功能性失调性子宫出血 Dysfunctional Uterine Bleeding,DUB 三 峡 大 学 仁 和 医 院 雷 小 敏.

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1 功能性失调性子宫出血 Dysfunctional Uterine Bleeding,DUB 三 峡 大 学 仁 和 医 院 雷 小 敏

2 定义 : 是指由调节生殖的神经内分泌机制 失常引起的异常子宫出血. 临床分类 无排卵性功血 （ 85% ） 有排卵性功血 主要发生在青春期（ 20 ％） 及更年期（ 50 ％） 也可发生于生育期 多见于生育期妇女（ 30 ％）

3 Anovulatory Dysfunctional Uterine Bleeding 无排卵性功血 发病机理 正常月经 menstrual cycle should follow ovulation 图 图 青春期功血 DUB in puberty 绝经过渡期 DUB in perimenopause: 生育年龄 reproductive years

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5 病因和病理生理 青春期功血病因和病理生理 是以性腺轴的功能与调节不完善为主要原因。 由于下丘脑周期中枢延迟成熟，仅有下丘脑持续中枢发挥作用， 其结果使垂体分泌 FSH 多于 LH ， FSH 的分泌使卵泡发育，发育中的 卵泡分泌雌激素，但垂体对雌激素的正反馈刺激缺乏反应，使月经中 期无 LH 高峰出现，故无排卵发生。 长期大量雌激素作用，使子宫内膜过度增生，而发生无排卵型功 血。尤其在精神紧张、过度劳累或因其他因素影响下，更易引起功血 发生。

6 病因和病理生理 更年期功血 主要因卵巢功能衰退，性激素对下丘脑及垂体的正反馈作用消失， 垂体分泌 FSH 及 LH 增高，缺乏 LH 中期高峰，不能排卵，子宫内膜发 生增生过长而引起无排卵型功血。 生育期有时因应急等因素干扰而发生无排卵。

7 病因和病理生理 各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激 素刺激且无孕酮对抗而发生雌激素突破性（ breakthrough bleeding) 雌激素突破出血有两种类型 低水平雌激素维持在阈值水平，可发生间断性少量 出血，内膜修复慢，出血时间延长； 高水平雌激素且维持在有效浓度，引起长时间闭经， 因无孕激素参与，内膜增厚但不牢固，容易发生突 破性出血，血量汹涌。 也可因雌激素撤退出血（ withdrawal) 引起，子宫内膜在单 一雌激素的刺激下持续增生，此时可因一批卵泡闭锁导致 雌激素水平下降，内膜失去激素支持而剥脱出血。

8 Pathology of endometrium (Anovulatory) 1. 子宫内膜增生症（ endometrial hyperplasia) (1) 单纯型增生 (simple hyperplasia) ：瑞士干酪样增生， 1% 癌变。 (2) 复杂性增生 (complex hyperplasia) ： 3% 癌变。 (3) 不典型增生（ atypical hyperplasia EIN) ：腺上皮出现异型性改变。 1/3 可癌变。 2. 增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium) 月经后半期或月 经期出现。 3. 萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium) 内膜萎缩，腺体少。

9 单纯型增生

10 复杂性增生

11 不典型增生

12 Clinical features of anvulatory 周期紊乱，经期长短不一 月经量不定，甚至发生大出血 先有数周或数月的停经 然后流血，血量通常较多 开始阴道不规则出血， 量少，淋漓不尽 因为无排卵，故无黄体形成，体内亦无孕酮分泌 雌激素水平随着卵泡的发育及萎缩而增减。 当雌激素水平不断增多时，子宫内膜继续增生，这时不发生出血， 而当体内雌激素水平突然下降时，可发生撤退性出血 出血

13 诊 断 History – 可能闭经一段时间后发生出血，出血亦可为无规律性， 量的多少与持续及间隔时间均不定，有的仅表现经量 增多、经期延长。大量出血时，可造成严重贫血。 Examination – 由于雌激素刺激，子宫可稍大，质较软，宫颈口松 Assistant method –Dilation and curettage 诊断性刮宫： 一是为止血，而 是为明确子宫内膜病理诊断。子宫内膜活检多为单纯 性或囊性增生，偶可见腺瘤样或不典型增生。有时也 可呈萎缩性变

14 – 超声检查 子宫大小、形态、宫腔、内膜厚度 – 宫腔镜检查 –BBT 基础体温单相型或不典型 – 激素测定 孕激素测定停留在增殖期的基础水平 – 妊娠试验 – 宫颈细胞学 – 宫颈粘液 宫颈粘液透明、量多，可呈不同程度的羊 齿状结晶，或不典型结晶。 – 血常规 – 凝血功能 诊 断

15 异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官感染 生殖器官肿瘤 性激素使用不当或 IUD 全身性疾病 鉴别诊断

16 双相型体温 单相型体温

17 月经乱、查体 排除器质性疾病 药物治疗 子 宫 内 膜 活 检子 宫 内 膜 活 检 增生 不典型 子宫切除 有生育要求 宫腔镜、刮宫 根据结果决定 无生育要求 宫腔镜 / 刮宫 / 内膜切除 仍出血 子宫切除 ＜ 35 ≥35 无效 无排卵性功血诊断步骤

18 无排卵性功血的治疗 功血的治疗原则 – 青春期及生育期以止血、调整周期和诱发排卵为主。 – 绝经过渡期功血卵巢功能处衰退阶段，治疗以止血、 调整周期、减少出血量和防止内膜病变为目标。

19 无排卵性功血的治疗 一般治疗 抗贫血、加强营养、预防感染等 药物治疗 常采用性激素止血和调整月经周期，出血期可辅以促进凝 血和抗纤溶药物。 手术治疗 – 刮宫术 (curretage) ：为快速有效止血法，刮宫术同时还可了解宫腔 情况及对内膜的组织学检查。 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌 高危因素的患者。 – 子宫内膜切除术（ endometrial ablation) ：适用于经量多的绝经过渡 期功血和经激素治疗无效且无生育要求的生育期功血。 – 子宫切除术 (hysterectomy) ：经药物治疗效不佳。不典型增生

20 无排卵性功血的药物治疗 止血： 应在 8 小时内显效： 24 - 48 小时内血止，选用药物和首剂量 视体内雌激素水平和流血量而定，血止后按用量每隔 3 天递减用药 量。 96 小时以上无效应考虑改变治疗。 性激素止血 – 雌激素制剂： – 孕激素制剂，适用于体内有一定雌激素水平的患者。 – 雄激素：适用于绝经过渡期功血，大出血时单独使用效果不佳。 止血剂： 为出血期的辅助用药

21 止血 青春期功血 1) 阴道出血不多，轻度贫血的患者可采用口服复方低剂量避孕药， 每日一片， 共 21 天，停药来月经 2 ）阴道大量出血 A ） 口服复方单相避孕药， 每 6-8 小时 1 片，要求 24-48 小时血止， 血 止后每 3 日递减 1/3 量，直至每日 1 片 从血止算起共服 20 日，停药来月经

22 B ） 口服大剂量雌激素止血 妊马雌酮 2.5mg ，每６小时一次，血止后每３日递 减１ /3 量，直至维持量 1.25 mg/d. 从血止算起共２０ 日停药． 己烯雌酚 １－２ mg ，每６－８小时一次，血止后 每３日递减１ /3 量，直至维持量 1mg/d. 从血止算起共２ ０日停药 应用雌激素最后７－１０日加用孕激素， 甲羟孕 酮 １０ mg ／日 禁忌

23 围绝经期功血 孕激素止血 妇康片５ mg(8 片 ) ，每８小时一次，血止后每３日递减 １ /3 量，直至维持量每日２.5mg-5mg ，至血止后２０ 日停药．３－７日发生撤药性出血． 出血多时可加用雄激素 其他止血药

24 调整周期 雌、孕激素贯法 ：人工周期 方法：妊马雌酮 1.25mg 或雌二醇 2mg 从出血第５日起口 服，每晚一次连服２０日，于第１０日加用甲羟孕酮 １０ mg ／日，连用３个周期。雌激素可减半量或１ /4 量

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26 调整周期  使用性激素止血后必须调整月经周期。根据病人的出血类型分全周期 法和后半周期疗法。 – 全周期法 雌、孕激素序惯法 人工周期 适用于青春期功血或生育年龄功 血内源性雌激素水平较低者。 雌孕激素联合法 生育期功血内源性雌激素水平较高者或绝经 过渡期功血，常用口服避孕药 – 后半周期法：适用于青春期或绝经过渡期功血 孕激素

27 雌、孕激素贯法 ：人工周期 方法：妊马雌酮 1.25mg 或雌二醇 2mg 从出血第５日起口 服，每晚一次连服２０日，于第１０日加用甲羟孕酮 １０ mg ／日，连用３个周期。雌激素可减半量或１ /4 量

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29 无排卵性功血的药物治疗  诱发排卵：用于青春期和生育年龄无排卵功血。 – 1 ．氯蔗酚胺 ( 克罗米酚 ) – 2 ．绒毛膜促性腺激素 (HCG)  宫内孕激素释放系统：宫内 IUD

30 手术治疗 刮宫术： 适用排除内膜疾病或者已婚妇女大出血者 子宫内膜切除术 子宫切除术

31 有排卵性功能性子宫出血

32 较无排卵性少见，多发生在生育年龄的妇 女，也有时出现在更年期。患者有排卵但 黄体功能异常。可分为黄体功能不全和黄 体萎缩不全。

33 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分 泌不足或黄体过早萎缩，导致子宫内膜分泌不良。 病理：子宫内膜分泌期内膜腺体呈分泌不良，间质 水肿不明显。分泌反应落后两日。 临床表现：月经周期缩短或黄体期缩短。 BBT 双相，高相期小于 11 日 治疗： – 促进卵泡发育 – 促进月经中期 LH 峰的形成 – 黄体功能刺激疗法 – 黄体功能替代疗法 黄体功能不全

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35 黄体萎缩不全 在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程 延长，导致子宫内膜不规则脱落。 病理：于月经第 5-6 日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜。 混合型子宫内膜。 周期正常，但经期延长，达 9-10 日，且出血量多。 BBT 双相，但下降缓慢。 治疗： 孕激素 绒毛膜促性腺激素

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37 THE END ！ THANKS !