病例分享 苏州大学附属第一医院 钱晓东. 病例二  患者女性， 64 岁，身高 170cm ，体重 90kg 。  既往高血压病 20 余年，血压控制不佳；糖尿 病 3 年余，血糖控制不佳。吸烟 30 余年。  2004 年因 “ 高血压性心脏病、完全性左束支 阻滞、心功能Ⅳ级 ” 于我科行.

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1 病例分享 苏州大学附属第一医院 钱晓东

2 病例二  患者女性， 64 岁，身高 170cm ，体重 90kg 。  既往高血压病 20 余年，血压控制不佳；糖尿 病 3 年余，血糖控制不佳。吸烟 30 余年。  2004 年因 “ 高血压性心脏病、完全性左束支 阻滞、心功能Ⅳ级 ” 于我科行 CRT 治疗。  术后长期规律口服洛汀新 20mg qd ，倍他 乐克缓释片 47.5mg qd ，波依定 5mg qd 。

3 病程  2006 年因 “ 肺部感染 ” 入院。  2007 年 “ 肺部感染致急性左心衰 ” 入院  2008 年 “ 尿路感染 ” 住院  2009 年因 “ 心功能不全 ” 多次住院。  2010 年因电池耗竭行 CRT 置换术。

4 2006 年 肺部感染

5 2010 年 9 月心超： LVD 92mm LAD 53mm EF 0.23 左房左室增大 二尖瓣中度返流 左室收缩功能减退

6 本次入院（ 2011 年 11 月 17 日 6:21 ）  主诉：摔伤致左踝疼痛流血三小时  现病史： 3 小时前如厕时不慎滑倒，左下肢 剧烈疼痛，不能活动，流血不止，约 200ml ， 见骨折端外露，至我院急诊摄片：左腓骨骨 折，踝关节脱位。  查体 :BP174/80mmHg ，两肺未及啰音， HR85 次 / 分，未及病理性杂音。

7 诊断  左踝部开放性骨折  高血压病 高血压性心脏病 CRT 植入术后 心功能Ⅲ级  2 型糖尿病

8 急诊手术  局部神经阻滞麻醉  急诊清创缝合 + 切开复位内固定术  手术顺利，由于术中出现血压不稳，术后立 即转入急诊 ICU 病房。

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10 急诊 ICU  诉胸闷气急出冷汗  查体： BP75/48mmHg ， HR89 次 / 分，呼吸 急促，两肺底可闻及细湿罗音  大剂量多巴胺静脉维持 (13ug/min.kg) ，血压 升至 120/60mmHg ，心电监护示频发室早， 反复短阵室速，遂加用可达龙静脉维持。

11 Cr ： 107umol/L

12 11-17 ， BNP:490pg/ml

13 11-17 ，血气分析： PH 7.413 PCO2 35mmHg PO2 101mmHg

14 2011 年 11 月 17 日： LVD 81mm LAD 41mm EF 0.32 左房左室增大 二三尖瓣轻度返流 左室收缩功能减退 基本排除肺栓塞

15 转心内科（ 11-18 ）  入院次日，在患者强烈要求下，转至心内科。  当天下午出现全身大汗，呕吐，监护示 BP69/42mmHg ，予加快多巴胺滴速，扩 容等情况趋于平稳。

16 每天发作低血压  11 月 20 日凌晨：低血压发作，升压扩容。  11 月 21 、 22 日每天均发作低血压  11 月 23 日，多巴胺 14ug/kg.min ，同时加 用阿拉明静脉泵入，同时谨慎扩容。  11 月 29 日，短阵室速

17 尿量增加  入院后在未使用利尿剂的情况下，患者每天 尿量明显增加（约 2500-4000ml/ 天）。  12 月 10 日加用弥宁（去氨加压素）口服。  12 月 11 日垂体后叶素静滴。  尿量稍减少（约 2000-3500ml/ 天），仍每 天有低血压发作。  12 月 20 日，低血压，室速，电复律 + 可达龙。

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19 下一步如何处理？  减少多巴胺，阿拉明及垂体后叶素的剂 量，血压无法维持！  加大多巴胺，阿拉明和垂体后叶素的剂 量，反复室速发作！

20 下一步如何处理？  12 月 21 日，倍他乐克 ZOK ¼ # qd  12 月 24 日，倍他乐克 ZOK ½ # qd  12 月 28 日，倍他乐克 ZOK ¾ # qd  01 月 04 日，倍他乐克 ZOK 1# qd  02 月 02 日，倍他乐克 ZOK 1.5# qd  02 月 29 日，倍他乐克 ZOK 2# qd

21 病情好转  加用倍他乐克 ZOK 后，仅在 1 月 4 日发生短阵室速， 后未再发生室速。  12 月 28 日，垂体后叶素逐渐减量  01 月 03 日，多巴胺，阿拉明逐渐减量  01 月 20 日，停用垂体后叶素！  01 月 30 日，停用阿拉明！  02 月 09 日，停用多巴胺！  02 月 13 日，加用雅施达 2mg qd  02 月 23 日，顺利行内固定取出术  02 月 25 日，雅施达 4mg qd

22 β 肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾 病应用专家共识 2009  适用于所有慢性收缩性 HF 患者（Ⅰ类推荐，证 据水平 A ） → NYHA 心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定 → 阶段 B 、 NYHA 心功能Ⅰ级（ LVEF ＜ 40% ） → NYHA 心功能 Ⅳ级 HF 患者，待病情稳定 后  应尽早开始应用  一般应在利尿剂基础上加用

23 循证医学证据  超过 20 项安慰剂对照的临床研究证实：有三种 β 受体阻滞剂可有效降低慢性心衰患者死亡危 险 → 琥珀酸美托洛尔 → 比索洛尔 → 卡维地洛 并非所有 β 受体阻滞剂都有效！

24 谢谢大家！ 新浪微博： @ 晓东大夫