颈部疾病 颈部疾病 狄忠民 狄忠民 瑞金医院 外科 瑞金医院 外科 上海交通大学医学院 上海交通大学医学院.

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1 颈部疾病 颈部疾病 狄忠民 狄忠民 瑞金医院 外科 瑞金医院 外科 上海交通大学医学院 上海交通大学医学院

2 分类 原发性肿瘤、继发性肿瘤。 原发性肿瘤、继发性肿瘤。 炎症 : 炎症 : 急慢性淋巴结炎, 特异性、非特异性炎症。 急慢性淋巴结炎, 特异性、非特异性炎症。 先天性畸形 : 先天性畸形 : 甲状舌骨囊肿、亥下皮样囊肿等。 甲状舌骨囊肿、亥下皮样囊肿等。 肿瘤： 肿瘤：

3 诊断 病史 病史 体格检查 体格检查 实验室检查 实验室检查

4 颈部解剖分区

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6 颈部各区常见肿块 部位单发性肿块多发性肿块 颌下亥下区颌下腺炎、亥下皮样囊肿急慢性淋巴结炎 颈前正中区 甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾 病 颈侧区 胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、 颈动脉体瘤、血管瘤 急慢性淋巴结炎、淋巴结结 核、转移性肿瘤、恶性淋巴 瘤 锁骨上窝转移性肿瘤、淋巴结结核 颈后区纤维瘤、脂肪瘤急慢性淋巴结炎 腮腺区腮腺炎、腮腺混合瘤或癌

7 几种常见颈部肿块 慢性淋巴结炎 : 继发于头面颈炎症病灶。 慢性淋巴结炎 : 继发于头面颈炎症病灶。 转移性肿瘤：原发灶多在头颈部，以甲状 腺癌和鼻咽癌转移多见。 转移性肿瘤：原发灶多在头颈部，以甲状 腺癌和鼻咽癌转移多见。 恶性淋巴瘤： Hodgkin ， Non-Hodgkin 。 恶性淋巴瘤： Hodgkin ， Non-Hodgkin 。 甲状舌管囊肿：甲状舌管退化不全所致。 甲状舌管囊肿：甲状舌管退化不全所致。 腮腺混合瘤：含腮腺、黏液、软骨样组织。 潜在恶性。 腮腺混合瘤：含腮腺、黏液、软骨样组织。 潜在恶性。

8 甲状腺疾病 (Thyroid disease) 解剖生理概要 解剖生理概要 解剖 随吞咽上下活动 解剖 随吞咽上下活动 部位 : 甲状软骨下方、气管两旁 部位 : 甲状软骨下方、气管两旁 血供 : 甲状腺上下动脉 / 甲状腺上中下静脉 血供 : 甲状腺上下动脉 / 甲状腺上中下静脉 神经支配：喉返神经 --- 声带运动 神经支配：喉返神经 --- 声带运动 喉上神经 --- 喉粘膜、环甲肌 喉上神经 --- 喉粘膜、环甲肌

9 甲状腺疾病 (Thyroid disease) 生理 合成、储存、分泌甲状腺素 合成、储存、分泌甲状腺素 （ T 3\ T4 作用 ) （ T 3\ T4 作用 ) 下丘脑 — 垂体 — 甲状腺 下丘脑 — 垂体 — 甲状腺

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17 甲状腺结节的诊断和处理原则 良性多发结节，若无甲亢表现，甲状腺功能正常者， 可先试行甲状腺素治疗，无改善者应考虑行腺叶大部 切除，因多发结节有继发甲亢和恶变的可能。 良性多发结节，若无甲亢表现，甲状腺功能正常者， 可先试行甲状腺素治疗，无改善者应考虑行腺叶大部 切除，因多发结节有继发甲亢和恶变的可能。 对核素扫描为热结节的甲状腺单发结节，手术切除或 核素治疗。 对核素扫描为热结节的甲状腺单发结节，手术切除或 核素治疗。 凡发展快、质地硬的单发结节，或伴有颈部淋巴结 肿大者；以及儿童和男性病人的单发结节，因恶性可 能大，应早日手术。 凡发展快、质地硬的单发结节，或伴有颈部淋巴结 肿大者；以及儿童和男性病人的单发结节，因恶性可 能大，应早日手术。 冷结节多需手术治疗。 冷结节多需手术治疗。

18 甲状腺结节的诊断和处理原则 手术方式 手术方式 良性实质性结节： 良性实质性结节： 患侧腺体大部切除；结节连同周围 1cm 患侧腺体大部切除；结节连同周围 1cm 正常甲状腺组织切除。 正常甲状腺组织切除。 恶性实质性结节： 恶性实质性结节： 患侧全切 + 对侧次全切除。必要时行颈 部淋巴结清扫术。 患侧全切 + 对侧次全切除。必要时行颈 部淋巴结清扫术。 冰冻与石蜡切片可能不符。 冰冻与石蜡切片可能不符。

19 单纯性甲状腺肿 (Simple goiter) 病因 病因 临床表现 临床表现 治疗原则 治疗原则

20 甲状腺功能亢进 (Hyperthyroidism) 外科治疗 诊断 diagnosis) 诊断 diagnosis) 外科治疗 (surgical intervention) 外科治疗 (surgical intervention) A-- 术前准备 A-- 术前准备 B-- 手术和术后注意事项 B-- 手术和术后注意事项 C-- 手术主要并发症 C-- 手术主要并发症

21 术前准备 (Pre-operative preparation) 一般准备 一般准备 术前检查： 术前检查： 基础代谢率， X 线，喉镜，血钙磷 基础代谢率， X 线，喉镜，血钙磷 药物准备： 抗甲状腺药物 + 碘剂 药物准备： 抗甲状腺药物 + 碘剂 心率〈 90 次 / 分，基础代谢率〈 +20% 心率〈 90 次 / 分，基础代谢率〈 +20%

22 手术和术后注意事项 残留腺体如拇指末节大小。 残留腺体如拇指末节大小。 放置引流。 放置引流。 严密止血。 严密止血。 加强术后观察，预防甲亢危象。 加强术后观察，预防甲亢危象。 继续服用碘剂。 继续服用碘剂。

23 手术主要并发症 (Complications) 术后呼吸困难和窒息 术后呼吸困难和窒息 喉返神经损伤 喉返神经损伤 喉上神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐 手足抽搐 甲状腺危象：主要与术前甲亢症状 未能得到有效控制有关。 甲状腺危象：主要与术前甲亢症状 未能得到有效控制有关。

24 甲状腺炎 (Thyroiditis) 亚急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 (De Quervain thyroiditis) (De Quervain thyroiditis) 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 (Hashimoto thyroiditis) (Hashimoto thyroiditis)

25 甲状腺腺瘤 (Thyroid adenoma) 临床表现 (clinical manifestation) 临床表现 (clinical manifestation) 单发，圆形，表面光滑，张力高，无压 痛，随吞咽上下活动。 单发，圆形，表面光滑，张力高，无压 痛，随吞咽上下活动。 与结节性甲状腺肿鉴别。 与结节性甲状腺肿鉴别。 治疗 (treatment) ：患侧甲状腺大部切 除。有继发甲亢和恶变的可能。 治疗 (treatment) ：患侧甲状腺大部切 除。有继发甲亢和恶变的可能。

26 甲状腺癌 (Thyroid Carcinoma) 病理类型 (pathologic classification) 病理类型 (pathologic classification) 乳头状癌 (Papillary carcinoma) ： 60% ，恶性程度 较低，多中心性， 1/3 累及双侧，较早出现淋巴结转移，预后较 好。 乳头状癌 (Papillary carcinoma) ： 60% ，恶性程度 较低，多中心性， 1/3 累及双侧，较早出现淋巴结转移，预后较 好。 滤泡状癌 (Follicular carcinoma) ： 20% ，中年人， 生长较快，中度恶性，血运转移及淋巴结转移，预后不如乳头 状癌。 滤泡状癌 (Follicular carcinoma) ： 20% ，中年人， 生长较快，中度恶性，血运转移及淋巴结转移，预后不如乳头 状癌。 未分化癌 (Undifferentiated carcinoma) ： 15% ， 老年人，发展迅速，高度恶性，局部侵犯气管、食管及喉返 N ， 血运转移及教早淋巴结转移，预后很差。 未分化癌 (Undifferentiated carcinoma) ： 15% ， 老年人，发展迅速，高度恶性，局部侵犯气管、食管及喉返 N ， 血运转移及教早淋巴结转移，预后很差。 髓样癌（ Medullar carcinoma ） ： 7% ，来源于 C 细胞，瘤内有淀粉样物沉积，血运转移及淋巴结转移，预后介 于乳头状和滤泡状之间。 髓样癌（ Medullar carcinoma ） ： 7% ，来源于 C 细胞，瘤内有淀粉样物沉积，血运转移及淋巴结转移，预后介 于乳头状和滤泡状之间。

27 甲状腺癌 诊断 (diagnosis) 诊断 (diagnosis) 共同表现： 甲状腺肿块，质硬，固定。 共同表现： 甲状腺肿块，质硬，固定。 未分化癌： 肿块增长明显，且侵犯周围组 织，如声嘶，呼吸吞咽困难及交感 N 受压等。 较早出现颈部淋巴结转移。 未分化癌： 肿块增长明显，且侵犯周围组 织，如声嘶，呼吸吞咽困难及交感 N 受压等。 较早出现颈部淋巴结转移。 髓样癌：家族史，腹泻，面色潮红，低血钙。 排除（ MEN-II ）。 髓样癌：家族史，腹泻，面色潮红，低血钙。 排除（ MEN-II ）。

28 甲状腺癌 治疗 (therapy) 治疗 (therapy) 患侧全切 + 对侧次全切，必要时行颈淋 巴结清扫术。 患侧全切 + 对侧次全切，必要时行颈淋 巴结清扫术。 未分化癌：手术及放射性碘效果不佳。 未分化癌：手术及放射性碘效果不佳。

29 原发性甲状旁腺功能亢进 (Primary hyperparathyroidism) 解剖 (anatomy) ：上下 2 对，共 4 个。 解剖 (anatomy) ：上下 2 对，共 4 个。 棕红色，卵圆形，质软。 棕红色，卵圆形，质软。 血供 80% 来自甲状腺下动脉。 血供 80% 来自甲状腺下动脉。 功能 (function) ：分泌甲状旁腺素，调 节钙磷代谢。 功能 (function) ：分泌甲状旁腺素，调 节钙磷代谢。

30 原发性甲状旁腺功能亢进 (Primary hyperparathyroidism) 临床分型 (clinical type) 临床分型 (clinical type) 肾型： 70% ，主要表现为尿路结石 肾型： 70% ，主要表现为尿路结石 骨型：骨骼广泛的脱钙和骨膜下骨质吸 骨型：骨骼广泛的脱钙和骨膜下骨质吸 收，易发生病理性骨折。 收，易发生病理性骨折。 肾骨型：尿路结石和骨骼脱钙病变。 肾骨型：尿路结石和骨骼脱钙病变。

31 原发性甲状旁腺功能亢进 (Primary hyperparathyroidism) 病理分类 (pathologic classification) 病理分类 (pathologic classification) 甲状旁腺腺瘤 (parathyroid adenoma) ： 80% 甲状旁腺腺瘤 (parathyroid adenoma) ： 80% 甲状旁腺增生 (parathyroid hyperplasia) ： 12% 甲状旁腺增生 (parathyroid hyperplasia) ： 12% 甲状旁腺腺癌 (parathyroid adeno- carcinoma) ： 1% 甲状旁腺腺癌 (parathyroid adeno- carcinoma) ： 1%

32 原发性甲状旁腺功能亢进 (Primary hyperparathyroidism ） 临床表现 临床表现 （ clinical manifestation ）

33 原发性甲状旁腺功能亢进 (Primary hyperparathyroidism) 诊断 (diagnosis) 诊断 (diagnosis) 血钙： >3.0mmol/L ，血磷 3.0mmol/L ，血磷 <0.65~0.97mmol/L PTH PTH 99m Tc-MIBI 99m Tc-MIBI

34 原发性甲状旁腺功能亢进 (Primary hyperparathyroidism) 治疗（ treatment ） 治疗（ treatment ）甲状旁腺腺瘤：切除腺瘤。甲状旁腺增生：切除三个半甲状旁腺。

35 谢谢 谢谢