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诊 断 学 呼吸系统症状学 蚌埠医学院附属医院 呼吸病科 李殿明
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咳嗽与咳痰 ( cough and expectoration )
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定义 咳嗽:保护性反射防御动作 咳痰:指气管、支气管分 泌物或肺 泡内的渗出液借咳嗽动作排出的过 程。
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咳嗽发生机制 耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜感受区 延髓咳嗽中枢 喉下神经、膈神经、脊髓神经 咽肌、膈肌、呼吸肌 迷走神经、三叉神经、舌咽神经 咳嗽动作
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咳痰 发生因素 生物性、物理性、化学性、过敏性 痰: 渗出物(含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维 蛋白等) 粘液、浆液、尘埃 某些组织破坏产物混合物。 漏出物:肺瘀血、肺水肿浆液漏出。
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病因 1 呼吸道疾病: 喉部杓状间腔、气管分叉部粘膜最敏感 剌激性气体(冷热空气、氯、溴、酸、 氨)吸入 呼吸道感染、异物、粉尘、炎症、出血、 肿瘤等。
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中央型肺癌
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右上叶支气管壁粘膜充血、肿胀、凹凸 不平,呈颗粒状突出,管腔完全闭塞。 病检:鳞癌 肺不张常见病因在纤支镜下的表现 -- 肺癌
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右主支气管管壁充血、肿胀明显,前壁有肿块突出,管腔明 显狭窄。病检:小细胞未分化癌。 肺不张常见病因在纤支镜下的表现 -- 肺癌
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左主支痰液阻塞,粘膜充血肿胀 肺不张常见病因在纤支镜下的表现 -- 炎症
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左舌叶支气管粘膜充血、肿胀,其舌下支见 肿块突出致管口阻塞。病检:结核。 肺不张常见病因在纤支镜下的表现 — 结核
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左下基底干支气管粘膜明显充血、肿胀,管腔内有异物,表面有脓性分泌物。 钳夹该处时为硬性异物,取出后,粘膜充血、肿胀、糜烂与渗血。 钳出物经清洗后为一黑瓜子壳 肺不张常见病因在纤支镜下的表现 — 异物
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2 胸膜疾病:气胸、胸膜炎、胸膜 间皮瘤、胸穿等。 3 心血管疾病:左、右心衰;肺栓 塞等。 4 中枢神经因素: 随意性咳嗽 冷剌激或鼻、咽峡部粘膜剌激等 脑炎、脑膜炎
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临床表现 1 咳嗽的性质: 干性咳嗽 湿性咳嗽 2 咳嗽的时间与规律: 突发性咳嗽 发作性咳嗽 长 期慢性咳嗽 夜间咳嗽 3 咳嗽的音色: 声音嘶哑 金属音调 鸡鸣样咳嗽 声音低微或无声
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痰的性状和量 痰的性质:粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、 血性等。 支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘 痰静置后分层现象: 上层:泡沫 中层:浆液或浆液脓性 下层:坏死组织 有恶臭示有厌氧菌感染。
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肺脓肿
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痰的颜色 黄绿色或翠绿色痰:铜绿假单胞菌感染 白粘丝痰:白色念珠菌感染 稀薄浆液粉皮样痰:包虫病 浆液泡沫样痰:肺泡癌 粉红泡沫痰:肺水肿 大量浆液泡沫痰:肺泡癌
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伴随症状 伴发热 伴胸痛 伴呼吸困难 伴大量脓痰 伴咯血 伴杵状指 伴哮鸣音
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问诊要点 性别与年龄: 异物吸入与支气管淋巴结肿大 青壮年为肺结核多见 男性吸烟者慢支、肺气肿、肺癌 女性支气管内膜结核和腺瘤多见 咳嗽的程度与音色: 单声、连续或发作性 鸡鸣样、声嘶或金属音; 异味?长期咳嗽? 伴随症状
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咯血 ( hemoptysis )
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定义及概述 定义:喉及喉以下呼吸道出血经口腔排出者 鉴别: 1 、口腔出血 2 、牙出血 3 、鼻出血 4 、与呕血鉴别
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肺部疾病 喉痒、胸闷、咳嗽 咯出 鲜红 混有痰、泡沫 碱性 无黑便 血痰数日 溃疡病、肝、胆、胃部疾病 上腹不适、恶心呕吐 呕出 棕黑、暗红 混有食物残渣、胃液 酸性 柏油便 无痰 咯血与呕血的鉴别 病因 出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 反应 黑便 出血后痰性状
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病因与发生机制 1 支气管疾病: 常见于:支扩、肺癌、支气管内膜结核、 慢支等。 出血机制: 由于炎症、肿瘤、结石损害支气管粘膜 或毛细血管或毛细血管通透性增加,或 粘膜 下血管破裂所致。
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2 肺部疾病: 病因:肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗塞等。 肺结核咯血机制: 结核病变使毛细血管通透性增高,导致痰血或 小血块。 病变侵蚀小血管,使管壁破溃时,引起中等量 咯血; 如空洞壁小动脉瘤破裂,或结核性支扩形成的 小动静脉瘘破裂,则引起大量咯血,甚至危及 生命。
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肺结核伴支气管播散
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右主支气管壁肉芽组织明显突出,表面凹凸不平, 覆盖黄色干酪样坏死物;右上叶支气管粘膜凹凸不 平,肿胀狭窄,近乎闭塞。病检:结核。 肺不张常见病因在纤支镜下的表现 — 结核
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右上叶后支见血凝块完全阻塞管腔,周围可见陈 旧性暗红色血液,管腔粘膜稍充血、光滑。 肺不张常见病因在纤支镜下的表现 — 血块
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3 心血管疾病 常见为病因:二尖瓣狭窄、先心致肺动 脉高压、肺栓塞、高血压等。 小量咯血:肺淤血。 大咯血:支气管粘膜下层支气管静脉曲 张破裂。 咯浆液性粉红泡沫样血痰:急性肺水肿。
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4 其他 血液病 急性传染病 风湿病 肺出血肾炎综合征 子宫内膜异位症
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临床表现 1 年龄: 青壮年咯血:肺结核、支扩、风心病 40 岁以上长期吸烟史者,要警惕肺癌 2 咯血量: 小量:< 100ml/d 中等量 100~500ml/d 大量> 500ml/d (或一次量 100~500ml ) 见于空洞型肺结核、支扩、肺脓肿等。
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3 颜色和性状 鲜红色 铁锈色 砖红色 暗红色 浆液性粉红色 泡沫样血痰 粘稠暗红色血 痰
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伴随症状 伴发热 伴胸痛 伴呛咳 伴脓痰 伴皮肤粘膜出血 伴杵状指 伴黄疸
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问诊要点 明确是咯血或呕血 发病年龄及咯血性状 伴随症状 有无发热、胸痛、呼吸困难 有无周身出血倾向与黄疸 个人史:结核接触史、吸烟史、接尘史、 生食海鲜史及月经史。
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