肿瘤病例讨论二 第三组 李欣聪 时玉洁 徐嬴 郭成凤. 现病史： 患者张德树，男， 65 岁，江苏滨海县人，因 “ 左下牙龈肿物伴疼痛三月余 ” 入院，患者三月前发现左下后牙区一肿物，疼痛且易出血，自行口服消 炎药（具体不详），未见明显好转，三月间肿物缓慢增大，现来我院求 治。 入院查体： 体温 36.2.

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1 肿瘤病例讨论二 第三组 李欣聪 时玉洁 徐嬴 郭成凤

2 现病史： 患者张德树，男， 65 岁，江苏滨海县人，因 “ 左下牙龈肿物伴疼痛三月余 ” 入院，患者三月前发现左下后牙区一肿物，疼痛且易出血，自行口服消 炎药（具体不详），未见明显好转，三月间肿物缓慢增大，现来我院求 治。 入院查体： 体温 36.2 ℃，脉搏 76 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 130/89mmHg ，心肺无 明显异常。

3 专科检查： 口外： 颌面部左右基本对称，无明显畸形 。双侧颞下颌关节区无红肿、无压痛、无弹响 、张口度约 3.5cm, 开口型 “↓” 。左侧颌下区可扪 及一肿大淋巴结，活动，质硬，约 2.5*2*2cm ，轻压痛。

4 口内： 牙列式：全口无牙合。左下牙龈约位于 33-38 区域见一菜花样肿物，大小 约 5cm*2cm*1cm ，质地中等偏硬，不活动，界欠清，表面有不规则乳头 状突起，粘膜糜烂状，触之易出血，压痛。左颊粘膜近口角处，位于咬 合线上下见粘膜乳头样变，范围约 4cm*1.5cm ，质地中等，表面粘膜色 红，触之易出血，轻压痛。舌体运动可，无麻木，舌下肉阜无红肿，导 管口未见异常分泌物。双侧咽侧壁无明显红肿，双侧扁桃体无肿大。双 侧腮腺导管口无明显红肿，未见异常分泌物，挤压之，有清凉液溢出。

5 右侧 怀疑白色黏膜 病变

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8 诊断依据： 菜花样肿物 粘膜乳头样变 结合临表改变，伴颌下淋巴结肿大 肿瘤发生部位 CT 怀疑恶性肿瘤

9 诊断： 1. 左下牙龈癌 T3N1Mx 2. 左侧颊 T2N1Mx 3. 右侧口角白色病变：口腔白斑？ 口腔扁平苔藓？ 白色过角化症？ 确诊需术中病理活检

10 鉴别诊断： 1 、良性肿瘤： 生长慢，膨胀性生长，有包膜，不侵犯周围组织，界限较清，可移动 ，无转移 2 、口腔白斑病： 部位单一，白色或灰白色，不规则斑块，边缘突起于粘膜，质地改变 3 、口腔扁平苔藓： 常有对称性，珠光白色，主要为白纹，弹性、质地无改变 4 、白色角化症： 长期受到机械或化学因素的刺激引起的粘膜白色角化斑块。灰白色或 白色的边界不清的斑块或斑片，不高于或微高于粘膜表面，平滑、柔 软。去除刺激后可消退。

11 治疗： 牙龈癌及颊粘膜癌治疗 1 、以外科手术为主 2 、由于该患者癌瘤范围较广已侵及颌骨并有颌下淋巴结肿大，可行 颊、颌、颈联合根治术及牙龈癌病灶切除术 3 、术后化疗以巩固疗效，防止复发 4 、术后择期或同期行植骨术。

12 颊、颌、颈联合根治术 适应症：颊粘膜癌的原发灶范围较广，已累及颊肌（或皮肤）或下颌 牙龈与颌骨，伴有颌下或颈部淋巴结肿大，疑有或已有颈淋巴结转移 ，尚有彻底切除可能者。 手术步骤：全颈淋巴结清扫术 - 下唇、颏正中切口 —— 翻起唇颊组织瓣 —— 分离下颌骨内侧软组织 - 锯断下颌骨（在颊癌前缘 1.5cm 处拔除一 个下颌牙齿，拔牙处用线锯将下颌骨锯断） —— 切除颊癌原发灶（在 癌瘤边界处 1.0cm 以上作切口） —— 游离下颌升支 - 去除颊颌颈联合切 除标本（颊部癌瘤、部分下颌骨、腮腺下极、颈清扫术组织） —— 缺 损修复 —— 关闭伤口

13 口腔白斑病治疗 1 、卫生宣教是口腔白斑早期预防的重点 2 、去除刺激因素 如戒烟酒、停止咀嚼槟榔、少食酸、辣、烫、麻、 涩等食物 3 、维生素 A 和维甲酸改善局部症状 4 、维生素 E 治疗 5 、结合病理检查，对有癌变倾向的病损类型、部位，应定期严密复 查，建议 3-6 个月复查一次 6 、活检发现有重度不典型增生者，应及时手术

14 口腔白色角化症治疗 去除刺激因素，观察；角化严重者可局部使用维 A 酸制剂 口腔扁平苔鲜治疗 1 、心理治疗同时注意调节全身状况 2 、局部治疗 去除局部刺激因素；维 A 酸类药物；肾上腺皮质激素；抗 真菌药物；环孢素 3 、全身治疗 免疫抑制剂；免疫调节剂；中医中药

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