安徽省立医院普外 科 肝切除术后加速康复专家共识 草案汇报 Consensus for enhanced recovery after liver resection 2015-10-25 杭州 汇报人 荚卫东.

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1 安徽省立医院普外 科 肝切除术后加速康复专家共识 草案汇报 Consensus for enhanced recovery after liver resection 2015-10-25 杭州 汇报人 荚卫东

2 汇报提纲 一、背景介绍 二、 ERAS 项目内容 三、结语与展望

3 汇报提纲 一、背景介绍 二、 ERAS 项目内容 三、结语与展望

4 普通外科 ERAS 指南制定

5 2014 年 -- 胃切除术 ERAS 指南 Mortensen K et al. Br J Surg, 2014

6 第一届全国 ERAS 学术年会 2015 年 7 月 10-12 日 中国 - 南京中山陵国际会议中心

7 结直肠手术应用加速康复外科 中国专家共识（ 2015 版）

8 2008--ERAS 在肝切除中临床研究 van Dam RM, et al. Br J Surg. 2008;95(8):969-975

9 2009-2010 年 ERAS 在肝切除中临床研 究 专题论坛 护理文章

10  肝切除术 ERAS 的研究尚处于初期临床探索和经验 积累阶段  国际上没有肝切除术 ERAS 指南，缺乏可供临床应 用的临床策略  基于国内外已有的 ERAS 在肝切除领域的临床研究 共识制定的基本原则 科学性 先进性 可行性

11 汇报提纲 一、背景介绍 二、 ERAS 项目内容 三、结语与展望

12 ERAS 项目的主要内容 术前项目术中项目出院标准术后项目 1. 术前评估 2. 术前宣教 3. 术前肠道准备 4. 术前禁食禁饮 5. 术前抗焦虑用药 6. 预防性应用抗菌药物 1. 麻醉选择 2. 手术类型与方式 3. 鼻胃管放置 4. 预防术中低体温 5. 腹腔引流管放置 1. 多模式预防性镇痛 2. 围手术期抗血栓治疗 3. 术后恶心呕吐预防 4. 围手术期液体治疗 5. 围手术期过多炎症反应调控 6. 早期拔除导尿管 7. 早期拔出腹腔引流管 8. 术后早期进食 9. 术后早期活动

13 ERAS 项目的主要内容 术前项目术中项目出院标准术后项目 1. 术前评估 2. 术前宣教 3. 术前肠道准备 4. 术前禁食禁饮 5. 术前抗焦虑用药 6. 预防性应用抗菌药物 1. 麻醉选择 2. 手术类型与方式 3. 鼻胃管放置 4. 预防术中低体温 5. 腹腔引流管放置 1. 多模式预防性镇痛 2. 围手术期抗血栓治疗 3. 术后恶心呕吐预防 4. 围手术期液体治疗 5. 围手术期过多炎症反应调控 6. 早期拔除导尿管 7. 早期拔出腹腔引流管 8. 术后早期进食 9. 术后早期活动

14 1. 术前评估 内容主要包括： （ 1 ）手术耐受力的初步评估 （ 2 ）肝脏储备功能评估 （ 3 ）肝切除手术可行性评估  肝脏外科疾患尤其是肝细胞癌多合并肝实质损害，肝脏储备功能有不 同程度的降低，术后肝脏功能不全成为患者延迟出院最重要的原因  术前精确评估肝脏储备功能，对于选择合理的治疗方法，把握安全的 肝切除范围，降低术后肝衰的发生率具有重要意义

15 １肝脏血清生化学试验 ２综合评分系统 ３肝脏功能定量试验 ４肝实质及脉管病变影像学评估 ５肝脏体积测量与手术规划 吲哚青绿 (ICG) 排泄实验 SPECT 功能显像 (99mTc- GSA) 三维 CAT 和 / 或 MRA 评估 肝切除手术规划 肝左静脉 肝中静脉 肝右静脉 肝左动脉肝中动脉 肝右动脉 肝脏储备功能综合评估与手术规划 董家鸿, 郑树森, 陈孝平, 等. 肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识 (2011 版 ). 中华消化外科杂志,2011,10(1):20-25.

16 2. 术前宣教 Hughes MJ, Enhanced recovery following liver surgery: a systematic review and meta-analysis [J]. HPB, 2014

17 3. 术前肠道准备 Hughes MJ, Enhanced recovery following liver surgery: a systematic review and meta-analysis [J]. HPB, 2014 不推荐常规行术前肠道准备

18 4. 术前禁食禁饮  ESPEN guidelines2009: 肝硬化患者禁食 12h 以上（包括夜 间禁食），糖原储 备即耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿 状态，肝硬化患者深夜进食少 量碳水化合物有助于改善蛋白质代谢  麻醉诱导前 2h 进食高碳水化合物，可减轻患者焦虑和饥饿感， 减少 术后胰岛素抵抗以及氮和蛋白质损失 普通的混合食物，每餐后从胃内完全排空需 4-6 小时 第六版生理学第 181 页 对于无胃肠动力障碍患者，推荐饮清液至术前 2-3h （含碳 水化合物，不超过 400ml ），术前 6h 起禁食固体食物 中国医师协会麻醉学医师分会. 促进术后康复的麻醉管理 专家共识. 中华麻醉学杂志， 2015 ， 35(2): 141-148

19 5. 术前抗焦虑用药 Hughes MJ, Enhanced recovery following liver surgery: a systematic review and meta-analysis [J]. HPB, 2014 肝切除术前不推荐抗焦虑用药

20 6. 预防性应用抗菌药物 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 抗菌药物临床应用指导原则（ 2015 年版） [EB/OL]. [2015-8- 27].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/ 201508/c18e1014de6c45ed9f6f9d592b43db42.shtml. 国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室 解放军总后勤部卫 生部药品器材局 2015 年 7 月 24 日

21 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 抗菌药物临床应用指导原则（ 2015 年版） [EB/OL]. [2015-8- 27].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/ 201508/c18e1014de6c45ed9f6f9d592b43db42.shtml. 预防性应用抗菌药物 肝切除手术

22 ERAS 项目的主要内容 术前项目术中项目出院标准术后项目 1. 术前评估 2. 术前宣教 3. 术前肠道准备 4. 术前禁食禁饮 5. 术前抗焦虑用药 6. 预防性应用抗菌药物 1. 麻醉选择 2. 手术类型与方式 3. 鼻胃管放置 4. 预防术中低体温 5. 腹腔引流管放置 1. 多模式预防性镇痛 2. 围手术期抗血栓治疗 3. 术后恶心呕吐预防 4. 围手术期液体治疗 5. 围手术期过多炎症反应调控 6. 早期拔除导尿管 7. 早期拔出腹腔引流管 8. 术后早期进食 9. 术后早期活动

23 1. 麻醉的选择 需根据手术类型、患者情况以及肝功能状况等作全面权 衡，可采用全身麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉复合硬膜 外麻醉 腹腔镜肝切除常采用气管内插管全身麻醉，也可采用 全 身麻醉复合硬膜外麻醉 如没有凝血功能障碍，中胸段硬膜外麻醉有利于保护 肺 功能、减轻心血管负荷、减少术后肠麻痹、降低术后应 激反应，是开腹肝切除较为理想的麻醉选择

24 2. 手术类型与方式 肝切除术类型主要分为：开腹肝切除术和 腹腔镜肝切除术 手术方式主要包括：非解剖性肝切除和解 剖性肝切除 手术入路和切口选择以能够良好暴露手术 视野为准

25 3. 鼻胃管放置 Hughes MJ, Enhanced recovery following liver surgery: a systematic review and meta-analysis [J]. HPB, 2014 术中放置鼻胃管者，应在手术结束后拔 出，术后不推荐常规使用鼻胃管减压

26 4. 预防术中低体温 术中采用综合保温措施预防低体温 Hughes MJ, Enhanced recovery following liver surgery: a systematic review and meta-analysis [J]. HPB, 2014

27 5. 腹腔引流管放置 Hughes MJ, Enhanced recovery following liver surgery: a systematic review and meta-analysis [J]. HPB, 2014 肝切除手术 ERAS 荟萃研究显示，术中不放置腹腔引流管 可促进患者术后康复。一些肝切除手术 ERAS 研究建议术 中可视具体情况酌情放置腹腔引流管。 本共识不提倡肝切除术中常规放置腹腔引流管 肝内胆管结石行部分肝切除， 术中是否需要放置腹腔引流？

28 ERAS 项目的主要内容 术前项目术中项目出院标准术后项目 1. 术前评估 2. 术前宣教 3. 术前肠道准备 4. 术前禁食禁饮 5. 术前抗焦虑用药 6. 预防性应用抗菌药物 1. 麻醉选择 2. 手术类型与方式 3. 鼻胃管放置 4. 预防术中低体温 5. 腹腔引流管放置 1. 多模式预防性镇痛 2. 围手术期抗血栓治疗 3. 术后恶心呕吐预防 4. 围手术期液体治疗 5. 围手术期过多炎症反应调控 6. 早期拔除导尿管 7. 早期拔出腹腔引流管 8. 术后早期进食 9. 术后早期活动

29 1. 多模式预防性镇痛 预防性镇痛  战略 -- 目的：预防中枢和外周痛觉敏化 多模式镇痛  战术 -- 目的：是减少阿片类药物的用量和副作用 充分止痛 促进肠功能恢复 早期活动

30 非选择性 NSAIDs 选择性 COX-2 抑制剂 影响血小板功能，增加出血风险不影响血小板聚集和出血时间 消化道副作用消化道安全性显著优于非选择性 NSAIDs 作用时间较短作用时间更持久 抑制中枢痛觉过敏能力较差抗敏化：抑制中枢及外周痛觉过敏 传统的非选择性 NSAIDs 一般不推荐用于肝切除术后镇痛 Mimoz O, et al. Anaesthesia, 2001, 56:520-525. Chandok N, Watt KD. Mayo Clin Proc, 2010, 85:451-458. NSAIDs 选择

31  硬膜外镇痛被推荐用于结直肠手术 ERAS 的基本策略， 但 鉴于肝切除术后可能出现凝血功能障碍等原因，术后硬 膜外镇痛现阶段在国际上尚存有争议  区域阻滞镇痛效果好，且有利于术后早期活动和康复， 被认为适合于肝切除术后镇痛  肝切除围手术期推荐采用预防性多模式镇痛 多模式预防性镇痛

32 2. 围手术期抗血栓治疗 肝切除术后采用药物预防性抗血栓治疗的主要障碍是对 术后出血的顾虑，回顾性研究显示采用药物预防性抗血 栓治疗并未增加术后出血 目前肝切除手术 ERAS 项目是否采用预防性抗血栓治疗 尚有争议 结合现阶段国内临床实践，本共识不推荐肝切除围手术 期常规采用药物预防性抗血栓治疗

33 3. 术后恶心呕吐（ PONV ）预防  PONV 影响术后早期进食，是患者延迟出院的原因  PONV 的危险因素包括：女性， PONV 或晕动症病 史，非吸烟者，术后阿片类药物使用，吸入麻醉 药使用，成年人＜ 50 岁，腹腔镜手术方式等。  有 PONV 风险的肝切除患者，建议术后预防性应用 止吐药物，推荐不同作用机制的药物复合使用

34 4. 围手术期液体治疗  水和电解质失衡是肝切除术后早期特征，手术创伤加重 肝功能不全，进一步影响水和电解质失衡，围手术期液 体治疗直接关系到肝切除患者术中安全以及术后康复  补液过多会增加循环容量和心脏负荷，导致肠道水肿 、 增加肺间质体液量，是术后发生胸水和腹水的危险因素  如果患者没有血容量不足的证据，术中麻醉和术后硬膜 外镇痛引起的低血压应该使用升压药治疗  为维持有效循环血容量、保证微循环灌注和组织氧供， 避免过多的液体输入，建议根据容量监测指标，进行围 手术期目标导向液体治疗 中华医学会外科学分会. 外科病人围手术期液体治疗专家共识 (2015). 中国实用外科杂志, 2015, 35(9): 960-966.

35 5. 围手术期过多炎症反应调控  肝切除术的多种损伤因素可引起促炎因子过度释放，导致局 部和全身炎症反应，是引起各种并发症的重要原因，严重时 可能危及患者生命。  通过合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手 术治疗全过程的优化措施，可能控制过度炎症反应及其造成 的不良后果，从而保护重要器官功能，促进患者术后康复。  对于具有肝硬化等基础病变、手术创伤较大的肝切除患者，建 议术后合理使用激素类、各种保肝药物和水解酶抑制剂等对抗过 度炎症反应的药物 中国抗癌协会肝癌专业委员会. 肝切除术围术期过度炎症反应调控的多学科专家共识 (2014 版 ). 中华消化外科杂志,2014, 13(10):751-755

36 6. 早期拔除导尿管 Hughes MJ, Enhanced recovery following liver surgery: a systematic review and meta-analysis [J]. HPB, 2014 建议肝切除术后第 1-2 天拔除导尿管

37 7. 早期拔除腹腔引流管 如果放置腹腔引流管，术后观察 1~2 天内无明显引流液，在排除引流管阻塞 的前提下也应尽早拔除

38 8. 术后早期进食  鼓励患者在术后 4-6h 饮水；  术后第 1 天进流质或者半流质饮食， 逐渐过度到正常饮食；  对于营养不良的患者推荐口服营养 制剂

39 9. 术后早期活动  肝切除术后第 1 天只有 20-28% 患者下床活动， 术后第 3 天 85% 患者可以下床活动  建立术后每日活动目标，逐日增加活动量 第 1 天坐起活动 2 次，时间 1h 以上； 第 2 天下床活动 2 次，步行 >30min ； 第 3 天下床活动 4 次，步行 >40min ； 第 4 天下床活动 4 次，步行 >60min ； 第 5 天任意的活动

40 ERAS 项目的主要内容 术前项目术中项目出院标准术后项目 1. 术前评估 2. 术前宣教 3. 术前肠道准备 4. 术前禁食禁饮 5. 术前抗焦虑用药 6. 预防性应用抗菌药物 1. 麻醉选择 2. 手术类型与方式 3. 鼻胃管放置 4. 预防术中低体温 5. 腹腔引流管放置 1. 多模式预防性镇痛 2. 围手术期抗血栓治疗 3. 术后恶心呕吐预防 4. 围手术期液体治疗 5. 围手术期过多炎症反应调控 6. 早期拔除导尿管 7. 早期拔出腹腔引流管 8. 术后早期进食 9. 术后早期活动

41 肝切除手术 ERAS 推荐的出院标准 Van Dam RM,, et al. Br J Surg, 2008, 95(8): 969-975 Wong-Lun-Hing EM, et al. HPB, 2012, 14(12): 818-827

42 汇报提纲 一、背景介绍 二、 ERAS 项目内容 三、结语与展望

43 肝切除手术 ERAS 共识临床应用 肝癌手术更加复杂，肝硬化程度不同、肝脏储备功 能不同，肝切除的方式和范围不同，这些因素共同 决定不能将所有患者一概而论 现有共识的临床应用需要与个体化的围手术期处理 相结合 共识的临床应用是循序渐进而并非一蹴而就的过程 需要与学科临床实践相结合

44 围手术期使用 ERAS 策略较传统围手术期处理显著 降 低肝切除术后一般并发症的发生率 肝切除手术特有的并发症发生率并无明显差异 主要是与肝切除术后肝功能的损伤、肝脏和胆道解 剖学上的复杂性以及肝切除术后肝再生等原因有关 精准外科手术操作是降低特有并发症的关键因素 ERAS 不能减少手术特有并发症 ERAS 临床策略不能代替精准的手术操作

45  在肝切除手术中开展 ERAS 上具有安全性、可行性和有 效性，但仍有许多问题亟待解决，部分临床策略循证医 学研究非常缺乏，最核心的问题是没有突出肝脏基础疾 病尤其是乙肝肝硬化对 ERAS 的影响  聚焦于肝脏基础疾病和特征，通过多学科团队的共同努 力，在循证医学指导下积极开展多中心临床研究，可能 有助于现有共识的进一步完善 肝切除手术 ERAS 共识完善的方向

46 诚挚欢迎各位老师对 共识草案批评修正！