Radiologic Interpretation of Malignant Diseases in Jaws

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1 Radiologic Interpretation of Malignant Diseases in Jaws
牙科放射線學(2) Radiologic Interpretation of Malignant Diseases in Jaws 顎骨惡性腫瘤放射線所見 陳玉昆教授: 高雄醫學大學 口腔病理科 ~2755

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3 學 習 目 標 牙齦癌侵犯顎骨的放射線類型 骨肉瘤(Osteosarcoma)的放射線類型 顎骨腫瘤良性與惡性的放射線鑑別
References 1. 口腔影像的臨床診斷, 2nd edition, Chapter 10, p 2. Kaohsiung Medical University, Oral Pathology Department

4 (1) 浸潤型 (permeated type) 如水滲透進入砂當中的樣子，界線不清楚、邊緣不規則
Inferior alveolar canal Inferior cortex Ref. 1

5 (2) 蟲食型 (moth-eaten type) 呈現被蟲蠶食的散落狀，病巢內有殘留骨質斷片
Inferior alveolar canal Inferior cortex Ref. 1

6 Squamous cell carcinoma
(3) 船底型或器皿狀(pressure type) 呈現船底或盤子狀，手掌一壓像要被吸收的樣子，其特徵是界限較清楚，但邊緣部分呈現滲透不規則狀 Squamous cell carcinoma Inferior alveolar canal Ref. 1 Inferior cortex

7 牙齦癌侵犯顎骨放射線類型進一步解說 (1) 蟲食狀(moth-eaten appearance)* 的外觀 表現
骨髓炎的病症中也有蟲食狀的表現，但這 是非連續性蟲食骨片，遠離病巢中心處也 可看見，而且病灶傾向近遠心方向擴大 牙齦癌的蟲食狀態屬於連續性的，可看到 一大片X光透過像，從滲透開始處廣範擴 大，且病灶的擴大多屬垂直方向

8 牙齦癌侵犯顎骨放射線類型進一步解說 (2) 浮動齒 (Floating teeth)* 被侵入的齒槽骨繼續受破壞時，牙齒周圍
充滿了腫瘤組織，使牙齒變成浮動狀態稱 之浮動齒 (floating 或 tooth standing in space) 浮動齒現象並非牙肉癌的專利特徵，嚴重 的牙周炎也常出現相同影像 (3) 釘狀根 (Spiked root)* 齒槽骨牙根有被吸收的影像，牙根吸收的 邊緣呈不規則，多數是牙根周圍全部被吸 收，牙根尖部呈釘狀，所以稱為釘狀根

9 Case 1 右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌)
1: 邊緣有不規則的骨吸收影像 2: 屬於蟲食狀的骨破壞，與骨髓炎(osteomyelitis)不 同，是連續性，而且侵蝕開始處的齒槽嵴有較寬的開口 3: X光透過像周圍沒有像骨髓炎有瀰漫性的骨質硬化現象。 本病例併有慢性發炎，仍可見骨質硬化緣 4: 可見腫瘤的軟組織的黑影(a圖) 5: 右下5成了浮動齒 Ref. 1

10 Case 1 右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌)
右下5的齒槽骨其遠心側被吸收破壞甚至到達根尖部 Ref. 1

11 Case 1 右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌)
1: 浸潤狀態的骨質破壞(infiltrative bone destruction) 2: 界線不清楚 3: 舌側的皮質骨斷裂影像，這是惡性腫瘤及骨髓炎特有的現象 4: 頰側正常的皮質骨 **舌側皮質骨開始被破壞的情況可以藉 由咬合面x光透過像(radiolucency)得知 Ref. 1

12 Case 1 右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌)
d: 牙齒拔除前在某牙科診所拍攝的X光透過像 1: 右下6近心跟周圍的齒槽骨有垂直性的吸收 2: 骨吸收的界限不清楚 3: 牙結石(calculus) 4: 外斜線(external oblique ridge) Ref. 1

13 Case 1 右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌)
後來 a: 左圖為拔牙後3個月傷口未癒，同診所拍攝根尖片 1. 傷口未癒合 2. 被吸收的齒槽骨有界線不清楚的浸潤狀態(ill-defined and infiltrative)，右下5遠心側齒槽骨仍保全(箭頭) Ref. 1

14 Case 1 右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌)
Nucleons inhabit energy levels in the nucleus analogous to electron shells. Tc99m(鎝)is a metastable(激發態) isotope in which the nuclear state is higher than ground state. It decays to ground state by emitting a  photon. The half-life of the metastable state is measured in days. The half-life of Tc99m is 6.01 h & h respectively. The short half-life & relatively low-energy emission make this an ideal isotope for medical scanning. Bone Scan f: 99mTc(Technetium)-MDP(鎝-99m甲基雙磷酸鹽)的骨Scintigram(閃爍圖) 惡性疾病的骨閃爍檢查Scintigram，是對惡性新生物所生反應性骨代謝的動態表現出來的一種檢查，比X光透過像能顯出更寬廣的範圍。而在早期就能由99mTc-MDP的集積像來辨認出有否惡性疾病 Tc 99m decays Tc 99(同核異構體). The Tc 99 isotope is a  emitter having a half-life reported as 2.12x105 yrs & 2.14x105 yrs respectively.  emission is not accompanied by  radiation. Ref. 1

15 Case 2 右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌)
1: 右側下顎臼齒部有較明顯界線的骨破壞像，這樣牙齦癌的 顎骨浸潤現象之界線較清楚 2: 下顎管(mandibular canal) 3: 頦孔(mental foramen) Ref. 1

16 Case 2 右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌)
1: 右側下顎大臼齒舌側的皮質骨有不規 則斷裂與破壞 2: 病巢前方部位舌側的皮質骨 3:舌的影像(tongue) 4: 頦結節(genial tubercle) ** 咬合X光透過像，為了觀察皮質骨的頰舌方向的情況，再次強調必要有有效的X光透過像幫助 Ref. 1

17 Case 2右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌)
1: 牙科X光透過像可見缺骨部分境界不清楚 ，邊緣不規則的浸潤狀骨吸收 (infiltrative bone resorption)， 也就是浸潤現象(pressure type) 2: 腫癌的軟組織(soft tissue outline of the tumor) 3: 右下8的牙骨質肥大hypercementosis Ref. 1

18 Case 2右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌)
99mTc-MDP的骨Scintigram正面像&右側像 1: 病巢集中部(X光透過影有廣範圍集中) 2: 眼窩 (orbit) 3: 鼻腔 (nasal cavity) 4: 上顎骨 5: 頸椎 (cervical spines) Ref. 1

19 Case 3 左側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌)
mandibular canal 1: 左側下顎大臼齒部的齒槽骨可見到界線清楚的骨吸收影像，可說為船底 型或器皿狀(pressure type) 2: 仔細觀察可見骨吸收的邊緣很不規則(irregular) 3: 病巢內還有殘根 4: 病巢周圍有骨硬化的影像，可能因殘根的緣故合併有炎症，所以骨就有 硬化現象。原則上，牙齦癌的浸潤所致骨的破壞使病巢呈現X光透過像， 其周圍是不會有骨硬化的 5: 腫瘤的軟組織塊soft tissue mass of the tumor Ref. 1

20 Case 3 左側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌)
b: 下顎骨體側斜位(Oblique lateral view)X光透過像 可見到界線清楚、邊緣不規則的骨吸收影像，腫瘤向骨質壓迫吸收的情況，就形成船底型的骨吸收影像 Ref. 1

21 Case 4 左側下顎犬齒~小臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌)
Panorex X光透過像上看到下顎左側犬齒部至其遠心部有骨吸收影像(箭頭)(但下顎前齒因偏離了斷層幅以致扭曲，不易辨識) Ref. 1

22 Case 4 左側下顎犬齒~小臼齒部牙齦癌 左圖：牙科X光透過像顯示對側是正常的來做比較 中圖：
1: 全部有界線清楚的骨吸收現象 2: 左下3近心側齒槽骨吸收影像的邊緣呈現不規則，界線不清楚， 有浸潤性的骨吸收(infiltrative bone resorption) 3: 再注意看在骨破壞影像中有齒根或4:被吸收成針狀的骨片， 也就是針狀根(spiked root) 4: 左下3只見到近心上側的齒槽骨板(lamina dura)，遠心根尖側 至周圍全部被浸潤了 Ref. 1

23 Case 5左側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌)
此牙齦癌侵犯下顎骨的類型屬： Permeated type Pressure type Moth-eaten type Ref. 2

24 Our Case Delayed healing of extraction wound of left lower second molar for about 3 weeks Ref. 2

25 Radiographic Examinations (1)
Rationale for X-ray taking 臨床檢查顯然存在一個underlying intrabony lesion Panorex Occlusal view (mesial-disal dimension) (buccal-lingual dimension)

26 Panoramic Film (1) Panorex showed an ill-defined radiolucency with ragged, irregular border, approximately 3.0 x 2.5 cm in diameter over the left mandible body area Ref. 2

27 Panoramic Film (2) Extending from left superior alveolar ridge down to the inferior border of mandible, & from edentulous tooth 37 area posterior to ramus & angle Loss of cortical outline of ID canal is noted Ref. 1

28 Occlusal Film It showed destruction of lingual and buccal cortical plates without bony expansion Ref. 1

29 Radiographic Examinations (2)
Necessary for CT taking 臨床檢查除了存在一個underlying intrabony lesion, 還有submandibular area的soft tissue involvement

30 Axial CT Scan (1) CT scan showed destruction of lingual & buccal cortical plates Ref. 2

31 Axial CT Scan (2) An enlarged lymph node is noted in left submandibular area Ref. 2

32 Differential Diagnosis
思考方向 臨床檢查發現 病人過去病史 影像檢查發現 Ref. 2

33 Inflammation or Neoplasm?
Fever or local heat (－) No purulent drainage was presented Destruction of lingual and buccal cortical plates without expansion Neoplasm

34 Malignant Benign or Malignant? Pain (＋) Tenderness (＋)
Lymphadenopathy (＋) Numbness of left lower lip Ill-defined radiolucency with ragged, irregular border Destruction of lingual and buccal cortical plates without expansion Malignant

35 Peripheral or Intrabony origin?
Adjacent mucosa seems normal appearance Induration (－) Intrabony ,,,,, Ref. 2

36 Working Diagnosis Intrabony malignant tumor
Epithelial originCentral SCC Bone originOsteosarcoma Fibrous originFibrosarcoma Neural originneurofibrosarcoma Salivary gland originmucoepidermoid carcinoma or adenoid cystic carcinoma Lymphatic origin Central lymphoma Metastatic tumors in jawbone 由最不可能開始排列 由最有可能開始排列

37 Case 6 骨肉瘤 (osteosarcoma)
1: 右側下顎枝前方有界線不清楚、 邊緣不規則的X光不透過像，是成 骨細胞型或骨硬化型骨癌瘤的X光 透過像(osteoblastic type or sclerosing type) 2: 仔細觀察，骨硬化中也有骨融解現 象，唯骨硬化較多 3: 右側下顎管壁消失，canal被破壞 4: 左側為正常的下顎管 Ref. 1

38 Case 6 骨肉瘤 (osteosarcoma)
1: 可見呈放射狀骨新生的影像，也就是sunray appearance 或sunburst appearance的骨膜反應(periosteal reaction) 2: 骨小樑的構造消失(loss of bony trabeculation) Ref. 1

39 Case 6 骨肉瘤 (osteosarcoma)
c: X光透過像斷嶒(前額) Frontal tomogram 1: 腫瘤性的造骨所呈現不均勻的X光不透過像 2: 眼窩 orbit 3: 篩股蜂巢 ethmoidal air cells 4: 下鼻甲 inferior nasal concha 5: 左側反對側正常的喙狀突起 coronoid process 6: 上顎智齒 upper third molar 7: 上顎第二大臼齒 upper second molar 8: 下顎智齒 lower third molar Ref. 1

40 Case 6 骨肉瘤 (osteosarcoma)
d: 頭部後前方向X光透過像 (後頭前頭X光透過像)PA view 1: 在PA像中也看到骨的新生影 像(箭頭) Ref. 1

41 Case 6 骨肉瘤 (osteosarcoma)
e: 取出的左下顎骨的X光透過像 1: 典型的 sunray appearance(陽光狀) Ref. 1

42 Case 7 骨肉瘤 (osteosarcoma)
1: 左側下顎臼齒部有X光透過和不透過2種影像混合，稱為混合 型(mixed type)骨肉瘤的X光透過像，有骨頭生成，也有骨破壞 2: 病巢內35~38牙周韌帶腔變大(widening of periodontal ligament space) 3: 36、37、38的牙根呈現不規則的吸收狀態，36、37呈釘狀根 (spiked root) 4: 下緣的骨皮質被破壞吸收，應拍攝咬合X光片，確定舌側骨皮 質的狀況及確定其骨膜 反應 Ref. 1

43 Case 6 骨肉瘤 (osteosarcoma)
從牙科X光透過像中可清楚知道牙周韌帶腔有擴大，牙根有吸收 Ref. 1

44 Case 7 骨肉瘤 (osteosarcoma)
左側下顎臼齒部頰側，有針狀型的骨膜反應(periosteal reaction)所謂骨小刺(spicula)有兩層，其進行迅速，可見本病例是惡性的 Ref. 1

45 Case 8 大腿骨肉瘤 (osteosarcoma in femur)
patella 1: 右大腿骨體(shaft of femur)下端有境界不清楚、邊緣不整齊的X光透過像，是典形溶 骨型(osteolytic type)的骨肉瘤X光透過像 2: 骨幹的前面可見到三角形的骨新生現象、在b圖的擴大像可清楚看見是柯德門氏三角 (codman’s triangle)或柵狀化(buttress)的骨膜反應影像。骨肉瘤的好發部位在大腿骨 及脛骨等長型骨，柯德門氏三角的骨膜反應也是常見於長型骨的骨肉瘤。顎骨的骨 肉瘤也是如前病例般有放射型的骨膜反應，同時除了常見的柯德門氏三角外，也有放射 型等其他反應加入成為多種混合型的情況 3: 骨幹後邊的針狀型骨膜反應：是小刺狀(groomed whisker所發現的也稱之)。如此的骨 惡性腫瘤、codman三角(或柵狀)*、小刺*、sunray效應*或sunburst appearance型* 的骨膜反應 Ref. 1

46 Case 9 骨肉瘤 (osteosarcoma)
此下顎大臼齒的X-ray所見為： External root resorption Floating tooth Hypercementosis Ref. 2

47 顎骨腫 瘤良性與惡性的放射線影像鑑別 良 性 惡 性 界線 邊緣 周圍骨質硬化緣 骨突起 皮質骨之破壞 骨膜反應 對鄰牙之影響
良 性 惡 性 界線 邊緣 周圍骨質硬化緣 骨突起 皮質骨之破壞 骨膜反應 對鄰牙之影響 向軟組織的浸潤 進行、發育 轉移 清楚(well-defined) 平滑(smooth) (+) (-) ; 壓迫型吸收 (-) ; shell型除外 傾斜、分開、平滑齒根吸收 (-) 緩慢，會腫脹 不清楚(ill, poorly-defined) 不規則(irregular) 幾乎 (-) (+)朝陽狀、針刺狀 浮動齒、不整齊釘狀牙根吸收 迅速、浸潤型 Ref. 1

48 Summaries Knowing 牙齦癌侵犯顎骨的放射線類型 骨肉瘤的放射線類型 顎骨腫瘤良性與惡性的放射線鑑別