流 产 (Abortion) 浙江大学医学院附属妇产科医院 徐向荣 2015年5月27日.

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1 流 产 (Abortion) 浙江大学医学院附属妇产科医院 徐向荣 2015年5月27日

2 流产：①妊娠﹤28W，胎儿体重﹤ 1000g而终止者。 ②妊娠 ﹤20W，胎儿体重﹤ 500g而终止者。 早期流产：妊娠﹤12W
定 义 流产：①妊娠﹤28W，胎儿体重﹤ 1000g而终止者。 ②妊娠 ﹤20W，胎儿体重﹤ 500g而终止者。 早期流产：妊娠﹤12W 晚期流产：妊娠≧12W～ ﹤ 28W 有生机儿：妊娠≧20W～ ﹤ 28W，体重500 ～1000g 自然流产：发生率10％～15％ 人工流产：

3 婚育禁忌举例 忌同病相“恋” 忌近亲结婚 忌蜜月受孕 忌高龄妊娠 忌孕期无节制性生活

4 母方影响 遗传（品种） 年龄 孕育空间与环境：子宫、内膜（土壤） 感染:TORCH等

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6 Toxoplasma 感染 孕妇应在怀孕早期接受检查
孕中期 孕晚期 孕龄 胎儿感染 胎儿损伤 轻 27% 59% 重 中 9% TORCH孕早期感染最危险

7 母方影响 健康状况：贫血、高血压等 环境与其他：营养、辐射、噪音、药物与化学

8 父方影响 遗传（品种）：染色体、精子 年龄 感染:生殖道炎症等 生活方式：吸烟、酗酒、洗桑拿等 环境与其他：职业、营养、辐射、噪音、药物与化学

9 病 理 流产时的病理变化多数是胚胎及胎儿先死亡，然后底蜕膜出血，或胎盘后出血，形成胎盘后血肿 犹如异物刺激子宫，使之收缩排出胚胎及胎儿
病 理 流产时的病理变化多数是胚胎及胎儿先死亡，然后底蜕膜出血，或胎盘后出血，形成胎盘后血肿 犹如异物刺激子宫，使之收缩排出胚胎及胎儿 子宫收缩使宫颈扩张，出现阴道流血及妊娠产物部分排出

10 病 理 早期妊娠时，胎盘绒毛发育不成熟，未紧密种植在子宫蜕膜，故流产时妊娠物易从子宫壁剥离完整排出
病 理 早期妊娠时，胎盘绒毛发育不成熟，未紧密种植在子宫蜕膜，故流产时妊娠物易从子宫壁剥离完整排出 在妊娠8～12周时，胎盘绒毛已发育良好，密切连接于蜕膜，故流产时妊娠物不易从子宫壁剥离，排出常不完全 妊娠12周以后，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘 有时由于底蜕膜反复出血，形成血样胎块，时间久后，血红蛋白被吸收即形成血肉样胎块，有时胎儿被挤压，形成纸样胎儿，胎儿钙化后即称为石胎

11 临床分类及其特征 根据患者就诊时的情况，流产可分为下列几种类型，实际是一般流产的发展过程 流产的过程发展如下： 继续妊娠 先兆流产 完全流产
先兆流产　 完全流产 难免流产　 不全流产　

12 临床表现 1、停经 2、阴道流血 3、腹痛 4、休克：出血多、感染 12周之前：流血→腹痛→排出 12周以后：腹痛→流血→排出

13 临床分类及其特征 （一）先兆流产 早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应 以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周
（一）先兆流产　 早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应 以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周 无痛或有轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感 妇科检查子宫颈口闭 子宫大小与停经月份符合 经过治疗及休息后，如胎儿存活，一般仍可继续妊娠

14 临床分类及其特征 （二）难免流产 指流产已不可避免，一般多由先兆流产发展而来 此时阴道流血增多 腹痛加重，羊膜已破或未破
（二）难免流产　 指流产已不可避免，一般多由先兆流产发展而来 此时阴道流血增多 腹痛加重，羊膜已破或未破 妇科检查子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见羊膜囊堵塞 子宫与停经月份相符或略小

15 临床分类及其特征 （三）不全流产 指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来
（三）不全流产　 指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来 此时由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克 腹痛加剧 妇科检查，子宫颈口扩张，见多量血液自颈口内流出，有时见胎盘组织堵塞在子宫颈口或部分组织已排出在阴道内，部分仍留在宫腔内 一般子宫小于停经月份，但有时宫腔内充满血块时，子宫仍可增大如停经月份

16 临床分类及其特征 （四）完全流产 指胚胎已全部排出。 由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量 腹痛消失
（四）完全流产　指胚胎已全部排出。 由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量 腹痛消失 妇科检查子宫颈口关闭 子宫略大或正常大小，阴道内仅见少量血液或流血已停止

17 先兆流产 →继续妊娠 难免流产 →完全流产 不全流产 流产的类型及临床表现 阴道 腹痛 组织物 宫口 子宫 B超 流血 排出 大小
流血 排出 大小 先兆流产 少 轻 无 未开 相符 难免流产 增多 加重 无/嵌顿 扩张 略小 不全流产 多/不止 重 部分排出 扩张 小 完全流产 少/停止 好转 完全排出 闭 小 先兆流产 →继续妊娠 难免流产 →完全流产 不全流产

18 特殊类型的流产 稽留流产（过期流产）：胚胎或胎儿在宫内死亡未 复发性流产： 指同一性伴侣连续发生3次 及时排出。 或3次以上的自然流产
复发性流产： 指同一性伴侣连续发生3次 或3次以上的自然流产 原因：染色体异常、黄体功能不足、甲低 宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤 流产合并感染：

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20 诊 断 （一）病史　有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应，阴道流血，如有阴道流血，应追问流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度，阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味，有无组织排出等。 （二）体格检查　 观察患者全身情况，有无贫血，测量BP、P、T等。 妇科检查应在消毒情况下进行。注意子宫颈口是否扩张，有无组织堵塞，羊膜囊是否膨出；子宫位置、大小是否停经月份相符合，有无压痛等；双侧附件有无包块。

21 诊 断 （三）辅助检查 1．B超检查 流产时，可用B超观察有无胚囊及胎心胎动，确定胚胎是否存活，鉴别流产类型及某些流产原因，以选择恰当的治疗方法。 可测定hCG、孕酮、雌二醇，如明显低于正常水平，提示滋养细胞及胎盘功能不足，可能流产。 临床上常用hCG测定，判断胚胎胎儿预后。

22 鉴别诊断 各种类型流产的鉴别 疾病鉴别： 异位妊娠 葡萄胎 功血 子宫肌瘤

23 治疗 1、先兆流产 应根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理。
1、先兆流产　 应卧床休息，禁止性生活，阴道检查操作要轻柔，根据情况酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。 黄体酮只适用于黄体不全或孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。 甲状腺机能低下者每日口服甲状腺素0.03～0.06g。 除了休息和服药外，更重要的是给孕妇精神安慰，安定情绪，解除思想顾虑，生活有规律，加强营养等。

24 治疗 2、难免流产 3、不全流产 以上两种类型，诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。
如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。 术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。 刮出物应送病理检查。

25 治疗（3） 4、完全流产：不需特殊处理。 5、稽留流产：易引起母体凝血功能障碍 （1）血常规及凝血功能检查 （2）雌激素准备
（3）术前输血或备血 （4）子宫＜ 12孕周－－钳刮、重复刮宫 子宫≧ 12孕周－－宫缩剂、雷凡诺尔引产 如有凝血功能异常，则应纠正后再刮宫或引产。

26 治疗（4） 6、复发性流产：根据病因治疗 孕前检查的必要性 孕前检查卵巢功能、夫妻染色体、血型、精液、 妇科检查、HSG、宫颈内口机能
宫颈内口环扎术

27 治疗（5） 流血不多：控制感染→刮宫 流血多：广谱、足量抗生素、输血→ 夹出宫腔 大块组织（禁忌刮宫）→出血减少→控 制感染→刮宫
7、流产合并感染 原则：先控制感染，再刮宫。 流血不多：控制感染→刮宫 流血多：广谱、足量抗生素、输血→ 夹出宫腔 大块组织（禁忌刮宫）→出血减少→控 制感染→刮宫 感染性休克：抗休克（抗生素、激素） 严重感染：腹盆腔脓肿形成：手术引流 子宫切除

28 需要做的检查 婚前、孕前双方检查 合适的体重、均衡营养 改善生活方式、调整心情 纠正不良健康状况 孕前免疫接种（乙肝、风疹、麻疹） 孕期定期检查

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