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狂犬病的流行与防治 北京地坛医院 陈志海
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案例一 患者，男， 19 岁，保安 流行病学史：患者 3 个月前夜间值班时曾被一流浪狗咬伤右脚背 部，当时伤口皮肤破损无渗血，伤后患者自行挤压伤口处至出血， 未做其他处理，未追踪此狗去向。 入院前 4 天出现头晕、乏力、纳差， 1 天前出现恐风，咽部紧缩感， 兴奋，夜不能入睡，多语，多汗，发热（体温 38.3 ℃）。 入院查体：体温： 38.1 ℃，脉搏： 106 次 / 分，呼吸： 70 次 / 分， 血压： 120/80mmHg 。神志清，精神稍亢奋，余查体未查及阳性 体征。 血常规 :WBC:14.40×10^9/L ， NE%:75.4% ， HB:169g/L ， PLT:225×10 9 /L;
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案例二 男， 22 岁，厨师 流行病学史：患者幼时 4-5 岁时被狗咬伤，未予任何处理，犬去向不明； 近 1 月左右曾被幼犬咬伤下肢，咬伤后有划痕，未予任何处理，未接种 疫苗，该犬已被打死。 患者 4 天前出现怕风、恐水、烦躁，不能饮水及进食，唾液增多，并自 觉憋气， 2 天前出现神志恍惚，流涎明显，言语混乱、狂躁。 入院查体：体温： 38.8 ℃，脉搏： 157 次 / 分，呼吸： 20 次 / 分，血压： 120/80mmHg 。平车推入病房，狂躁、时有胡言乱语，神志恍惚，间 断可回答简单问题，能认人。全身可见多处新鲜擦伤。颈部皮肤及腋 下皮肤呈充血状，颈部及胸部皮肤触之握雪感，上肢及下肢皮肤略发 花，皮温凉，余查体未查及阳性体征。 血常规 :WBC:26.10×10 9 /L ， NE%:76% ， PLT:392×10^9/L ， HGB:192g/L 床旁胸片示 : 双侧胸壁及颈部皮下气肿
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案例三 男， 70 岁，农民 流行病学史：患者曾于 1 年前被犬咬伤左脚，伤口未处理，未注 射狂犬病疫苗，该犬为一成年犬，现仍存活； 1 月前再次被犬咬 伤右脚，伤口出血，未消毒及清洗，未注射狂犬病疫苗。该犬为 患者邻居饲养的 2-3 月大小幼犬，咬伤患者后被处死。 3 天前出现饮水难以下咽，咽喉部紧张感，伴头晕、心慌，体温 上升（最高 38.8 ℃），此后恐水症状加重，闻水声即喉头挛缩， 对风敏感，伴流涎，情绪烦躁不安，偶有躁动，胡言乱语，但认 知力、定向力正常 查体：体温： 38.4 ℃，脉搏： 100 次 / 分，呼吸： 19 次 / 分，血压： 110/65mmHg 。神志尚清，烦躁不安，查体不合作 血常规 :WBC:56.72×10 9 /L ， NE%:22% ， LY:70.6% ， PLT:57×10 9 /L ， HGB:94g/L
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案例四 男， 44 岁，农民 流行病史：患者于 17 天前被来源不明犬咬伤左上眼睑，咬伤处当 时流血，于当地医院用 “ 酒精 ” 消毒伤口约 5 分钟，咬伤后 14 小时 始接种狂犬疫苗，至入院时已接种 4 针（分别于 0 、 3 、 7 、 14 天 时接种），犬去向不明 于 3 天前出现发热、流泪、咳嗽， 2 天前出现喉头紧缩感，唾液分 泌增多，吞咽困难， 1 天前出现表情恐怖，恐水、怕风，说话吐 字不清，大量流涎，喉头紧缩感加重，不能进食 查体可见左上眼睑处一长约 2cm 的疤痕，愈合良好。余查体未查 及明显阳性体征。 实验室及辅助检查结果：血常规 : WBC:9.71×10 9 /L ， NE%:89% ， PLT:356×10 9 /L ， HGB:135g/L
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案例五 女， 1 岁 6 个月 流行病学史： 20 天前患者于家中被新出生小狗咬伤右手，无皮 肤破损及出血，未予以处理及疫苗接种， 2 天前小狗突然死亡， 原因不明。 5 天前患儿无明显诱因精神不振，进食较前差，体温 38.1 ℃左右， 怕风明显， 3 天前出现意识障碍，周身肌肉阵发性抽搐，大量流 涎，乱吐唾液。查体未及明显阳性体征。 实验室及辅助检查结果：血常规 : WBC:15.1×10 9 /L ， NE%:79% ， PLT:312×10 9 /L ， HGB:90g/L
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概述 狂犬病又称恐水症（ hydrophobia ）：狂犬病病毒引起的一 种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。 多见于狗、狼、猫等食肉动物，人多因被病兽咬伤而感染。 死亡率几乎 100% 。 临床特征为怕风、恐水、流涎、咽肌痉挛，终至瘫痪而危及 生命。 预防接种在本病有极其重要的意义。
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病原学 狂犬病毒属棒（弹）状病毒科、拉沙病毒属、单股副链 RNA 病毒，形似子弹 ； 含有 5 种蛋白，即糖蛋白（ G ）、核蛋白（ N ）、聚合酶 （ L ）、磷蛋白（ NS ）和膜蛋白（ M ）。 糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了病毒具有嗜神经 性，产生中和抗体有保护作用； 核蛋白抗原，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床 诊断。 感染温血动物，包括人、家畜、野生动物等。
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A. 病毒的子弹状外形； B. 蜂窝状核衣壳（ RNP ）； C. 病毒外表面双层脂质突起
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病原学 野毒株或街毒株：自然条件下感染人或动物从而分离到的病 毒，毒力强； 固定毒株：野毒株多次家兔脑内连续传代，毒力降低，但仍 保持免疫原性，可制做疫苗。 易被紫外线、甲醛、 50 ～ 70% 乙醇、升汞和季胺类（新洁尔 灭）等灭活。经 56 ℃ 30 ～ 60 分钟或 100 ℃ 2 分钟即失去活力， 在冰冻干、燥下可保存数年。
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流行病学 传染源 发展中国家主要传染源是病犬，由病犬传播者约占 80 ～ 90% ，其次为猫和狼。一般认为，动物发病前 5 天唾液中 可含有病毒； 发达国家野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐 渐成为重要传染源； 无症状带毒的犬、猫等兽类亦有传染性；
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流行病学 传播途径 被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体； 粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病兽唾液 沾污等； 也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污 染普通创面而传染。
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流行病学 易感人群 人群普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染； 接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多，男性多 于女性。 流行特征 温血动物传染病，分布广泛，以家犬密度大的地方多见； 全年发生，冬季发病率略低。
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2006 ， 1 至 2007 ， 5 狂犬病发病情况图
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2002—2006 狂犬病发病情况
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发病机理 发病原理分为三个阶段： 局部病毒小量繁殖期：在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖，约 4 ～ 6 日内侵入周围神经； 从周围神经侵入中枢神经期：沿传入神经上行达背髓背根神 经节后，大量繁殖，侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑 干及小脑等； 向周围器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入 各组织与器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经等处较多。
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发病机理 迷走、舌咽、舌下脑神经核受损，吞咽肌和呼吸肌痉挛，出 现恐水、吞咽和呼吸困难； 交感神经受累，唾液分泌和出汗增多； 迷走神经节、交感神经节、心脏神经节受损，心血管功能紊 乱或猝死。
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病理 主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和脑干部 位（ 中脑、脑桥和延髓）和小脑为重，脑膜多正常； 脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脊髓病变以下段较明 显，外观有充血、水肿、微小出血等 ； 肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到嗜酸性包涵体，即内基 （内格里）小体（ Negri body ），是本病特异且具有诊断价 值的病变 ； 唾液腺腺泡细胞、胃粘膜壁细胞、胰腺腺泡和上皮、肾上腺 髓质细胞等可呈急性变性。
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正常脑组织
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内基小体特点 内基小体为圆形或卵圆形嗜酸性小体，大 小为 1 － 20um ，一般在 5 － 10um 之间，见于 胞浆内任何部位或树突中，可有一个或多 个，其形状与所在部位有关。包涵体所在细 胞可无明显病变，或可仅有尼氏体减少。
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临床表现 潜伏期 短的 5 日，长的达 10 余年，多数 1 ～ 3 个月； 儿童、头面部咬伤、伤口深、扩创不彻底者潜伏期短； 广东省茂名市 120 例狂犬病患者潜伏期中位数 37 天，最 短 4 天，最长 7 年 29 天； 湖北省武汉市 66 例狂犬病患者潜伏期均数 46 天，最短 14 天，最长 14 个月。
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临床表现 典型病例分为三期 ：前驱期、兴奋期、麻痹期 ①前驱期：持续 2 ～ 4 日 低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不 适等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽 喉紧缩感。 约 50 ～ 80% 病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发 痒、刺痛或虫爬、蚊走感。
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临床表现 兴奋期：持续 1 ～ 3 天 表现为高度兴奋，极度恐惧，烦燥，对水、风、声等刺 激敏感，导致发作性咽肌痉挛、呼吸困难； 体温 40 ℃以上，大汗，唾液分泌增加，乱吐唾液，心率 快，血压升高，瞳孔扩大，神志大多清醒； 因声带痉挛伴声音嘶哑，吐字不清； 部分病人精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等，多在 发作中死于呼吸或循环衰竭。
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临床表现 麻痹期：一般持续 6--18 小时 痉挛减少或停止，患者逐渐安静，出现全身弛缓性瘫痪， 尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累； 由安静进入昏迷，反射消失，呼吸变慢及不整，心搏微 弱，可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。 整个病程一般在 6 日以内，超过 10 日者极少见。
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麻痹型（静型）狂犬病 除典型狂犬病外，还有以瘫痪为主要表现的麻痹型（静型） 狂犬病，也称哑狂犬病（ dumb rabies ） ; 病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢 神经系统； 无兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛 开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大 小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状； 病程可长达 10 天，最终因呼吸肌麻痹与球麻痹而死亡。
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实验室检查 血象： WBC 12 ～ 30×10 ９ /L ， N 80% 以上 ； 狂犬病毒中和抗体检测：国内多采用 ELISA 法检测血清或脑 脊液中的抗体； 荧光抗体检查法：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用荧 光抗体染色检查狂犬病毒抗原； 病毒分离：取唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物， 分离病毒，阳性率较低； 内基小体检查：从死者脑组织印压涂片或病理切片，用染色 镜检及直接免疫荧光法检查内基小体，阳性率约 70 ～ 80% 。
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诊断 临床诊断 被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史（检查咬伤人的动物是 否患狂犬病，是采取防治措施的重要环节） ； 典型临床症状如恐水、怕风、咽喉肌痉挛、怕光、怕声 音、多汗、流涎以及咬伤处麻木、感觉异常等，即可作 出临床诊断。 确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检发现脑组织内 基小体
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鉴别诊断 类狂犬病性癔病：最易与狂犬病混淆，狂躁、兴奋，但无狂 犬病关键症状 破伤风：牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张，无恐水等 病毒性脑炎：高热、意识障碍、脑膜刺激征 格林巴利综合征： 疫苗接种后脑脊髓炎：接种狂犬病疫苗后，偶可出现发热、 肢端麻木、运动失调、各种瘫痪等，与狂犬病麻痹型不易区 别，但前者经停止接种，采用肾上腺皮质激素后多可恢复。 随疫苗质量提高，已经非常少见。
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治疗 单间隔离，避免不必要的刺激； 加强监护：对呼吸、循环系统并发症加强监护； 对症处理 补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡； 对烦燥、痉挛的病人予镇静剂； 有脑水肿时给脱水剂； 必要时作气管切开，间歇正压输氧； 心动过速、心律失常、血压升高时，可应用 β 受体阻滞剂或强 心剂。 干扰素可试用。
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预防 加强动物管理，控制传染源 大力宣传养狗及其他野生动物的危害； 野犬应尽量捕杀； 家犬应严格进行登记和疫苗接种； 狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋，严禁剥 皮吃肉。
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预防 狂犬病暴露后预防 （ 2006 年 10 月卫生部发布《狂犬病暴露后处置工作规 范（试行）》）
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伤口处理 立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口，时间不低于 15 分钟，伤口深时要用注射器灌注反复冲洗； 然后用酒精反复消毒，最后涂上碘酒； 伤口不止血、不包扎、不缝合； 使用人抗狂犬病免疫球蛋白（ HRIG ） 10 IU/kg 或马抗狂犬病免疫 血清 20 IU/kg 在伤口底部和周围行局部浸润注射；同时以相同剂 量做臂部肌肉注射。 必要时使用抗菌药物；伤口深时还要使用破伤风抗毒素。
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疫苗注射 暴露前预防：适用于高危人群如兽医、山洞探险者、相关实验人 员、动物管理员， 0 、 7 、 21 天各 2ml 肌肉注射； 2 ～ 3 年加强注射 一次； 暴露后预防：咬伤后注射越早越好 一般患者接种 5 次， 0 、 3 、 7 、 14 、 30 各接种一次； 严重咬伤患者接种 10 次，前 6 天每日一针， 10 、 14 、 30 、 90 天 各 1 针。 1 年内再次咬伤者， 0 、 3 天各接种一次； 1 ～ 3 年内再次咬伤， 0 、 3 、 7 各接种一次；超过 3 年，重新接种。 注意疫苗储存在 2 ～８℃。
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