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外科案例讨论 —— 第十五组
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1 周 立 胜 ， 男 ， 7 2 岁
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现病史： 患者周立胜，男， 72 岁，江苏沭阳县人，因 “ 右腮腺鳞 癌术后放疗六年，右颌面部肿胀伴疼痛一年 ” 入院，患 者 6 年前因右腮腺肿胀于沭阳当地医院行手术治疗， 术后病理示：右腮腺鳞癌，后予以放疗。患者约一年 前出现右耳前部肿胀疼痛伴张口受限，于当地医院行 消炎治疗（具体不详），肿胀稍有好转，数日后又反 复，后一直症状未愈，现来我院求治。 入院查体： 体温 36.6 ℃，脉搏 86 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 107/64mmHg ，心肺无明显异常。 2
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专科检查： 口外：颌面部左右基本对称， 右耳前腮腺区稍肿胀，质地较 硬，无波动感。触诊右下颌区 触痛明显，右下颌骨下缘边缘 不连续，扪及台阶感，压痛。 双侧颞下颌关节区无红肿、无 压痛、无弹响，张口度约一横 指，开口型 “ ” 。右颌下扪及一 肿大淋巴结，直径约 1.5cm ，活 动度可，轻压痛，左颌下及颈 部未及淋巴结肿大。 3
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专科检查： 口内：牙列式： 11-13,18,21- 24,26,32-35,42-46 ， 31 41 残根， 46 远中牙龈见大面积溃烂，表 面白色假膜覆盖，颊侧牙龈红 肿，轻压痛。舌体运动可，无 麻木，伸舌无震颤，舌下肉阜 无红肿，导管口未见异常分泌 物。双侧咽侧壁无明显红肿， 双侧扁桃体无肿大。双侧腮腺 导管口无明显红肿，未见异常 分泌物，挤压之，有清亮液体 溢出。 3
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3 初步诊断：放射性骨坏死！
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诊断依据： 病史： 患者有术后放疗史，因右腮腺鳞癌术后 放疗六年 临床表现： 一年前出现右耳前部肿胀疼痛伴张 口受限，张口度约一横指。 检查见右耳前腮腺区稍肿胀，质地 较硬，无波动感。 触诊右下颌区触痛明显，右下颌骨 下缘边缘不连续，扪及台阶感，压痛， 右颌下扪及一肿大淋巴结，直径约 1.5cm ，活动度可，轻压痛。 46 远中牙龈见大面积溃烂，表面白 色假膜覆盖，颊侧牙龈红肿，轻压痛， 并可见下颌骨部分暴露。 4
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5 CT 表现： 下颌骨有不规则破坏，呈斑点状或虫 蚀状，病变区中间有散在增粗的骨小 梁和密度增高的小团块病理性骨沉积， 边界不清，继发病理性骨折
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6 肿瘤复发？ X 线片见骨质破坏 进展迅速 骨质破坏不限于 照射野内 临床可触及肿块 边缘性颌骨骨髓炎？ 常继发于骨膜炎 或骨膜下脓肿的 骨密质外板的炎 性病变 有骨膜反应。 中央性颌骨骨髓炎？ 影像学表现 周围骨质分界清 楚 鉴别诊断：
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全身治疗： 1 、抗菌药物控制感染。 2 、疼痛剧烈时对症给予镇痛剂 3 、积极增强营养，必要时给予输血、高压氧等 治疗，以待死骨分离。 7 治疗：
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局部治疗： 1 、因患者死骨未分离，每天应使用低浓度过氧化氢 溶液进行冲洗以控制感染， 2 、对已露出的死骨，用骨钳分次逐步咬除。 3 、在健康骨质范围内实行死骨切除术，可以预防病 变扩大。 4 、遗留的组织缺损，可待二期整复，也可采用带蒂 或吻合血管的复合组织瓣行立即整复。 5 、口腔黏膜与皮肤被放射线累及部分，根据局部具 体条件在切除颌骨同时，也可一并切除，以免术后 创口不愈合。 6 、术后还应继续加强全身支持疗法。 8
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预防： 放疗前： 1 、牙周洁治 2 、取出金属义齿 3 、处理病灶牙，可以保留的给予治疗，不可治愈的拔除 放疗中： 1 、发现溃疡：抗生素软膏并加强口腔护理 2 、应用氟化物来预防放射后继发性龋 3 、对非照射区应用屏障物予以保护 4 、精确放疗：精确固位，定位，立体定向，三维计算。 放疗后： 1 、必须手术或拔牙时，减少手术损伤 2 、应用有效抗生素 9
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H o p e y o u e n j o y ! 小组成员： 11370103 卢枳岑 11370119 刘琳 11370126 王思雨 11370130 许艳 11370135 郑林霞
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