临床抗菌药物的合理使用 上王镇卫生院 董小利.

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1 临床抗菌药物的合理使用 上王镇卫生院 董小利

2 抗微生物药(anti-microbialagents)：
抗菌药物的合理使用 目前用于临床的抗菌药物已有200余种。 感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一，也是滥用最严重的一类药物。 抗微生物药(anti-microbialagents)： 抗菌药（抗菌素，抗生素，antibiotics） 抗真菌药 抗病毒药

3 英国细菌学家亚历山大·弗莱明，他在1928年发明了青霉素,1945 年用于临床

4 中国是世界上乱用抗菌药物的国家之一 每年约有3万儿童因不恰当使用耳毒性药物造成耳聋，90%以上为氨基糖苷类药物所致。
仅提前使用第三代头孢这一项，就是我国每年浪费卫生资源7亿元。 抗生素滥用年损失800亿元。 225例药源性死亡中，有抗菌药物应用引起的97例，占43.1%。

5 抗菌药物摆在我们面前的现实问题 1 耐药性 2 毒副反应，变态反应 3 菌群失调，二重感染和院内感染 4 资源有限，研发费用非常昂贵

6 机体、抗菌药物 及病原微生物的相互作用关系

7 抗菌药物的大爆发 ß-内酰胺类： 青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等 大环内酯类： 红霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素
ß-内酰胺类： 青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等 大环内酯类： 红霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素 氨基糖苷类： 链霉素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星 四 环 素 类： 四环素，土霉素，多西环素 喹 诺 酮 类： “沙星”家族 磺 胺 类： 磺胺嘧啶，磺胺异恶唑，磺胺多辛 硝基呋喃类： 呋喃妥因，呋喃唑酮 多 肽 类： 杆菌肽，多粘菌素类

8 抗菌药物 万用灵药？ 医生们无不以为，千年来害了无数人性命得细菌感染将从此束手就擒
抗菌药物 万用灵药？ 医生们无不以为，千年来害了无数人性命得细菌感染将从此束手就擒 细菌感染将从此束手就擒??在 1946 年用 40 万单位就能控制的肺炎，到 1956 年或许用 400 万单位都仍然毫无反应。

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10 耐药(drug resistance )：细菌对药物不敏感或者说产生了抵抗力。分固有耐药和获得性耐药.
固有（绝对）耐药性：细菌天然遗传（如G- 杆菌对PN，链球菌对庆大 获得性耐药性：在应用过程中产生。 多重耐药性（MDR）：病原体对多种抗菌药物耐药。 交叉耐药性：病原体之间的耐药性互相传递。使多种病原体同时对某种或某类抗菌药物耐药。多见于结构相似的抗菌药物之间。如大肠杆菌对喹诺酮类药物的交叉耐药率≥60%

11 PN:1945年问世，1976年耐药，间隔30年 大观霉素（淋病）：1971问世，1985年耐药，间隔15年。 利奈唑胺（linezolid，超级抗菌药）2000年4月FDA批准，同年5-12月，报道5例耐药菌 目前：细菌耐药速度（2年）＞新药开发（10年），面对感染，将无药可用。 中国是世界上抗菌药物滥用最为严重国家，住院患者79%,新生儿100%，大于世界平均30%。

12 化疗指数（chemotherapeutic index） ：是衡量化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数，一般可用动物实验的 LD50/ ED50 或 LD5/ ED95的比值表示。
抗菌后效应（post antibiotic effect，PAE）：是指细菌接触抗菌药物后，当抗菌药物被清除时，细菌生长仍在一定时间内受到持续抑制的效应

13 抗菌后效应    一般作用于细菌细胞核糖体抑制蛋白质合成的抗菌药物，如氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类等）和抑制细菌核酸合成的抗菌药物（如喹诺酮类、硝基咪唑类等）具有明显的PAE 。PAE对临床合理使用抗菌药物指导意义： ① 延长给药间隔。如对氨基糖苷类将传统日剂量分2一3次给药改为每日剂量一次给药。大环内酯类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类药物的许多新品种PAE较长，可结合其药动学特点适当延长给药间隔时间。 ② 给药剂量适当减少，减少药物ADR。对一些老年人、少儿等特殊人群，为减少药物高浓度时可能导致的ADR ，对于一些PAE较长的药物可适当减少给药剂量。 ③ 对严重感染、混合感染及防止细菌产生耐药，采用联合使用抗菌药物方案。结合PAE可重新评价联合用药的合理性。

14 抗菌谱（antibacterial spectrum)：抗菌药物的抗菌范围（窄谱，广谱）。
据对细菌作用性质，将抗菌药物分：杀菌剂和抑菌剂 杀菌剂：不仅能抑制细菌生长繁殖，而且 能杀灭细菌的药物。分繁殖期杀菌剂（Ⅰ类：β-内酰胺类、喹诺酮类）和静止期杀菌剂（Ⅱ氨基糖苷类、多粘菌素类） 据药物浓度对抗菌效应的影响，将杀菌剂分浓度（剂量）依赖型和时间（非浓度）依赖型依赖性杀菌剂

15 时间依赖性杀菌剂：药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于MIC即可发挥杀菌作用。需每日剂量多次给药或者间隔给药，代表药物: β-内酰胺类
剂量（浓度）依赖性杀菌剂：杀菌效应的增强与药物浓度升高有关，浓度越高杀菌力越强。采取加大给药剂量减少给药次数，如一日剂量一次给药）代表药物:喹喏酮类、氨基糖甙类（PAE）

16 抑菌剂：抑制细菌生长繁殖的药物。 抑菌剂分速效抑菌剂（Ⅲ四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类）和慢效抑菌剂（ⅣSN类） 合用：① Ⅰ+Ⅱ 增效，但头孢与氨苷合用， 肾毒性增加 ②Ⅱ+Ⅲ 增效 ③Ⅲ+Ⅳ ，相加 ④Ⅰ+Ⅳ，无影响。如流脑，PN+SD ⑤Ⅰ+Ⅲ，拮抗。如PN+四环或大环

17 凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。
抗菌药物的联合治疗 凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。

18 抗菌药物的作用机制 1.抑制细菌细胞壁合成 2.影响胞浆膜通透性 3.抑制蛋白质合成 4.影响叶酸及核酸代谢

19 抗菌药物的分类及作用机理 头孢菌素类 头霉素类 青霉素类 氨基糖苷类 大环内酯类 麦迪霉素 氨苄青霉素 喹诺酮类 红霉素 邻氯青霉素
　麦迪霉素 　　红霉素 青霉素类 氨苄青霉素 邻氯青霉素 四环素类 磷霉素 氯霉素 细胞壁合成抑制 蛋白质合成抑制 DNA 合成抑制 喹诺酮类 多粘菌素 B RNA 合成抑制 胞质膜抑制 利福霉素类 核酸合成抑制

20 抗菌药物分类 一、抗生素： 1.β—内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环菌素类、β—内酰胺酶抑制剂 2.大环内酯类
3.氨基糖甙类 4.四环素类 5.利福霉素类 6.糖肽类 7.其他类 二、合成抗菌药物：喹诺酮类 磺胺类

21 一、－内酰胺类抗生素 分类： 青霉素类 头孢菌素类 其他β-内酰胺类 β-内酰胺酶抑制药 β-内酰胺类抗生素复方制剂

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23 （一）青霉素类 ‐内酰胺环是抗菌活性的重要部分。 1.天然青霉素 青霉菌培养液中提得：X、F、G、K 青霉素G（penicillin G）
〔性状〕 干燥粉末，水溶液中极不稳定。 剂量用U表示。

24 〔体内过程〕 不宜口服，im吸收快而完全。
c.s.f 中浓度低，炎症时可达有效浓度，几乎 全部以原型经尿排泄。延长作用时间可制成 混悬液制剂。 〔抗菌作用〕 窄谱 G+球菌、G+杆菌、G－球菌、螺旋体。 〔临床应用〕敏感菌感染的首选： 1.溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁桃 体炎、心内膜炎……；

25 2.肺炎链球菌引起的大叶肺炎、脓胸、支气 管肺炎……； 3.草绿色链球菌引起的心内膜炎； 4.脑膜炎； 5.淋病、梅毒、钩端螺旋体病、回归热； 6.白喉、破伤风、气性坏疽……，需同时应 用相应的抗毒素以中和外毒素。

26 〔不良反应〕 1.过敏反应： 皮肤过敏、血清病样反应较多见； 过敏性休克：最严重，表现有循环衰竭、 呼吸衰竭和中枢抑制。 预防措施： 2.局部刺激症状：红肿、疼痛、硬结； 3.大剂量iv可引起精神错乱、抽搐；高血钾 症或高钠血症。 4.赫氏反应

27 （二）半合成青霉素 2.耐酶青霉素－苯唑青霉素、萘夫西林、双 氯西林等，可注射和口服。 3.广谱青霉素－耐酸、可口服，不耐酶，对
1.耐酸青霉素－青霉素V 2.耐酶青霉素－苯唑青霉素、萘夫西林、双 氯西林等，可注射和口服。 3.广谱青霉素－耐酸、可口服，不耐酶，对 耐药金葡菌感染和铜绿假单胞菌无效。 氨苄西林 ampicillin，阿莫西林 amoxicillin 4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素 羧苄西林 carbenicillin 不耐酸，注射。 哌拉西林 piperacillin

28 （二）、头孢菌素类 头孢菌素类（cephalosporins）是由头
孢菌素C，水解得到母核7-ACA接上不同的侧链制成的一系列半合成抗生素。其活性基团也是‐内酰胺环，与青霉素类有相似 的理化特性、生物活性、作用机制和临床 应用。 根据其抗菌谱、抗菌强度、对‐内酰 胺酶的稳定性、对肾脏的毒性分为四代。

29 代表药 分类 抗菌谱 肾毒性 对β-内酰胺 酶稳定性 窄，与PG相似 G+ > 2、3 代 G- 差 不稳定（但对金葡菌所产的酶稳定）
头孢噻吩，头孢唑林 头孢氨苄，头孢拉定 头孢羟氨苄， 有 第一代 比一代广 G+ < = 1代 G- >1代，<2代 部分对厌氧菌有效 对绿脓杆菌无效 头孢孟多 头孢呋辛 头孢西丁 第二代 较稳定 较一 代轻 更广 G+ < 1、2代 G- > 1、2代 对绿脓杆菌、 厌氧菌有效 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他定 第三代 高度稳定 基本无 G+作用增强 G- >3 代 对绿脓杆菌、 厌氧菌有效 对多种β-内 酰胺酶稳定 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢利定 第四代 基本无

30 〔临床应用〕 第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿 路感染、皮肤和软组织感染； 第二代可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、 菌血症、尿路感染和其他组织器官感染； 第三代用于危及生命的败血症、脑膜炎、 肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染，有效控制 严重的铜绿假单胞菌感染； 第四代用于对第三代耐药的细菌感染。

31 〔不良反应〕 ٭ 常见者为过敏反应，偶见过敏性休克。过 敏者约有5%～10%对头孢菌素有交叉过敏反应； ٭ 静脉给药可发生静脉炎； ٭ 第一代的头孢噻吩、头孢噻啶和头孢氨苄 大剂量时可出现肾脏毒性，这与近曲小管细 胞损害有关； ٭ 第三、四代头孢菌素偶见二重感染； ٭ 头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血 酶原血症或血小板减少。

32 （三）、其他β-内酰胺类抗生素 碳青霉烯类 亚安培南（imipenem）特点：抗菌谱广， 抗菌作用强，耐酶且稳定，缺点是被肾脱氢
肽酶Ι（DHP-1）降解失活，口服无效。 泰能（tienam）是亚安培南与脱氢肽酶抑 制药西司他丁（cilastatin）等量配比的复方 注射剂。 美罗培南（meropenem）对肾脱氢肽酶稳 定，CNS的不良反应和肾毒性轻。

33 头霉素类（cepharmycins） 化学结构类似头孢菌素，在主核上加一甲 氧基。抗菌谱广，对G+、G- 菌作用较强，与 第二代头孢相似，对厌氧菌效高，对‐内酰 胺酶稳定，故对耐金葡菌及对耐头孢的耐药菌 有较强的活性。体内分布广泛，脑脊液中浓度 高。不良反应有皮疹、静脉炎、蛋白尿、嗜酸 性粒细胞增多等。 头孢西丁（cefoxitin）， 头孢美唑（cefmetazole）

34 氧头孢烯类（oxacephalosporins）
化学结构是主核上的S被O取代。在抗菌 谱与抗菌强度上与第三代头孢相似，对‐内 酰胺酶极稳定。脑脊液中含量高，痰中浓度 高，血药浓度维持时间较长。不良反应以皮 疹多见，偶见凝血酶元减少或血小板功能障 碍。 拉氧头孢（latamoxef） 氟氧头孢（flomoxef）

35 单环 ‐内酰胺类（monobactams）
抗G+菌作用强，对G-菌和厌氧菌弱，有 耐酶和低毒的特点。体内分布广泛：肾、肺、 胆囊、骨骼肌、脑脊液、皮肤处浓度较高， 前列腺、支气管分泌物中有一定含量，用于 大肠埃希菌、沙门菌属、克雷伯菌、铜绿假 单胞菌所致下呼吸道、尿路、软组织感染及 脑膜炎、败血症的治疗。 氨曲南（aztreonam） 卡芦莫南（carumonam）

36 （四）、‐内酰胺酶抑制药 及其复方制剂 该类药本身没有或仅有较弱的抗菌活性，
与‐内酰胺酶呈不可逆性结合，抑制其活性，从而保护‐内酰胺类抗生素的活性。 联合应用或组成复方制剂。 克拉维酸（clavulanic acid，棒酸），舒巴 坦（sulbactam），他唑巴坦（tazobactam） 奥格门丁（阿莫西林＋克拉维酸）

37 二、大环内酯类 按化学结构分 1.14元环：红霉素、罗红霉素、克拉 霉素、地红霉素 2.15元环：阿奇霉素
1.14元环：红霉素、罗红霉素、克拉 霉素、地红霉素 2.15元环：阿奇霉素 3.16元环：螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、罗他霉素、米欧卡霉素

38 大环内酯类 机理：抑制细菌蛋白质合成，为快速抑菌剂，高浓杀菌
特点：1.窄谱：主用于需氧G+球菌，对军团菌、螺旋体、衣原 体、支原体、立克次体有良效；对产生‐内酰胺酶的葡萄球菌和耐药金葡菌有一定的抗菌性。 2.不同品种间交叉耐药； 3.碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液 4.口服给药时不耐酸，常用肠溶片或酯化衍生物 5.分布：除脑脊液外各处均有，前列腺浓度相对较高 6.排泄：胆汁排泄进入肠循环 7.ADR:胃肠道反应和肝功能损害

39 大环内酯类 红霉素（EM）：1958年用于临床，40年来在口服抗生素中有一定位置。 新的大环内酯类（1985年后）：罗红（RTM）、阿奇（AZM）、克拉（CTM）、地红（DTM）、氟红（FTM）、米欧卡霉素等EM的衍生物，其优点： ①口服吸收完全，不受胃酸影响； ②血药及组织浓度增高； ③半衰期长； ④抗G+菌加强，对支原体、衣原体、非结核分 枝杆菌和弓形体等作用增强； ⑤副作用小。

40 红霉素（erythromycin） 〔临床应用〕
主要用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和青霉素过敏患者。效力不及青霉素，且易产生耐药性，但停药数月后，又可恢复其敏感性。 可用于白喉带菌者、衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎。 弯曲杆菌所致败血症或肠炎、支原体肺炎、和军团病的首选药。

41 〔体内过程〕 可被胃酸迅速破坏，主要 在小肠上部吸收，多采用肠溶片或糖衣片。 分布在胆汁中的浓度是血浆的10倍，能扩 散进入前列腺并聚集在巨噬细胞和肝脏，炎 症可促进组织渗透。 〔不良反应〕 胃肠道反应，静注可发生 静脉炎。少数有肝损害，停药后恢复。个别 有药疹、药热、耳鸣等。

42 〔常用制剂〕 乳糖酸红霉素 静脉滴注用，5%葡萄糖 溶液稀释，勿用盐溶液稀释。 依托红霉素 也称无味红霉素，耐酸，口 服吸收好，对肝脏损害强于红霉素。 琥乙红霉素 无味，耐酸，能通过胎盘屏 障和进入乳汁。对肝脏的损害轻。 硬脂酸红霉素 耐酸，口服后释放出红霉 素发挥作用。

43 克拉霉素 clarithromycin 特点：抗菌活性强于红霉素，对酸稳定， 口服吸收完全且迅速，不受进食影响。分布
在组织中的浓度明显高于血中浓度；不良反 应轻于红霉素。 首过效应明显，生物利用度低。

44 阿奇霉素 azithromycin 特点： ٠抗菌谱> 红霉素，增加了对G-菌的作用， 且强于红霉素； ٠对某些细菌有快速杀灭作用；
٠口服吸收迅速、分布广泛、细胞内游离 浓度高于同期血浆浓度约10～100倍； ٠半衰期是大环内酯类中最长者，每天用 药1次即可； ٠不良反应轻。

45 三、氨基糖苷类药物 来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、 妥布霉素、核糖霉素等。 来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。
来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、 妥布霉素、核糖霉素等。 来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。 半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）

46 作用特点 机理：抑制细菌蛋白质合成，属静止期杀菌药 特点：1.杀菌作用呈浓度依赖性,具有明显的PAE每日给药1～2次即可。
2. 对需氧G-杆菌的抗菌作用强。 3.同类药物间有交叉耐药性。 4.口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形肾排。 5.ADR:肾毒性、耳霉性、神经肌肉结头阻滞作用(肌无力)。

47 不良反应 1.耳毒性 前庭功能损害：有眩晕、恶心、呕吐、眼 球震颤、平衡障碍。 耳蜗神经损害：表现为听力减退或耳聋。
链霉素以前庭功能损害为主； 卡那霉素、阿米卡星主要为耳蜗神经损害； 庆大霉素、妥布霉素二方面均有损坏。 避免与高效利尿药或其他耳毒性药物合用。

48 2.肾毒性　 损害肾小管，尤近曲小管上皮细胞溶酶体 破裂，线粒体损害等。出现蛋白尿、管形尿、 血尿，严重时无尿、氮质血症和肾衰。 肾毒性顺序：卡那霉素＞庆大霉素＞妥布 霉素＞阿米卡星＞链霉素。 年老、剂量过高以及与其他具有肾毒性药 物合用时容易发生肾功能损害。

49 3.神经肌肉阻断作用 与用药剂量和途径有关，大剂量腹膜内或 静滴速度过快多见。重症肌无力者尤易发生， 可致呼吸停止。 其机制可能是药物与突触前膜上“钙结合部 位”结合，抑制ACh释放所致。 引起神经肌肉麻痹的顺序：链霉素＞卡那 霉素＞奈替米星＞阿米卡星＞庆大霉素＞妥 布霉素。

50 避免合用肌松药、全麻药，血钙过低或重 症肌无力者禁用或慎用 4.过敏反应 常见皮疹、药热、血管神经性水肿、口周
严重时用钙剂或新斯的明静注抢救。 避免合用肌松药、全麻药，血钙过低或重 症肌无力者禁用或慎用 4.过敏反应 常见皮疹、药热、血管神经性水肿、口周 发麻。也可引起过敏休克，尤其链霉素引起 的过敏休克发生率仅次于青霉素G。

51 四、四环素类及氯霉素类抗生素 （一）、四环素类
分类：四环素、土霉素、金霉素、去甲 金霉素.多西环素（脱氧土霉素，强力霉素）、甲烯土霉素（美他霉素）、 二甲胺四环素（米诺环素）. 特点：有共同基本结构，为两性物，碱 性溶液易降解，酸性溶液稳定，一般用其盐酸盐.

52 四环素（tetracycline） 土霉素（terramycin）
〔抗菌特点〕 抗菌谱广，对G+、G-细菌有效，对肺炎支原体、立克次体、螺旋体也有抑制作用，还能间接抑制阿米巴原虫。 对铜绿假单胞菌、病毒与真菌无效。 四环素类属快速抑菌剂，在高浓度时也有杀菌作用。

53 〔体内过程〕  食物减少吸收，酸性药物促进其吸收；  碱性药、H2受体阻断药或抗酸药降低四环 素的溶解度；  Fe2+、Ca2＋、Mg2+AI3+等金属离子与其形成 络合物，影响吸收；  能进入胎儿血循环和乳汁，胆汁中浓度高；  可沉淀在新形成的牙齿和骨骼中；

54 〔抗菌机制〕 阻止肽链延伸和细菌蛋白质合成； 抑制DNA复制。

55 〔不良反应〕 1.胃肠道反应 与食物同服可以减轻。 2.二重感染 常见的二重感染有：①真菌 感染，致病菌以白色念珠菌最多见。表现为 口腔鹅口疮、肠炎、可用抗真菌药治疗。 ②葡萄球菌、难辨梭菌引起的假膜性肠炎， 有死亡危险。此种情况必须停药并口服万古 霉素或甲硝唑。

56 3.对骨、牙生长的影响 四环素类能与新 形成的骨、牙中所沉积的钙相结合。妊娠五 个月以上的妇女服用这类抗生素，可使出生 的幼儿乳牙釉质发育不全并出现黄色沉积， 引起畸形或生长抑制。 4.其他 肝脏损害，加剧原有的肾功能不 全，影响氨基酸代谢而增加氮质血症，还可 引起药热和皮疹等过敏反应。

57 多西环素 抗菌谱同四环素，抗菌活性比四环素强2～ 10倍，具有强效、速效、长效的特点。对耐 土霉素或四环素的金葡菌仍有效。是四环素 类适应症中的首选，尤其适于肾外感染伴肾 衰者，也是胆道系统感染的首选。 不良反应常见消化道症状，尚有舌炎、口 腔炎、肛门炎。

58 米诺环素（minocycline） 是该类药物中抗菌活性最强者。口服吸收 十分完全，不受食物影响。脂溶性高，在脑 脊液的浓度高于其他四环素类。 抗菌谱似四环素，某些耐青霉素或四环素 的菌株对米诺环素仍敏感。 主要治疗酒糟鼻、痤疮、沙眼衣原体所致 的性传播疾病。 独有的不良反应是前庭反应。

59 （二）、氯霉素 （chloramphenicol，chloromycetin）
〔抗菌特点〕 对革兰阳性、阴性细菌均有抑制作用，且对后者的作用较强。 对脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌为杀菌药，对立克次体、衣原体、支原体也有效，但对革兰阳性球菌的作用不及青霉素和四环素。

60 〔作用机制〕 抑制细菌蛋白质合成。 氯霉素的结合位点与大环内酯类、克林霉素的作用位点十分接近，如同时应用能互相竞争作用靶点，产生拮抗作用。

61 〔耐药性〕 G+菌、G-菌通过突变、接合或转导机制， 获得氯霉素耐药基因，耐药菌产生氯霉素乙 酰转移酶，使药物失活。 〔体内过程〕 口服吸收良好，分布广泛，脑脊液中的浓 度可达血药浓度的45%～99%，经肾排泄，在 泌尿系统也能达到有效抗菌浓度。

62 〔不良反应〕 1. 骨髓抑制 一是可逆性血细胞减少，这一 反应与剂量和疗程有关。一旦发现，应及时 停药，可以恢复；二是再生障碍性贫血，虽 然少见，但死亡率高。此反应属于变态反应 与剂量疗程无直接关系。可能与氯霉素抑制 骨髓造血细胞内线粒体中的与细菌相同的70S 核蛋白体有关。为了防止造血系统的毒性反 应，应避免滥用，应用时应勤查血象。

63 〔临床应用〕 1.耐药菌诱发非严重感染 2.伤寒 3.立克次体感染（斑疹伤寒、Q热和恙虫病） 4.与其他抗菌药伍用治疗腹腔、盆腔的厌氧菌感染， 5.局部用药

64 2.灰婴综合征 新生儿与早产儿剂量过大可发生循环衰竭。因此，早产儿及出生两周以下新生儿应避免使用。
3.也可产生胃肠道反应和二重感染。 4.少数患者可出现皮疹、药热及血管神经性水肿等过敏反应，视神经炎、视力障碍，溶血性贫血。

65 五、林可霉素类抗生素 林可霉素 lincomycin 克林霉素 clindamycin 抗菌谱与红霉素相似，克林霉素的抗菌
活性比林可霉素强4～8倍。特点：对各类厌 氧菌有强大的抗菌作用，对G+需氧菌作用强，对部分需氧G-球菌、人型支原体、沙眼衣原体有抑制作用。作用机制同大环内酯类。

66 〔耐药性〕二药间有交叉耐药性，与大环内 酯类也存在交叉耐药性，且机制相同。 〔体内过程〕 克林霉素较林可霉素口服吸收完全，生物 利用度高，不受食物影响。 分布的全身组织和体液，骨组织浓度更高，能通过胎盘和乳汁，炎症时脑脊液中可达有效治疗浓度。 克林霉素在肠道中的作用可持续5天

67 〔临床应用〕 ◆厌氧菌等引起的口腔、腹腔、妇科的感染； ◆需氧G+球菌引起的呼吸道、骨及软组织、 ◆胆道感染、败血症、心内膜炎等。 ◆金葡菌引起的骨髓炎为首选药。 〔不良反应〕 胃肠道反应，二重感染，轻度皮疹、药热 瘙痒，一过性中性粒细胞和血小板减少。偶 见黄疸和肝损伤。

68 六、多肽类抗生素 （一）万古霉素类 万古霉素 （vancomycin） 去甲万古霉素（ norvancomycin）
替考拉宁（ teicoplanin） 〔药理作用及机制〕 杀灭G+菌作用强大， 尤其对耐药的金葡菌和耐甲氧西林表皮葡萄 球菌的感染有效。 作用机制是与细胞壁前体肽聚糖结合，阻 碍细胞壁合成。繁殖期呈快速杀菌作用。

69 〔体内过程〕口服不易吸收，肌注引起坏死，静脉给药。分布广泛，能通过胎盘屏障，不易通过血脑屏障和进入房水，但炎症时可达有效浓度，主要经肾排除，替考拉宁t1/2长。
〔临床应用〕 主要用于严重G+菌感染，尤 其是耐药金葡菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌 的感染；也可用于β-内酰胺类过敏者，口服 治疗伪膜性肠炎和消化道感染。

70 不良反应与预防 不良反应:①耳毒性（耳鸣至耳聋）；②肾毒性（损伤肾小管）；③变态反应如药物热、皮疹、瘙痒、红人综合症；④其他：血栓性静脉炎，口腔异味，粒细胞减少等。 预防：①临床密切观察；②监测血药浓度以控制其峰浓度；③静脉滴注给药，1克药物溶于500ml液体内，滴注1小时以上；④药物疗程不超过10～14天。

71 替考拉宁（Teicoplanin） 替考拉宁结构类似万古霉素，但半衰期长（47小时），可以每天给药1次。与万古霉素区别在于万古霉素对葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉宁对某些肠球菌（VanB基因型）有更大活性。替考拉宁的不良反应比万古霉素小，可肌肉给药，尚未有红人综合征报导，但与万古霉素有交叉过敏反应。

72 七、其他类-磷霉素（Fosfomycin）
属快效杀菌剂，抑制细菌细胞壁的早期合成。对金葡菌、大肠杆菌、沙雷氏菌、铜绿假单胞菌所致的各种感染均有一定疗效，药品与其他抗菌药物之间无交叉过敏性和耐药性，毒性极低。 磷霉素分子量小，易吸收，可通过主动转运，在菌体内形成高浓度，血清蛋白结合率低，并能与多重耐药性细菌作用，使其外膜出现破迹，有利其他药物进入，故磷霉素与多种抗菌药物有好的协同作用。 近年报道多种同时并用疗法和时间差攻击疗法，用磷霉素加诺氟沙星（或氟氧头孢、头孢他定等）治疗MRSA或铜绿假单胞菌感染，后者如静脉注射磷霉素2g，60分钟后再点滴头孢哌酮/舒巴坦（或阿米卡星等）。

73 人工合成抗菌药 一、喹诺酮类 quinolones
人工合成的含4-喹诺酮基本结构，对细菌DNA螺旋酶（DNA gyrase）具有选择性抑制作用的抗菌药物。

74 萘啶酸（nalidixic acid）是1962年用于临床的第一个喹诺酮类药，抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，现已不用。
吡哌酸（pipemidic acid）抗菌活性强于萘啶酸，口服少量吸收，不良反应较萘啶酸少，可用于敏感菌的尿路感染与肠道感染。 1979年合成诺氟沙星（norfloxacin），随又合成一系列含氟的新喹诺酮类药，通称为氟喹诺酮类（fluoroquinolones）。

75 常用药物 诺氟沙星（norfloxacin）又名氟哌酸 环丙沙星（ciprofloxacin）又名环丙氟哌酸
左氧氟沙星（levofloxacin） 洛美沙星（lomefloxacin） 氟罗沙星（fleroxacin）又名多氟沙星 斯氟沙星（sparfloxacin）又名司帕沙星 莫西沙星（moxifloxacin）

76 喹诺酮类 第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。 第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 左旋氧氟沙星。用于肠道感染。
第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格 帕沙星.对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。 第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星Du68090 。对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大

77 〔抗菌作用机制〕 通过抑制DNA螺旋酶（DNA gyrase）作用，阻碍DNA合成而导致细菌死亡。 氟喹诺酮类药对人体细胞拓朴异构酶Ⅱ（topoisomerase Ⅱ）影响较小 。 抑制拓扑异构酶Ⅳ，干扰DNA复制。

78 氟喹诺酮类药理学共同特性 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌在内有强大的杀菌作用，对金葡菌及产酶金葡菌也有良好抗菌作用；某些品种对结核杆菌，支原体，衣原体及厌氧菌也有作用； 细菌对本类药与其他抗菌药物间无交叉耐药性；

79 口服吸收良好，部分品种可静脉给药；体内分布广，组织体液浓度高，可达有效抑菌或杀菌水平；血浆半衰期相对较长，血浆蛋白结合率低（14%～30%），多数经尿排泄，尿中浓度高；
适用于敏感病原菌所致的尿路感染、呼吸道感染、前列腺炎，淋病及G-杆菌所致各种感染，骨、关节、皮肤软组织感染。

80 〔临床应用〕 1.泌尿生殖道感染 环丙沙星、加替沙星、 氧氟沙星为首选；环丙沙星是铜绿假单胞菌 性尿道炎首选。 2.呼吸道感染 左氧氟沙星与万古霉素合用 首选治疗青霉素高度耐药的肺炎链球菌感染。 3.肠道感染与伤寒 4.鼻咽部带脑膜炎奈瑟菌的根除治疗。

81 2.CNS毒性 不宜用于有中枢神经系统病史者，尤其是有癫痫病史的患者，P63。 3.皮肤反应及光敏性皮炎
〔不良反应及应用注意〕 1.胃肠道反应 2.CNS毒性 不宜用于有中枢神经系统病史者，尤其是有癫痫病史的患者，P63。 3.皮肤反应及光敏性皮炎 4.对幼年动物可引起软骨组织损害，故不宜用于妊娠期妇女和骨骼系统未发育完全的小儿。

82 5.可抑制茶碱类、咖啡因和口服抗凝血药在肝中代谢，使上述药物浓度升高引起不良反应。以依诺沙星的作用最强，其次是环丙沙星、培氟沙星，氧氟沙星无明显影响。
6.与抗酸药同时应用，可形成络合物而减少吸收，应避免合用。 7.肾功能低下者应用主要经肾排的药物如氧氟沙星和依诺沙星时应减量。

83 二、磺胺类药 sulfonamides 〔分类〕 1.全身感染用药 肠道易吸收， 短效类：不良反应较多，不用 中效类：磺胺嘧啶（SD）
1.全身感染用药 肠道易吸收， 短效类：不良反应较多，不用 中效类：磺胺嘧啶（SD） 长效类：不单独应用 主要与乙胺嘧啶合用治疗对氯喹耐药的恶性疟疾

84 1932年发现含有磺酰胺基的染料百浪多息体外对细菌无效，1935年德国Domagk发现了SN

85 2.肠道用药 肠道不吸收 现已很少应用 3.外用药 SML、SD-Ag 〔抗菌谱〕 较广，对多种G+和G-菌均有抑制作用。 最敏感的有A群链球菌、肺炎链球菌、脑膜 炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、鼠疫杆菌和诺卡菌 属；对沙眼衣原体、疟原虫及放线菌等也有 抑制作用。 对病毒、立克次体、支原体、螺旋体无效。

86 是三十年代发现的能有效防治全身性细菌性感染的第一类化疗药物。在临床上现已大部被抗生素及喹诺酮类药取代，但由于磺胺药有对某些感染性疾病（如流脑、鼠疫）、具有疗效良好，使用方便、性质稳定、价格低廉等优点，故在抗感染的药物中仍占一定地位。 磺胺类药与磺胺增效剂甲氧苄啶合用，使疗效明显增强，抗菌范围增大。

87 〔作用机制〕 抑菌药，磺胺药的结构和PABA相似，因而可与PABA竞争二氢叶酸合成酶，阻碍二氢叶酸的合成，从而影响核酸的生成，抑制细菌生长繁殖。

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89 〔体内过程〕 SD的血浆蛋白结合率较低，易通过血脑 屏障； 主要经肝代谢为无活性的乙酰化物，溶 解度低，易引起血尿，结晶尿及肾脏损害； SD较易引起泌尿道损害，长期大量使用SMZ也 可发生。故应用此类磺胺时应同服碳酸氢钠 以碱化尿液，增加其溶解度。服药期间多饮 水，以降低尿中药物浓度。

90 〔不良反应及禁忌证〕 1.泌尿系统损害 2.过敏反应 药热和皮疹，偶见多形性红 斑和剥脱性皮炎，可致死亡； 3.血液系统反应 长期用药可致骨髓抑制、 白细胞减少症、血小板减少症，再障； 4.神经系统反应 头晕、乏力、失眠等； 5.消化道症状，肝损害。 新生儿、早产儿、孕妇、授乳妇禁用

91 〔常用磺胺类药物〕 1.全身感染用药 磺胺嘧啶（sulfadiazine，SD） 口服易吸收，血浆蛋白结合率45%，易透 过血脑屏障，脑脊液浓度可达血浆浓度的 80%。是治疗流行性脑脊髓膜炎的首选药物， 首选治疗诺卡菌属所致的肺部感染、脑膜炎、 脑脓肿。 但在尿中易析出结晶，需注意对肾的损害。

92 磺胺甲噁唑（SMZ） 又名新诺明，半衰期 与甲氧苄啶(TMP)相近，约10～12h，两药合用 血浓度的时程一致，且发挥协同作用。脑脊液 中浓度低于SD，仍可用于预防流脑，也可用于 大肠埃希菌等所致的泌尿道感染。 2.肠道感染用药 柳氮磺吡啶（ SASP）口服吸收少，本身无 抗菌活性，可分解出磺胺吡啶和5-氨基水杨酸 而有抗菌、抗炎和免疫抑制作用。适于治疗溃 疡性结肠炎，长期服用易发生恶心，呕吐皮疹 及药热等反应。

93 3.外用磺胺药  磺胺米隆（SML，甲磺灭脓） 抗菌作用不受脓液和坏死组织的影响。 对绿脓杆菌、金葡菌及破伤风杆菌有效。 能迅速渗入创面及焦痂中，并能促进创面 上皮生长愈合及提高植皮成活率。适用于 烧伤和大面积创伤后感染。

94 磺胺嘧啶银（SD-Ag） 能发挥SD及硝酸银两者的抗菌作用，抗菌 谱广，对绿脓杆菌抑制作用强大，且无明显 刺激性，尚有收敛作用，能促进创面的愈合， 适用于二度或三度烧伤。 磺胺醋酰（SA） 其钠盐水溶液接近中性， 局部应用几乎无刺激性，穿透力强。用于治 疗沙眼，结膜炎和角膜炎等。

95 抗菌谱和磺胺药相似，但抗菌作用较强，对多种革兰阳性和阴性细菌有效。单用易引起细菌耐药性。
〔其他合成抗菌药〕 甲氧苄啶（trimethoprim,TMP） 抗菌谱和磺胺药相似，但抗菌作用较强，对多种革兰阳性和阴性细菌有效。单用易引起细菌耐药性。 抗菌作用机制是抑制细菌二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原成氢叶酸，阻止细菌核酸的合成。与磺胺药合用，可使细菌的叶酸代谢遭到双重阻断，增强磺胺药的抗菌作用达数倍至数十倍，甚至出现杀菌作用，又名磺胺增效剂。

96 口服吸收迅速而完全，血浆t1/2约为10小时，和SMZ相近。
TMP常与SMZ或SD合用，治疗呼吸道感染、尿路感染、肠道感染和脑膜炎、败血症等。对伤寒、副伤寒疗效不低于氨苄西林，也可与长效磺胺药合用于耐药恶性疟的防治。 TMP毒性较小，大剂量、长期用药可致轻度可逆性血象变化如白细胞减少、巨幼红细胞性贫血，必要时可注射四氢叶酸治疗。

97 呋喃妥因（nitrofurantoin）又名呋喃坦啶（furadantin），对多数G＋和G-菌具有抗菌作用。口服吸收迅速而完全。在体内很快被组织破坏，其余以原形迅速自肾排出。血药浓度很低，不适用于全身感染的治疗。但尿中浓度高。主要用于尿路感染。酸化尿液可增强其抗菌活性。消化道反应较常见。剂量过大或肾功能不全者可引起严重的周围神经炎。偶见过敏反应。

98 呋喃唑酮（furazolidone）又名痢特灵，口服不吸收，肠内浓度高，主要用于肠炎和菌痢。也可用于尿路感染、伤寒、副伤寒和霍乱。也可用于溃疡病。
甲硝唑（metronidazole）又称灭滴灵。抗厌氧菌、破伤风梭菌、抗滴虫、抗阿米巴原虫。口服吸收好，可进入感染灶和脑脊液。用于厌氧菌引起的口腔、腹腔、女性生殖器、下呼吸道、骨和关节等部位的感染。对幽门螺杆菌感染的溃疡及四环素耐药艰难梭菌所致的假膜性肠炎有特效。

99 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

100 肾功能减退患者抗菌药物的应用 基本原则 尽量避免使用肾毒性抗菌药物
根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法

101 肾功能减退用药调整 避免使用 氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉） 不宜选用 四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因 、萘啶酸

102 肝功能减退患者抗菌药物的应用 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性，可正常应用——红霉素、林可霉素、克林霉素
药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应——氯霉素、利福平、红霉素酯化物 药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂量——β内酰胺类 慎用——林可霉素、培氟沙星、异烟肼（活动性肝炎时避免） 避免——红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬

103 老年患者抗菌药物的应用 尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药 正常治疗量的2/3～1/2
宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物 应尽可能避免使用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案个体化

104 新生儿和小儿患者抗菌药物的应用 生理特点：新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除率较差 避免应用毒性大的抗菌药物
避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 氯霉素、磺胺药、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、呋喃类 主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防蓄积中毒 应用时应按日龄调整给药方案

105 妊娠期患者抗菌药物的应用 需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素、喹诺酮类，妊娠期避免应用
对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类，万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况

106 哺乳期患者抗菌药物的应用 药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应
哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳

107 抗菌药物的ADR总结 1.NS毒性：氨基糖苷类、喹诺酮类多见。大环内酯类、四环素、SN类、氯霉素偶尔也有
3.二重感染：以广谱抗菌素为主。如三代头孢、亚胺培南、APN等。林克、四环类可致假膜性肠炎。 4.肝肾毒性：氨基糖苷类、多肽多烯类，肾毒性。SN、四环、大环内酯，为肝毒性。 5造血S：SN和氯霉素引起再障。氨基糖苷类、四环素类 6.胃肠道反应：大环类以红霉素多见。四环素、氟喹诺酮类也有。

108 抗 真 菌 药 指具有抑制或杀死真菌生长或繁殖的 药物。真菌感染有浅部真菌感染和深 部真菌感染。 分类：抗生素类、唑类、丙烯胺类
抗真菌药（antifungal agents） 是 指具有抑制或杀死真菌生长或繁殖的 药物。真菌感染有浅部真菌感染和深 部真菌感染。 分类：抗生素类、唑类、丙烯胺类

109 一、抗生素类抗真菌药 二性霉素B（amphotericin B，庐山霉素） 〔作用及机制〕 广谱的抗真菌药。
〔作用及机制〕 广谱的抗真菌药。 选择性地与真菌细胞中的麦角固醇结合 改变膜通透性真菌细胞内物质外渗。 细菌细胞膜不含固醇，故无作用； 哺乳动物红细胞、肾小管上皮细胞的浆膜 含有固醇溶血、肾脏损害等。 对真菌的亲和力>哺乳动物。

110 〔临床应用〕 静滴用于治疗深部真菌感染， 口服用于肠道真菌感染， 局部治疗浅表真菌感染（手、足癣等）。 〔不良反应〕 较多，寒战、发热、头痛、呕吐、贫血、 低血压、低血钾、低血镁、血栓性静脉炎、 肝肾功能损害等。

111 制霉素 nystatin ¤ 抗真菌作用及机制同两性霉素B。 ¤ 主要局部外用治疗皮肤、粘膜浅表真菌感染。
¤ 口服仅适于肠道白色念珠菌感染，有胃肠道反应。 ¤ 注射毒性大，不宜注射。

112 灰黄霉素 grifulvin 菌，对深部真菌无效。 ¤治疗各种皮肤癣菌，头癣疗效>甲癣。 ¤治疗需时间长，毒性大，现已少用。
¤杀灭生长旺盛的和抑制静止状态的皮肤癣 菌，对深部真菌无效。 ¤沉积在皮肤、毛发和指、趾甲的角蛋白前体细胞中，干扰真菌微管蛋白，抑制其有丝分裂；与鸟嘌呤竞争进入DNA分子中，干扰细胞DNA合成。 ¤治疗各种皮肤癣菌，头癣疗效>甲癣。 ¤治疗需时间长，毒性大，现已少用。

113 二、唑类抗真菌药 分为咪唑类和三唑类。 干扰真菌细胞中麦角固醇的生物合成细 胞膜缺损通透性 真菌死亡。
唑类通过抑制细胞色素P450的功能而使麦角 固醇合成障碍，其中三唑类对人的细胞色素 P450亲和力低，毒性小。

114 酮康唑 ketoconazole 广谱，口服受食物、
抗酸药的影响而降低生物利用度。不良反应 常见胃肠道刺激症状，皮疹、头晕、畏光等。 偶见肝毒性和内分泌异常。 咪康唑和益康唑 广谱，局部应用治疗阴 道、皮肤、指甲的真菌感染。 克霉唑 局部治疗浅表真菌感染。 联苯苄唑 双重阻断麦角固醇的合成，广 谱高效，治疗皮肤癣菌感染

115 伊曲康唑 itraconazole 抗真菌活性强于
酮康唑5～100倍，是治疗罕见真菌（组织胞 浆菌、芽生菌）感染的首选药。 氟康唑 fluconazole 抗真菌活性强于酮康 唑5～20倍，是治疗艾滋病隐球菌性脑膜炎的 首选药。口服和静脉均可，口服生物利用度 高，血浆蛋白结合率低，脑脊液浓度高，不 良反应少，孕妇禁用。 伏立康唑 广谱，对多种耐药的真菌感染 仍有效。

116 三、丙烯类抗真菌药 四、嘧啶类抗真菌药 是鲨烯环氧酶的非竞争性、可逆性抑制剂。 特比萘芬 terbinafine 外用或口服治疗甲
癣等浅表真菌感染。 四、嘧啶类抗真菌药 氟胞嘧啶 flucytosine 影响真菌的DNA和蛋白质合成。用于隐球菌、念珠菌和着色霉菌感染，疗效弱于两性霉素B。

117 案例 李某，男，51岁。因心力衰竭、肾功能不全、尿少入院，合并泌尿系统感染。医生开处方如下，分析是否合理用药，为什么？
RP：①硫酸庆大霉素注射液    8万U×6         用法：8万U/次，2次/d 肌内射        ②5%葡萄糖氯化钠注射液  500 ml× 3      呋塞米注射液          20mg× 3           用法：1次/ d，静滴

118 分析：此处方不合理。原因：①呋塞米具有耳毒性，庆大霉素也有耳毒性，两药禁止配伍，否则会引起严重的听力障碍；②庆大霉素可损害肾脏功能，老年人慎用，肾功能不良者禁用。

119 案例 女性患者，70岁，上呼吸道感染，伴有高烧、鼻塞、流涕、干咳2天
处方】 头孢曲松钠 g %NS 100ml iv qd*10d

120 分析 【用药分析】 ⑴ 上呼吸道感染多由病毒引起。 ⑵ 抗生素在本例中无论是用作预防或治疗，均不适宜

121 案例 女性患者，65岁，支气管炎 处方： 5% GS 250ml+阿奇霉素0.5 iv qd 0.9% NS 250ml+克林霉素0.6，iv q12h

122 分析 用药分析： 阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药作用靶部位相同，联用产生药理拮抗作用。不宜同用，用其一即可。

123 谢谢大家！