授课教师：朱佩琼 浙江医学高等专科学校 问 诊. （ inquiry ） 2 3 问诊的概念：是医生通过对病人或知情人进行全 面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法， 又称为病史采集。 方式 —— 交谈； 对象 —— 患者或知情人； 条件 —— 神志清晰.

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1 授课教师：朱佩琼 浙江医学高等专科学校 问 诊

2 （ inquiry ） 2

3 3 问诊的概念：是医生通过对病人或知情人进行全 面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法， 又称为病史采集。 方式 —— 交谈； 对象 —— 患者或知情人； 条件 —— 神志清晰

4 一、问诊的重要性 : 4 疾病在病人身上有两种表现形式： 症状：病人主观感觉到的异常或不适感， 如 头痛、胸痛等。 体征：是指在体格检查中医生发现的异常表 现，如心脏杂音、肺部啰音等。 详细询问病史仍然是诊断疾病最基本的、不 可缺少的方法。

5  问诊是采集病史的重要手段，病史是最基本最 重要的诊断资料  从问诊中得到的病史特点能作出初步诊断，甚 至基本确定诊断  问诊还为进一步检查与治疗提供线索 5

6  采集病史是医生诊治患者的第一步，其 重要性还在于它是沟通医患、建立良好 的医患关系的纽带。  正确的方法和良好的问诊技巧，可使病 人感到医生亲切可信，有信心与医生合 作，这对诊治疾病十分重要。 6

7 三、问诊的内容：  1 、一般项目  2 、主诉  3 、现病史  4 、既往史  系统回顾  5 、个人史  6 、婚姻史  7 、月经史  8 、生育史  9 、家族史 7

8 一般项目：  包括十四项： 姓名 现在住址 姓名 现在住址 性别 工作单位 性别 工作单位 年龄 联系人（姓名、住址、电话） 年龄 联系人（姓名、住址、电话） 婚姻 入院日期 婚姻 入院日期 民族 记录日期 民族 记录日期 籍贯 病史陈述者（供史者） 籍贯 病史陈述者（供史者） 职业 病史可靠程度 职业 病史可靠程度 8

9 主诉（ chief complaints ）：  主诉是病人感受最主要的疾苦或最明显的症 状或体征（一般为症状），及其持续时间。  概括说来：主诉包括主要症状或体征及其持续 时间两部分内容。注意是主要症状。  例如：咽痛、高热 2 天 9

10  主诉要简明，尽可能用病人自己语言，而不是 医生对病人的诊断用语。 如患 “ 糖尿病 ” 1 年，或患 “ 心脏病 ”2 年， 应记述为 “ 多食、多饮、多尿、消瘦 1 年 ” ； “ 心悸、气急 2 年 ” 10

11 如果有几个主要症状，应按发生前后顺序排列。 例如 “ 低热、咳嗽 3 年，咯血 3 天 ” 、 “ 活动后心慌 气急 5 年，下肢水肿 2 周 ” 。 有时在症状前可加上必要地形容词，如 “ 阵发性、 持续性、劳动后 ” 等，例如 “ 反复上腹痛 4 年 ” 。  其实，主诉是用 1 、 2 句话来概括现病史。 字数一般不超过 20 个字。 11

12 特殊情况： （ 1 ）病情不连续性： 20 年前发现心脏杂音，近 2 周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音 20 年，气促、 浮肿 2 周） （ 2 ）白血病复发 2 周，要求化疗入院 （ 3 ）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块 3 天。 体检发现血压高 1 年。 12

13 现病史： 它记述病人患病后疾病发生、发展及其演变的全 过程。  现病史是病史中的主体部分，即最重要的部分 。 它记述病人患病后疾病发生、发展及其演变的全 过程。 13

14  包括：  （ 1 ）起病的情况：包括起病缓急、地点环境、 起病时间以及起病原因和诱因。（注意：包括患 病时间；原因和诱因） （ 2 ）患病时间 指起病到就诊或入院的时间，如 果有多个症状先后出现时，则按时间顺序分别记 录。 （ 2 ）患病时间 指起病到就诊或入院的时间，如 果有多个症状先后出现时，则按时间顺序分别记 录。 14

15  （ 3 ）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、 性质、持续时间、缓解或加重的因素。 例如，对于疼痛的发生要注意描述： 例如，对于疼痛的发生要注意描述： 疼痛部位：上腹部痛 右下腹疼痛 疼痛部位：上腹部痛 右下腹疼痛 疼痛性质：隐痛、钝痛、绞痛、烧灼痛或刀割样痛。 疼痛性质：隐痛、钝痛、绞痛、烧灼痛或刀割样痛。 疼痛持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。 疼痛持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。 15

16  （ 4 ）病因与诱因  （ 5 ）病情的发展和演变： 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 ☆好转：通过治疗后 ☆间歇性（时好时坏） — 如溃疡病活动期有症状, 愈合期无症状 ☆逐渐加重 ☆加剧： ①如肺结核（慢性） → 肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然 呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗 的可能。 16

17  （ 6 ）伴随症状：包括具有鉴别意义的阴性症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症 状，称为伴随症状。 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症 状，称为伴随症状。 这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。 这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。 阴性症状也具有重要的鉴别诊断意义。 阴性症状也具有重要的鉴别诊断意义。 17

18 1 ）腹泻伴呕吐 — 可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等） 2 ）腹泻伴里急后重 —— 可能为菌痢 3 ）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热 特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如 肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性 症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴 别意义。在病历中应记述。 18

19  （ 7 ）诊治过程： 1 ）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？ 结果诊断如何？ 2 ）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效， 有无不良反应。 包括患病后的精神状态、食欲与食量改变、睡 眠与大小便的情况和体重改变等  （ 8 ）病程中的一般情况：对估量预后有意义。 包括患病后的精神状态、食欲与食量改变、睡 眠与大小便的情况和体重改变等。 19

20 既往史：  又称为过去史。  既往史包括  既往的健康状况  过去曾经患过的疾病  有无外伤  手术史  预防接种史  有无食物药物过敏史，特别是有无青霉素、链霉素 等过敏史。 20

21 系统回顾：  是既往史的连续，从属于既往史。询问时按各 个系统的顺序选择常见的症状逐一询问。  包括： 21

22 1 、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难。 2 、循环系统：有无心悸、活动后气急、胸前区疼痛、端 坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。 3 、消化系统 ：有无食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、 恶心、呕吐、呕血、便血、 便秘、黄疸。 4 、泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、 夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。 22

23 5 、造血系统：有无皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮 肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、淋巴结肿大、肝 脾肿大。 6 、内分泌系统与代谢：有无多饮、多尿、多食、怕 热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素 沉着、闭经。 7 、神经系统：头有无痛、记忆力减退、语言障碍、 感觉异常、瘫痪、惊厥。 8 、运动系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍， 有无关节、脊柱畸形，有无运动障碍、肌肉萎缩、 肢体无力。 23

24 个人史： 包括  （ 1 ）社会经历：包括病人的出生地、居住地区 和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）。 包括职业工种、劳动环 境、有无与工业毒物、化学药品、放射性物质的 接触情况及时间。  （ 2 ）职业和工作条件：包括职业工种、劳动环 境、有无与工业毒物、化学药品、放射性物质的 接触情况及时间。 个人卫生习惯、烟酒嗜好及 其量等。  （ 3 ）习惯和嗜好：个人卫生习惯、烟酒嗜好及 其量等。特别要询问有无吸烟与饮酒。 例：吸烟二十年，每天一包 例：吸烟二十年，每天一包 酒嗜好七年，每天黄酒半斤 酒嗜好七年，每天黄酒半斤 24

25  （ 4 ）冶游史：  （ 5 ）吸毒史：  （ 6 ）其他：受教育程度 25

26 婚姻史：  记录未婚或已婚，结婚年龄，爱人健康情 况（前任爱人状况也要写），夫妻关系。 26

27 月经史 : 对女性病人应询问月经情况。 对女性病人应询问月经情况。 包括月经初潮的年龄、月经周期、经期天数、 有无痛经及白带情况、末次月经日期（ LMP ） 或绝经年龄。 记录格式如下： 记录格式如下： 27

28 行经期（天） 行经期（天） 初潮年龄 末次月经时间 ( 或绝经年龄 ) 月经周期（天） 月经周期（天） 3 ～ 5 天 3 ～ 5 天 例： 14 2010 年 9 月 6 日（或 49 岁） 28 ～ 30 天 28 ～ 30 天 28

29 生育史：  已婚妇女要询问妊娠及生育情况，例如妊 娠与生育的次数或年龄、人工流产或自然流产 的次数、有无死胎、有无产程或产后大出血、 以及计划生育情况。 29

30 家族史：  家庭成员的健康情况，主要是直系亲属。即  家庭成员的健康情况，主要是直系亲属。即 询问双亲及兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况。  特别是家庭中有无遗传性疾病：血友病 （女性遗传，男性患病）、高血压病、肿瘤等； 直系亲属死亡的原因 。 30

31 所以，问诊的内容包括九大项目：一般项目、主 诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经 史、生育史、家族史。 （次序不能倒） 31

32  重点问诊  重点问诊是在已经进行过全面系统诊断训练的 基础上，需进一步学习和实践的问诊方法。它 就是要求对就诊的一个或几个重要问题做详尽 的问诊。重点问诊的模式常用假设诊断模型。  获取基本信息 → 假定诊断 → 获取诊断信息 → 评估假定诊断  占问诊的 10% 32

33  通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个 基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些 假定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临 床医生可能要在假定诊断与评估之间经历几个循 环。  例如腹痛的问诊。 33

34 第三节 问诊的方法与技巧 第三节 问诊的方法与技巧 可以从礼节性的交谈开始，创造一种宽松和 谐的环境以解除病人初入院的不安心情。 可以从礼节性的交谈开始，创造一种宽松和 谐的环境以解除病人初入院的不安心情。 问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、 有层次、有顺序的询问。刚开始时，可先提一 些一般性的简单易答的问题。 问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、 有层次、有顺序的询问。刚开始时，可先提一 些一般性的简单易答的问题。 要注意不要用明显责怪患者的提问。 要注意不要用明显责怪患者的提问。 34

35 当病人离题太远时，医生可根据情况加以启 发和引导，使之纳入正题。 当病人离题太远时，医生可根据情况加以启 发和引导，使之纳入正题。 提问不能带暗示性。 提问不能带暗示性。 问诊完毕以后，应将病人所讲的情况，抓住 重点、综合分析、按先后主次加以整、理，并 按病史的格式编写成一份完整的病史。 问诊完毕以后，应将病人所讲的情况，抓住 重点、综合分析、按先后主次加以整、理，并 按病史的格式编写成一份完整的病史。 35

36 第四节 问诊的注意事项 第四节 问诊的注意事项 1 、问诊前先应缩短医患之间的距离，问诊时态度 要和蔼、诚恳，要有耐心。 2 、避免诱问和逼问。  问诊有很大的技艺性，应尽量让病人自己陈述， 医生耐心听取  过渡性交谈  由浅入深，先问一般性容易回答的问题：例如 “ 你有哪些不舒服？ ” ， “ 你得病多久了？ ”  不能带暗示性、不能诱问  可以插问 36

37 3 、 3 、问诊应尽可能询问患者本人，如病情严重暂时不 能回答，可先问病人的家庭、亲友、或其他了解 病情的人。 4 、问诊时语言应通俗易懂，避免使用医学术语。 5 、问诊中，要遵循对病人无心理损害原则， 防止对病人有不良刺激的语言和表情。 防止对病人有不良刺激的语言和表情。 6 、提问时要注意目的性、系统性和侧重性。  问诊要有整体观念，应作全面了解，但有必须抓 住重点 37

38 7 、注意及时核对病人陈述中不确切或有疑问的情 况，可以插问。 8 、医生治疗过程中，对已采集的病史应随时予以 验证和补充。 9 、对重危病人，在作扼要询问和重点检查后，应 立即进行抢救，以免延误治疗。 10 、对其他医院转来的病情介绍和病历摘要，只 能作为重要的参考资料。问诊时病人讲的一些 病名不能轻易相信。 11 、问诊中涉及病人的隐私，应依法为其保密。 38

39 问诊完毕以后，应将病人所讲的情况，抓住 重点、综合分析、按先后主次加以整理，并按 病史的格式编写成一份完整的病史。 问诊完毕以后，应将病人所讲的情况，抓住 重点、综合分析、按先后主次加以整理，并按 病史的格式编写成一份完整的病史。 39

40 问诊程序：  宽松和谐的环境，端庄的仪表，友善的举止； 注意保护病人隐私  问诊开始 ↓  礼节性的交谈（自我介绍） ↓ 40

41  一般性提问 —— 在现病史、过去史、个人史等每一 部分开始时使用（如：您今天来，哪里不舒服？） ↓  尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况 和感受 ↓  当患者的陈述离病情太远时灵活地把话题转回，但 切不可生硬地打断患者的叙述 ↓ 41

42  直接提问 —— 收集一些特定的有关细节及追溯首发 症状开始的确切时间。如有几个症状同时出现，必 须确定其先后顺序 ↓  直接选择提问，要求病人回答 “ 是 ” 或 “ 不是 ” ↓  进行归纳总结 ↓  在问诊的两个项目之间使用过渡性语言 ↓ 42

43  恰当地运用评价、赞扬、与鼓励 ↓  了解病人的经济情况 ↓  明白患者的期望 ↓  谢谢病人的合作 ↓  说明下一步对病人的要求、接下来做什么 43

44  应当指出，只有结合实际反复练习，才能较好 地掌握问诊的方法和技巧。就像人类交往和交 流的其他形式一样，不可能有机械的一成不变 的问诊模式和方法，应机敏地关注具体情况灵 活把握。 44

45  特殊病人的问诊：  1 、缄默与忧伤 2 、焦虑与忧郁  3 、多话与啰嗦 4 、愤怒与敌意  5 、说谎与不信任 6 、精神疾病患者  7 、文化程度低与语言障碍 8 、多症并存  9 、重症与晚期病人呢 10 、残疾患者  11 、儿童 12 、老年人 45