急性重症胰腺炎 内科治疗的现代观点 北京协和医院消化内科 钱家鸣. 重症急性胰腺的传统治疗  传统重症胰腺炎治疗多主张早期手术  内科治疗 - 一般的支持  治疗的队伍 - 外科医师.

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1 急性重症胰腺炎 内科治疗的现代观点 北京协和医院消化内科 钱家鸣

2 重症急性胰腺的传统治疗  传统重症胰腺炎治疗多主张早期手术  内科治疗 - 一般的支持  治疗的队伍 - 外科医师

3 重症急性胰腺的内科现代治疗的 发展与基础 治疗药物的发展 生长抑素 生长激素 重症监护技术的完善 与发展 内镜与介入技术应用 肠内营养的应用 早期手术 “ 个体需要 ” 而定的 “ 等 等看 ”

4  器官功能的监测  内科治疗  外科治疗 现代 - 治疗措施

5 治疗 - 器官功能的监测 感染与炎症反应 感染或非感染理化因素 细胞因子释放 炎症放大 炎症轻微 多器官功能不全 死亡率

6 器官功能的监测  加强医疗单位 (ICU) 中进行  急性重症胰腺炎临床上多出现 致死性并发症或序惯性全身器 官功能的损伤：心血管系统 ( 心率、 血压、中心静脉压 ) 、呼吸系统 (ARDS) 和肾功能 ( 尿量监测 ) 等

7 补充和纠正水、电解质失衡  局部和腹腔的大量渗出  呕吐和肠淤张 血容量明显减少，严重时可发生 休克。故一般需补液 3L-5L 。同时 注意步补钙、补钾、纠正酸中毒

8 传统内科治疗  禁食、胃肠减压  胰酶抑制剂  抗生素的应用  镇痛解痉  抑制胰腺外分泌  抗生素的应用  营养支持  内镜治疗 现代内科治疗 轻症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎

9  生长抑素及其衍生物：生长抑素 能抑制多种促胰腺分泌激素的释 放 (CCK) ，从而抑制胰腺分泌。 但治疗结果不一  生长激素 有意 有待进一步临床 广泛应用与证实 抑制胰腺外分泌 传统治疗 绝对禁食（时间长），胃肠减压 抑酸药： H 2 受体拮抗剂。但有研究提 示无明显抑制胰腺外分泌的作用 现代治疗

10 生长抑素 (Somatostatin) 是一 种环状的十四肽，由于肽链 短，结构简单，容易用化学 方法合成 奥曲肽 (Octreotide) 是含有八 个氨基酸的环状多肽，其前 段的 4 个氨基酸与自然的生长 抑素 14 肽前端结构相似, 故有 生长抑素类似物之称 生长抑素和奥曲肽的结构比较

11 00-10Stilamin-13 生长抑素治疗急性胰腺炎的机理  抑制胰液分泌，阻止胰腺自身消化  松弛奥狄氏括约肌，使胰液引流更通畅  刺激网状内皮系统，减轻内毒素血症  抑制炎性细胞因子过度表达，减轻全身 炎性反应  抑制血小板活化因子，减轻毛细血管渗 漏综合征

12 生长抑素治疗急性胰腺炎的用法用量  生长抑素 3mg 溶于 5% 葡萄糖液或生 理盐水 500ml 中，以 250 μg/h 静脉 滴注，疗程 7-14 天  奥曲肽 40-60 μg/h 静脉滴注，疗 程 7-14 天

13 00-10Stilamin-15 生长抑素治疗急性重症胰腺炎的效果 （ Mitrovic M., et al Proc.Gastro-Surgical Club. Madrid 1993:144-145 ） 方法： 80 例重型胰腺炎病人用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。 结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。

14 生长抑素减少急性重症胰腺炎的并发症 并发症 SST 组（ n=69 ）对照组（ n=30 ）改善率（ % ） 休克 31.9%40%20% 呼吸衰竭 5.8%13.3% 57% * 肾功能衰竭 4.4%13.3% 67% * 败血症 1.5%6.7% 78% * 出血 1.5%3.8% 55% * 死亡 18.8%23.3%19% 注：改善率 = （对照组 -SST 组） / 对照组 *100% Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40 结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平、镇 痛药用量，同时严重并发症的发生率显著下降

15 生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰 腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺 炎中应用。 我国急性胰腺炎诊治指南 《中华消化杂志》 2004,24(3):190

16 重症急性胰腺炎 I 级  降低低钙血症的发生率  降低转手术率、平均住院日 重症急性胰腺炎 II 级  休克、出血和凝血障碍发生率下降  肾衰的发生率下降 （上海市胰腺外科协作组）

17 胰酶抑制剂；抑肽酶和阿托品目前临床基本不 用 5-Fu: 抑制胰腺腺泡 DNA 和 RNA 的合成从而阻 断胰酶的产生。 250mg/ 日 iv 1 次 加具酯 (Foy) 可抑制蛋白酶、血管舒缓素，凝血 酶原、弹力纤维酶等每日 100 — 300mg 溶于 500 — 1500ml 葡萄糖盐水，以 2.5mg ／ (kg ． h) 速度静滴。 2 — 3 日后病情好转，可逐渐减量 胰酶抑制剂 原则：早期使用（ 48h) 传 统 沿 用

18 重症急性胰腺炎因起病 1 周后，继发感 染的机会明显增加。在死于急性胰腺炎的病 人中，多达 80% 伴有感染。故对重症胰腺炎 提倡早期给予抗生素 2001 美国 DDW: 重症急性胰腺炎早期穿 刺引流研究提示： 36% 有感染 其它： 1 周时感染率： 24-63% 抗生素的应用 传 统 现代：完善 明确 真菌

19 感染可能途径： 肠粘膜屏障损伤 血行 胆源 or ERCP 时间： 早期使用，维持 10-14 天 抗生素： 泰能， 三代头孢 喹喏酮 + 抗厌氧菌 抗真菌 抗生素的应用

20 重症胰腺炎的抗生素应用  抗生素治疗应以有效引流为基础  病原学特点：  非手术治疗的胰腺感染以 G － 杆菌和厌氧菌为 主  手术治疗的腹腔及腹膜后感染以多重耐药菌 为主  同时可合并全身感染

21 抗生素的应用 大肠杆菌 27% 肠杆菌 13% 克雷伯菌 11% 肠球菌 10% 变形杆菌 7% 金黄色葡 萄球菌 7% 绿脓杆菌 6% 拟杆菌 6% 念珠菌 3% 其他 14%

22  抗生素的选用原则 根据药敏试验及抗生素穿透胰腺组织的能力 能较好透过血胰屏障的药物：  氧氟沙星  环丙沙星  克林霉素  亚胺培南  头孢类抗生素  美洛西林和哌拉西林  氨曲南  氯霉素  甲硝唑

23  氨基糖苷类及青霉素、氨苄青霉素不适 宜用作胰腺感染  深部真菌感染是疗程中常可发生的问题  抗生素的停用：  感染源控制后一周  胰腺坏死灶清除后

24 抗生素的应用 随机双盲对照研究抗生素对 SAP 坏死胰腺感染病人 死亡率的影响 抗生素 n 坏死胰腺感染率（ % ） 死亡率（ % ） 对照组 试验组 对照组 试验组 亚胺培南 74 30 12 * 12 7 头胞呋辛 60 40 30 23 3* 头胞他啶 + 23 58 0* 25 9 甲硝唑 + 阿米卡星 氧氟 + 甲硝唑 26 53 61 15 0 胰腺病学 2002 2 （ 2 ） 103