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心律失常诊治新进展 温州医学院附属第一医院心内科 (E-mail: DEYEYANG@hotmail.com ) 杨德业
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. 窦速 窦缓 窦房结心律失常 窦不齐 窦性停搏 冲动形成异常 被动性 异位心律 心律失常 主动性 生理性 : 干扰及房室分离 冲动传导异常 窦房传导阻滞 病理性 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞
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. 逸搏（房性, 房室交界性, 室性） 被动性 逸搏心律 ( 房性, 房室交界性, 室性 ） 异位心律 过早搏动 ( 房性, 房室交界性, 室 性 ) 主动性 阵发性心动过速 房扑, 房颤 室扑, 室颤
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正常窦性心律 窦性 P 波： P 波平均电轴应在 0 0 -90 0 之间, 在 II 导联中直立,avR 是倒置的。 P-R 期间： 0.12-0.20 秒 在每一导联中， P 波形态不变。 P 波频率： 60-100 次 / 分。 P-P 期间或 R-R 间期恒定：变化 < 0.12 秒.
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窦性静止 P 波消失，长 P-P 不是短 P-P 的倍数。 可有逸搏心律出现。 治疗可选用治疗原发病，阿托品或异丙， 起搏器。
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窦房传导阻滞 Ⅰ度：体表心电图无法确定 Ⅱ度：莫氏Ⅰ型（ PP 间期进行性缩短， 直至一次长 PP 间期，该长 PP 间期短 于基本 PP 间期的两倍。）莫氏Ⅱ 型 （长 PP 间期为基本 PP 间期的整数倍） Ⅲ度：与窦性停搏难区别
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病态窦房结综合征（ SSS ） HR<50 次 / 分，阿托品实验 <90 次 / 分。 窦房传导阻滞，窦性静止。 慢快综合症 测固有心率：心得安，阿托品静注后 118.1-(0.57X 年龄） 窦房结恢复时间（ SNRT ） ≥2000mS 治疗原发病，或起搏器治疗。
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装有电池，为 发送电脉冲给 心脏提供能源 装有控制起搏 器工作的电路 电路 电池 脉冲发生器：
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将电脉冲从脉冲 发生器传到心脏 感知心脏去极化 电极 导线是绝缘的电线，它们：
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起搏器程控 常用起搏方式 – 单腔： VVI （ R ）、 AAI （ R ） – 双腔： DDD （ R ）、 DDI （ R ） 少用的起搏方式 – 单腔： VOO 、 AOO 、 – 双腔： DVI （ R ）、 DOO 、 VDD
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阵发性室上性心动过速 PSVT70% 见房室交界区折返激动所至。 频率 150-250 次 / 分 QRS 波正常 P 波辨认不清
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ACC/AHA/ESC 室上速（ SVT ） 指南（ Eur Heart J 2003, 24(20):1857 ～ 1897 ） 分类： 一、窦性快速心律失常 1. 生理性窦速 2. 不适当窦速 3. 窦房结折返性心动过速 ACC/AHA/ESC 室上速（ SVT ） 指南（ Eur Heart J 2003, 24(20):1857 ～ 1897 ） 分类： 一、窦性快速心律失常 1. 生理性窦速 2. 不适当窦速 3. 窦房结折返性心动过速
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二、房室结反复性心动过速 /AVNRT 慢 — 快型 快 — 慢型 慢 — 慢型 左侧变异 慢 — 快型
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三、局灶性和非阵发性结性心动过速 四、房室反复性心动过速 /AVRT 五、局灶性房速 六、多源性房速 峡部依赖 AFL 七、大折返性房速 非峡部依赖 AFL
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PSVT 的治疗 刺激迷走神经方法： CSM, 乏氏动 作, 恶心, 呕吐。 药物 : 异搏定, 西地兰, 心律平, 腺酐, 可达龙。 同步直流电转复 食道调搏 射频消融
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顺向型 AVRT
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逆向型 AVRT
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AVNRT 的 ECG 特点 SF-AVNRT
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AVNRT 的 ECG 特点 FS-AVNRT
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AVNRT 心腔内电生理检查 RHA 或 CS 刺激 S1S1 刺激 ： P-R/R-R ＞ 1 （ DAVNP ） S1S2 刺激 ： A2-H2 跃增 ≥50ms （ DAVNP ） RVA 刺激 S1S1 刺激 ：递减传导 S1S2 刺激 ：递减传导 逆传双径： H2-A2 跃增 ≥50ms （伴 CSO 激动领先）
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心房 S1S2 刺激 ： A2-H2 跃增 ≥50ms （ DAVNP ） A2 H2A2
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AVRT 心室程控刺激 AVRT 心室程控刺激 AVNRT
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股动脉左房室环
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A M P
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心房扑动 P 波代之以 F 波， 250-350 次 / 分 QRS 波正常 以 2 ： 1 下传为多见
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房颤 P 波代之以 f 波，频率为 350-650 次 / 分 QRS 波可正常，波幅不一。 R-R 间期绝对不齐
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房颤伴室内差异性传导 与伴室早的区别 宽大畸形前一个 R-R 间期特别长者 为差传 差传时，宽大畸形 QRS 波后无代偿 间期 差传时， QRS 波多为右束支传导阻 滞型。
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阵发性房室交界性 心动过速 P 波频率 160-250 次 / 分,P 波在 Ⅱ, Ⅲ,avF 为倒置。 P-R < 0.12 秒 (P 波在 QRS 波之前 ) QRS 波正常
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加速性房室交界区节律 逆行 P 波，频率 70-130 次 / 分。 QRS 波正常
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房室分离 窦房结冲动形成障碍 + 房室交界区或心 室潜在起搏点产生逸搏或逸搏心律 房室交界区或心室的节律点频率增快 房室传导阻滞
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室性心动过速的分类 阵发性心动过速 :3 个以上的室性异位搏动, 频率 100-200 次 / 分。 持续性室性心动过速 : 持续时间超过 30 秒。 反复发作的持续性室性心动过速 : 易于被程序刺 激诱发或终止。 非持续性室性心动过速。 加速性室性自主节律 : 频率 60-100 次 / 分。 尖端扭转型室性心动过速 :QRS 波峰以基线为轴 上下变化。 室性并行心律的室性心动过速 : 心室异位节律存 在传入阻滞。
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室扑 无法辨认的 P-QRS-T 频率 350 次 / 分
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室颤 QRS-T 无法辨认 振幅高低不规则，快慢不规则。
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室扑, 室颤治疗 立即同步直流电转复 200-400 瓦秒 同时处理原发病 同时进行呼吸及代谢异常的纠正及复 苏 同时用抗心律失常药或转复后预防室 性心律失常的再发生 体外或心内起搏
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抗心律失常药物应用 治疗观念转变： －－强调基础疾病治疗，去除诱因 －－降低死亡率 －－通过终止心律失常或控制室率改善 血流动力学状态 －－消除由心律失常引起的症状
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心律失常药物治疗历史 1918 年奎尼丁用于治疗心律失常 50 年代普鲁卡因酰胺 60 年代利多卡因、 β 受体阻滞剂、维拉帕咪 70 年代胺碘酮 80 年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡胺的广泛应用， Ⅰ类药物发展达到了顶峰 90 年代 CAST 试验 - 划时代的里程碑 Ⅲ类抗心律失常药
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抗心律失常药物分类 Ⅲ类药物： 钾通道阻滞剂，以特异性阻滞 I K 为主, 延长心肌细胞动 作电位时程（ APD ），延长复极时间，延长有效不应期 （ ERP ），基本不影响传导 选择性 I kr 阻滞剂，即纯Ⅲ类药物, 表现为逆使用 依赖, 易诱发 Tdp 如 d-Sotalol 、多非利特（ dofetilide sematilide 、 almokalant 混合性或非选择性 I k 阻滞剂, 表现使用依赖，诱发 Tdp 的 机率极小. 如胺碘酮,Azimilide,Dronedarone
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抗心律失常药物评价 Ⅲ类抗心律失常药物－胺碘酮药理特点
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多因素作用 : －钾通道阻滞 (III 类药物 ) ： 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（ I Ks 、 I Kr ）。 阻滞超快激活的延迟整流钾电流（ I Kur ）和内向整流钾电 流（ I K1 ）。 不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞 I kr ），具有一定的使用 依赖性，尽管延长 QT ，极少产生扭转室速。 －钠通道阻滞 ( 轻度 ) 不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不 抑制心功能 作用特点
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多因素作用 —— 钙通道阻滞 ( 轻度 ) 抑制早期后除极 (EAD) 和延迟后除极 (DAD) 减少扭转室速 —— 非竞争性抑制 α 、 β 肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电 不稳定性。利于 VT/VF 防治.
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房室传导阻滞（Ⅰ度） PR 间期 >0.20 秒 QRS 波群形态与时限正常
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Ⅱ度房室传导阻滞（文氏阻滞， Wenckbach block ） PR 间期进行性延长，直至一个 P 波受阻不 能下传心室。 相邻 RR 间期进行性缩短，直至一个 P 波 不能下传心室。 包含受阻 P 波在内的 RR 间期小于正常窦 性 PP 间期的两倍。
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Ⅱ度传导阻滞（莫氏Ⅱ型） 心房冲动传导间隙忽然阻滞 PR 间期恒定不变 QRS 波群正常（阻滞位于希氏束内） QRS 波群增宽（阻滞位于希氏束 - 浦肯野 系统）
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Ⅲ度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立，互不相关。 心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结 或异位心房节律。 心室起搏点通常在阻滞部位稍下方
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治疗 一度与二度Ⅰ型，心室率不太慢者，无需 治疗。 二度Ⅱ型与Ⅲ度 AVB ，伴有血流动力学障 碍者，应予以治疗（阿托品、异丙、肾 上腺素、起搏器）
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室内房室传导阻滞 右束支阻滞 左束支阻滞 左前分支阻滞 左后分支阻滞
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右束支阻滞（ Right bundle branch block ） QRS 时限达 0.12 秒以上 V 1 导联呈 rsR’ ， R’ 波粗钝 V 5 、 V 6 导联呈 qRS ， S 波宽阔。 T 波与 QRS 主波方向相反 QRS 时限 <0.12 秒为不完全性右束支阻滞
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左束支阻滞 QRS 时限 ≥0.12 秒 V 5 、 V 6 导联 R 波宽大，顶部有切迹或粗钝。 V 1 、 V 2 导联呈宽阔的 QS 波或 rS 波形 T 波与 QRS 主波方向相反 QRS 时限 <0.12 秒，为不完全性。
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左前分支阻滞 额面平均 QRS 电轴左偏达 -45 ~ -90 0 Ⅰ、 avL 导联呈 qR 波 Ⅱ、Ⅲ、 avL 导联呈 rS 图形 QRS 时限 <0.12 秒
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左后分支阻滞 额面平均 QRS 电轴右偏达 +90 ~+120 0 Ⅰ导联呈 rS 波 Ⅱ、Ⅲ、 avL 导联呈 qR 波，且 R Ⅲ > R Ⅱ QRS 时限 <0.12 秒
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1 ．请对下列心电图作出判断 1 ．请对下列心电图作出判断 A ．正常心电图 B ．左房肥大 A ．正常心电图 B ．左房肥大 C ．右房肥大 D ．左室肥大 C ．右房肥大 D ．左室肥大 E ．右室肥大 E ．右室肥大
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2 ．女性， 45 岁，劳累后心悸、气急，频繁发作 2 ．女性， 45 岁，劳累后心悸、气急，频繁发作 10 年。体检发现心 尖区 DM Ⅲ级，隆隆样。心 10 年。体检发现心 尖区 DM Ⅲ级，隆隆样。心 电图检查如图。请作出心电图诊断： 电图检查如图。请作出心电图诊断： A ．左房肥大、右室肥大 A ．左房肥大、右室肥大 B ．右房肥大、右室肥大 B ．右房肥大、右室肥大 C ．左右心室肥大 C ．左右心室肥大 D ．正常心电图 D ．正常心电图 E ．以上均不是 E ．以上均不是
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3 ．男性 65 岁，慢性咳嗽反复发作 20 余年。入冬以 3 ．男性 65 岁，慢性咳嗽反复发作 20 余年。入冬以 来咳嗽加重，并出现下肢浮肿和气急。心电图检 来咳嗽加重，并出现下肢浮肿和气急。心电图检 查如图。请作出心电图诊断。 查如图。请作出心电图诊断。 A ．左房、右室肥大 A ．左房、右室肥大 B ．右房、右室肥大 B ．右房、右室肥大 C ．左房、左室肥大 C ．左房、左室肥大 D ．心电图基本正常 D ．心电图基本正常 E ．左房肥大 E ．左房肥大
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4 ．男性 70 岁，发现高血压 20 年。近时有头昏、眼 4 ．男性 70 岁，发现高血压 20 年。近时有头昏、眼 花。心电图检查如图。请作出心电图诊断。 花。心电图检查如图。请作出心电图诊断。 A ．正常心电图 A ．正常心电图 B ．左室肥大伴心肌 B ．左室肥大伴心肌 劳损 劳损 C ．左室肥大 C ．左室肥大 D ．左房肥大、 D ．左房肥大、 左室肥大 左室肥大 E ．心肌缺血 E ．心肌缺血
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5 ．请对下列心电图作出判断 A ．正常心电图 B ．窦性心动过速 C ．阵发性室上性心动过速 D ．预激综合症 E ．房扑
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