氣體火災之應變 聯華氣體 董仲康 2015.11.28. 1 、氫氣火災 ( 一 ) 一、發生時間：： 95 年 4 月 7 日 9 時 40 分 ( 上午 ) 二、事故地點：桃園縣某工業區氫氣灌充站 三、人員傷亡：無 四、化學品：氫氣 五、事故概述 在桃園縣某工業區內的一家氫氣工廠，操作員 將客戶氫氣拖車灌充至.

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1 氣體火災之應變 聯華氣體 董仲康 2015.11.28

2 1 、氫氣火災 ( 一 ) 一、發生時間：： 95 年 4 月 7 日 9 時 40 分 ( 上午 ) 二、事故地點：桃園縣某工業區氫氣灌充站 三、人員傷亡：無 四、化學品：氫氣 五、事故概述 在桃園縣某工業區內的一家氫氣工廠，操作員 將客戶氫氣拖車灌充至 170kg/cm2 ，並且正準 備作實車純度分析時，該拖車突然發生氫氣外洩， 一陣氣爆後隨即引起火災。

3 事故現場照片 (1)

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5 事故現場示意圖

6 六. 應變過程 ( 一 ) 六. 應變過程 ( 一 ) 當氫氣槽車因氫氣外洩引發火災後，現 場操作人員隨即停止氫氣工廠生產，此 時灌充區之自動灑水系統啟動灑水動作 進行降溫，廠方並立即撥打 119 通報消 防隊。

7 六. 應變過程 ( 二 ) 六. 應變過程 ( 二 ) 廠內人員以消防水冷卻該車及週邊設備，十 分鐘後消防隊抵達現場，亦以降溫為救災處 理原則，即以水車支援灑水工作。因為氫氣 非常容易著火爆炸，所以採取之應變措施為 在安全的前提下，就地燃燒完畢，並加以隔 離防止延燒他處。

8 六. 應變過程 ( 三 ) 六. 應變過程 ( 三 ) 火勢於當日上午 10 時 50 分撲滅後，消防 隊及環保署北區毒災應變隊即以氫氣偵 測器及紅外線熱顯像儀偵測，確認現場 無氫氣殘留及無熱源存在後，消防隊即 撤離現場。

9 事故現場照片 (2)

10 事故現場照片 (3)

11 七. 災因分析 ( 一 ) 直接原因：氫氣槽車壓力表裂孔，導致 氫氣外洩，引燃火災。

12 七. 災因分析 ( 二 ) 間接原因： 不安全之狀況：  氫氣灌充站上方有屋頂遮住，不易排放 大量氫氣，造成氫氣蓄積及燃燒。  現場固定式氫氣偵測器未立即測得氫氣 外洩事實，導致無法得知氫氣外洩。

13 七. 災因分析 ( 三 ) 不安全行為：  氫氣灌充前未確實檢查壓力表是否正常 無裂孔。  現場人員未確實於現場監督整個灌充作 業過程。 基本原因：未落實氫氣槽車設備自動檢查作 業，人員訓練及安全觀念不足，導致氫氣外 洩引發火災事故發生。

14 八. 災後處理與復原 公司成立調查小組，完成事故發生原因之判 斷並撰寫事故報告，向相關單位呈報。 工廠成立災害復原小組，完成 EMOC 手續後， 全力準備復工 。

15 九. 檢討與改善 ( 一 ) 經桃園縣消防局初判為氫氣拖車上 WIKA 壓 力表因保養不當，產生裂孔，氫氣由此外洩， 造成火災。 該壓力表依公司程序送往美國檢驗。 一個月內更換所有同批號之壓力表，並要求 所有氫氣拖車必須定期檢查、保養及校正， 無上列記錄者，不予灌充 。

16 九. 檢討與改善 ( 二 ) 現場裝設之偵測器應定期做好保養及維護之 工作，確保其功能正常。 於灌充作業時人員必須加強測漏及監督程序， 勿因人為疏忽或設備失誤造成氫氣外洩，導 致嚴重之災害事故發生。

17 2 、氫氣火災 ( 二 ) 一、發生時間：： 94 年 6 月 26 日 7 時 50 分 ( 上午 ) 二、事故地點：桃園縣某工業區氫氣灌充站 三、人員傷亡：無 四、化學品：氫氣 五、事故概述 在桃園縣某工業區內的一家氫氣工廠，操 作員將自有之氫氣拖車灌充至 170kg/cm2 ， 並且正準備作實車純度分析時，該拖車突 然發生灌充軟管斷裂，氫氣大量外洩，造 成巨大聲響後隨即引起火災。

18 六. 應變過程 ( 一 ) 六. 應變過程 ( 一 ) 當氫氣軟管因氫氣外洩引發火災後，現場操 作人員隨即停止氫氣工廠生產，此時灌充區 之自動灑水系統啟動灑水進行降溫，廠方並 立即撥打 119 通報消防隊。

19 六. 應變過程 ( 二 ) 廠內人員也以消防水冷卻該車及週邊設備， 十分鐘後消防隊抵達現場後，亦以降溫為救 災處理原則，並以水車支援灑水工作。因為 氫氣非常容易因火災而產生爆炸事故，所以 採取之應變措施為在安全的前提下，就在原 地燃燒完畢，並以大量水霧持續降溫。

20 六. 應變過程 ( 三 ) 火災於當日上午 8 時 50 分撲滅後，工廠副廠 長即以氫氣偵測器偵測，確認現場無氫氣殘 留，廠長即通知消防隊撤離現場，只留一輛 水車在廠外留守觀察。

21 七. 災因分析 ( 一 ) 直接原因：氫氣槽車灌充軟管斷裂，導致氫 氣外洩，引燃火災。

22 七. 災因分析 ( 二 ) 間接原因： 不安全之狀況：  氫氣灌充站上方有屋頂遮住，不易排放 大量氫氣，造成氫氣蓄積及燃燒。  現場固定式氫氣偵測器未立即測得氫氣 外洩事實，導致無法得知氫氣外洩 。

23 七. 災因分析 ( 三 ) 不安全行為：  氫氣灌充前未確實檢查灌充軟管是否正 常無裂痕。  現場人員未確實於現場監督整個灌充作 業過程。 基本原因：未落實氫氣槽車灌充前灌充設備 自動檢查作業，並且對於灌充軟管之使用期 限平時未定期執行風險評估，導致發生氫氣 外洩引發火災事故發生。

24 八. 災後處理與復原 公司成立調查小組，完成事故發生原因之判 斷並撰寫事故報告，向相關單位呈報。 工廠成立災害復原小組，完成 EMOC 手續後， 全力準備復工。

25 九. 檢討與改善 ( 一 ) 經公司及集團調查小組初判為氫氣拖車灌充 軟管因供應商產品瑕疵，產生金屬裂痕，氫 氣由此外洩，造成火災。 該瑕疵灌充軟管依公司程序送往美國檢驗。 三個月內全部更換成集團認證之灌充軟管， 並要求所有氫氣灌充軟管必須定期檢查，並 標示使用有效期限及留下紀錄，無上列標示 者，不得使用。 灌場

26 九. 檢討與改善 ( 二 ) 現場裝設之偵測器應定期做好保養及維護之 工作，確保其功能正常。 於灌充作業時人員必須加強測漏及監督程序， 勿因人為疏忽或設備失誤造成氫氣外洩，導 致嚴重之災害事故發生。 集團認證之灌充軟管依公司規定，每三年必 須更新。 現有廠外高壓氫氣軟管使用期限未正式評估 前，縮短為二年 ( 依規範原訂為五年 ) 。

27 T HE H2 F ILLING A REA L AYOUT

28 F ILLING M ANIFOLD A REA AFTER THE FIRE

29 D AMAGED SS L INER H OSE / PTFE S EAL I NSULATED

30 / PTFE S EAL I NSULATED

31 3 、乙炔火災 一、發生時間：： 94 年 9 月 8 日 5 時 10 分 ( 上午 ) 二、事故地點：高雄縣某工業區乙炔灌充站 三、人員傷亡：無 四、化學品：乙炔 五、事故概述 在高雄縣某工業區內的一家乙炔工廠，灌 氣台某支溶解乙炔鋼瓶突然發生爆裂，同 時扯斷灌氣歧管，大量乙炔外洩，隨即引 發火災。

32 六. 應變過程 ( 一 ) 值班組長立即依緊急應變程序撥打 119 通報 消防隊。消防人員抵達後火勢隨即獲得控制， 此時僅有鋼瓶自可熔合金安全栓洩放之乙炔 氣體火燄，消防人員以消防炮台架起水霧繼 續對事故現場灑水冷卻。

33 六. 應變過程 ( 二 ) 安全衛生管理員通報勞工委員會南區勞動檢 查所。 工廠統一對各界發佈新聞稿。 因工廠消防水池水量用罄，請鄰廠以消防水 聯通管線支援消防水。 向鄰廠調借 4 台消防炮台，繼續對事故現場灑 水冷卻。

34 六. 應變過程 ( 三 ) 中午時事故現場已完全沒有火燄，事故區鋼 瓶亦已近冷卻，消防單位撤離工廠。 下午事故區鋼瓶完全冷卻，無再引發火災之 虞，全面停止灑水。 指派工廠在地員工，向附近居民逐戶表示歉 意並且安撫情緒。

35 七. 災因分析 ( 一 ) 直接原因：客戶老舊之 41 型溶解乙炔鋼瓶發 生爆裂 ( 溶解乙炔鋼瓶內部有質變 )

36 七. 災因分析 ( 二 ) 間接原因： 鋼瓶內部填充物粉粒下陷產生空間，導致壓 縮乙炔氣體未能成為溶解乙炔，在壓力的狀 態下，受到磨擦、碰撞、溫度、靜電等因素， 引發乙炔急速產生高壓、高溫，導致鋼瓶爆 裂。

37 七. 災因分析 ( 三 ) 鋼瓶客戶未實施送灌前自主檢查，其鋼瓶安 全勘用狀態辨識不易。 多數溶解乙炔鋼瓶未訂定瓶標重（ TW ），不 能正確知曉瓶內丙酮存量，易發生瓶內丙酮 不足或超量，導致乙炔不能完全溶解或過量 丙酮存在使安全空間不足。

38 七. 災因分析 ( 四 ) 基本原因： 乙炔灌氣人員未落實安全衛生工作守則之規 定，即鋼瓶灌充前應確實檢查及辨識內部填 充物是否下陷，故未能即時發現下陷而停止 灌充。 乙炔灌氣人員需要再接受灌充安全訓練。

39 八. 災後處理與復原 規劃乙炔工場復建改善工程，全廠員工與協 力廠商日夜趕工，並通過勞委會南檢所審查、 複查核准可以復工，再展開分段試陣，恢復 正常生產運轉。

40 九. 檢討與改善 1. 研訂「乙炔氣鋼瓶業主自主檢查要領」、 「顧客供應品之乙炔氣鋼瓶進廠檢查作業指 導書」、「乙炔氣鋼瓶定期檢查試行準則」 等文件。 2. 召開「乙炔氣鋼瓶業主自主檢查」討論會， 落實乙炔鋼瓶檢查及粉粒填充鋼瓶之淘汰計 畫。 3. 工務管理幹部須加強管理與督導乙炔使用 安全。

41 事故場景

42 8 支爆裂的乙炔鋼瓶 (1)

43 8 支爆裂的乙炔鋼瓶 (2)

44 8 支爆裂的乙炔鋼瓶 (3)

45 8 支爆裂的乙炔鋼瓶 (4)

46 4. 矽甲烷火災 一. 發生時間： 2005 年 11 月 23 日 11:20 AM 二. 事故地點：南部某科學園區 三. 人員傷亡：少數消防隊員受傷，一名工程 師死亡 四. 化學品：矽甲烷 五. 事故概述： 某光電廠氣瓶室內矽甲烷氣瓶櫃突然著火並 爆炸。經呼叫消防隊及供應商之應變小組前 來協助處理。有一名工程師死亡於氣瓶室內。

47 六. 應變過程 ( 一 ) 火災發生地點是在生產線廠房內，火災發生 後工廠立即通知消防隊前來滅火，但在滅火 過程中陸續發生鋼瓶爆炸，造成少數消防隊 員受傷，並發現一名現場工程師躺在氣瓶室 內死亡。

48 六. 應變過程 ( 二 ) 供應商應變小組在大爆炸發生後不久到達。 並經通知前來協助處理損壞及有潛在風險之 鋼瓶。所有鋼瓶內氣體均確認完全排空後， 送回供應商台中特氣中心處理。

49 七. 災因分析 ( 一 ) 直接原因：矽甲烷 (SiH4) 直接與空氣接觸並 造成火災及爆炸

50 七. 災因分析 ( 二 ) 間接原因：操作人員因為訓練不足，未落實 正確之操作程序，並對氣體火災事故無法採 取正確之應變措施。

51 七. 災因分析 ( 三 ) 基本原因：工廠缺少對矽甲烷完整的緊急應 變程序，應變設備及應變訓練。

52 八. 災後處理與復原 全廠員工與協力廠商日夜趕工，並通過科學 園區管理局審查、複查核准後復工，再恢復 正常生產運轉。

53 九. 檢討與改善 ( 一 ) 1. 工廠加強完整的氣體火災應變計畫： 包括 —A. 硬體：強化氣體火災警報系統，自 動灑水系統及有效的 排氣裝置等。 B. 軟體：加強平日工廠應變組織氣體 火災之訓練及年度執行大型氣體火災之應變 演練等。

54 九. 檢討與改善 ( 二 ) 2. 供應商應提供工廠矽甲烷完整的緊急應變 程序及應變訓練，並建立定期稽核客戶之機 制。

55 L AYOUT OF THE CC R OOM

56 S I H4 C YLINDERS FROM O LD C ABINET F ELT D OWN

57 T HE 2 X S I H4 C ABINETS AND THE D EATH