第十二章 凝血和抗凝血平衡紊乱.

Presentation on theme: "第十二章 凝血和抗凝血平衡紊乱."— Presentation transcript:

1 第十二章 凝血和抗凝血平衡紊乱

2 凝血与抗凝血的平衡 抗凝血系统 凝血系统 凝血 纤溶 纤溶系统 止血的过程 抗凝 血管痉挛 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成
抗凝血系统 止血的过程 抗凝 血管痉挛 凝血系统 凝血 血小板血栓形成 纤溶 纤维蛋白凝块形成 纤溶系统

3 Waterhouse-Friderichsen syndrome

4 内源性凝血系统 胶原 Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅸ Ⅸa Ⅹ因子激活物 Ⅷa Ⅹ Ⅹa 1. 2. 3. 凝血酶原激活物 Ⅴa 凝血酶原 凝血酶
胶原 Ⅻ Ⅻa Ca2+ Ⅺ Ⅺa Ⅸ Ⅸa Ⅹ因子激活物 PL+Ca2+ Ⅷa Ⅹ Ⅹa 1. 2. 3. 凝血酶原激活物 PL+Ca2+ Ⅴa 凝血酶原 凝血酶 交联纤维蛋白凝块 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 Ca2+ XIII XIIIa

5 外源性凝血系统 Ⅻa, Ⅹa TF Ⅶa Ⅶ TF-Ⅶa复合物 Ⅹ Ⅹa Ⅴa 凝血酶原 凝血酶 交联纤维蛋白凝块 纤维蛋白原 纤维蛋白单体
Ⅻa, Ⅹa TF Ca2+ Ⅶa Ⅶ TF-Ⅶa复合物 Ⅹ Ⅹa PL+Ca2+ Ⅴa 凝血酶原 凝血酶 交联纤维蛋白凝块 纤维蛋白原 纤维蛋白单体

6 凝血系统 共同凝血途径的三个阶段： 1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成 2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）
共同凝血途径的三个阶段： 1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成 2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa） 凝血酶的形成 3.纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(Fbn) 纤维蛋白的形成

7 抗凝系统 抗凝系统的组成 细胞抗凝系统 体液抗凝系统
抗凝系统的组成 细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。 体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类 组织因子途径抑制物

8 1、丝氨酸蛋白酶抑制物类 以抗凝血酶Ⅲ为代表 可灭活FⅡa，FⅦa，FⅨa，Ⅹa，Ⅺa等
以抗凝血酶Ⅲ为代表 可灭活FⅡa，FⅦa，FⅨa，Ⅹa，Ⅺa等 凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被AT- Ⅲ灭活

9 2、血栓调节蛋白-蛋白C系统 蛋白C 凝血酶 灭活FⅤa，FⅧa 激活的蛋白C（APC） ＋ ＋ 凝血酶 蛋白S 血栓调节蛋白TM 内皮细胞
蛋白C 凝血酶 灭活FⅤa，FⅧa 激活的蛋白C（APC） ＋ ＋ 凝血酶 蛋白S 内皮细胞 血栓调节蛋白TM

10 3、组织因子途径抑制物 + 肝素 TFPI FⅩa-TFPI复合物 ( tissue factor pathway inhibitor )
+ 肝素 TFPI FⅩa-TFPI复合物 ( tissue factor pathway inhibitor ) FⅩa-TFPI-FⅦa-TF四合体

11 纤溶系统功能 内源性凝血时PK分解产生激肽释放酶 外源性凝血时产生的tPA和uPA 纤溶酶原激活物 ＋ 降解纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶
内源性凝血时PK分解产生激肽释放酶 外源性凝血时产生的tPA和uPA 纤溶酶原激活物 ＋ 降解纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 水解凝血酶、凝血因子 - 纤溶抑制物(PAI-1等)

12 纤溶系统功能 纤溶系统的功能 主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。
纤溶系统的功能 主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。

13 血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。
血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。

14 血管内皮细胞的抗凝作用 VEC正常时不表达TF 生成PGI2，NO，及ADP酶等扩血管物质，抑制PLT聚集
VEC正常时不表达TF 生成PGI2，NO，及ADP酶等扩血管物质，抑制PLT聚集 产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物 抗凝作用 产生TFPI 表达TM 表达肝素样物质

15 血小板在凝血中的作用 血小板参与凝血过程 粘附（adhesion） 血管内皮损伤，内皮下胶原暴露 血小板与胶原结合
血小板参与凝血过程 粘附（adhesion） 血管内皮损伤，内皮下胶原暴露 血小板与胶原结合 被胶原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活

16 血小板参与凝血过程 聚集（aggregation） ——血小板相互之间的结合 静息时 无聚集 刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒
聚集（aggregation） ——血小板相互之间的结合 静息时 无聚集 刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒

17 血小板参与凝血过程 释放（release） 收缩（constrict） 吸附（adsorption） 致密颗粒释放ADP，5-HT
释放（release） 致密颗粒释放ADP，5-HT α颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白 产生蛋白激酶C，TXA2等 收缩（constrict） 血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固 吸附（adsorption） 悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面

18 第三节 弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation ，DIC）是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物质入血, 凝血因子和血小板被激活, 凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血, 贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.

19 DIC凝血与抗凝的变化过程

20 一、DIC的原因和发病机制 类 型 主 要 疾 病 感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等 肿瘤性疾病
类 型 主 要 疾 病 感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等 肿瘤性疾病 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等 血液性疾病 急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等 妇产科疾病 感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等 创伤及手术 严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等 DIC的病因分类

21 病 例

22 （二）DIC的发病机制 组织因子释放，启动外源性凝血系统 创伤，烧伤，大手术，产科意外 肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏
组织因子释放，启动外源性凝血系统 创伤，烧伤，大手术，产科意外 肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏

23 DIC的发病机制 血管内皮细胞损伤 损伤的VEC释放TF ，启动外源性凝血系统
血管内皮细胞损伤 损伤的VEC释放TF ，启动外源性凝血系统 VEC的抗凝作用降低(TM/PC和HS/AT-Ⅲ功能↓TFPI减少) 产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚 集的功能降低 胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统

24 DIC的发病机制 血细胞的大量破坏，血小板被激活 RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集
血细胞的大量破坏，血小板被激活 RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集 WBC破坏释放TF样物质，WBC受刺激表达TF PLT激活、粘附、聚集，促进凝血

25 DIC的发病机制 促凝物质释放入血 急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原 蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生 肿瘤细胞分泌促凝物质
促凝物质释放入血 急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原 蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生 肿瘤细胞分泌促凝物质 羊水中含有组织因子样物质 内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC

26 严重感染引起DIC的发病机制 1 感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少
1 感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少 内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。 白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞 细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。 2 3 4

27 二、影响DIC发生发展的因素 单核巨噬细胞系统功能受损 吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物质 清除纤溶酶，FDP，内毒素等
单核巨噬细胞系统功能受损 吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物质 清除纤溶酶，FDP，内毒素等 坏死组织，细菌等“封闭”其功能 全身性Shwartzman反应

28 影响DIC发生发展的因素 肝功能严重障碍 蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少 凝血因子的灭活障碍 肝细胞坏死，释放TF
肝功能严重障碍 蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少 凝血因子的灭活障碍 肝细胞坏死，释放TF

29 影响DIC发生发展的因素 血液的高凝状态 孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低
血液的高凝状态 孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低 酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱

30 影响DIC发生发展的因素 微循环障碍 休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢， 出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功 能受损
微循环障碍 休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢， 出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功 能受损

31 凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活
三、DIC的分期、分型 分期 凝血状态 表现 高凝期 凝血酶增多，微血栓形成 血液高凝状态 消耗型低凝期 凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活 血液低凝 出血 继发性纤溶亢进期 纤溶系统活跃 纤溶酶大量产生,FDP形成 出血明显 急性型 慢性型 亚急性型 失代偿型 代偿型 过度代偿型 代偿情况 按DIC发生快慢

32 四、DIC的功能代谢变化 出 血 皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血

33 四、DIC的功能代谢变化 出血的机制 1、凝血物质被消耗而减少 2、纤溶系统激活 3、FDP形成
出血的机制 1、凝血物质被消耗而减少 2、纤溶系统激活 3、FDP形成 纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。

34 四、DIC的功能代谢变化 FDP在DIC诊断中的意义 “3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验
FDP在DIC诊断中的意义 “3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。 D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标 凝血酶 纤溶酶 Fbg Fbn D-二聚体 纤维蛋白多聚体

35 （二）器官功能障碍 肾皮质坏死 Waterhouse-Friderichsen syndrome Sheehan’s syndrome
肾皮质坏死 Waterhouse-Friderichsen syndrome Sheehan’s syndrome

36 （三）休 克

37 （四）贫 血 微血管病性溶血性贫血 红细胞碎片
（四）贫 血 微血管病性溶血性贫血 是DIC伴发的一种特殊类型的贫血。由于微血管腔内存在纤维蛋白丝形成的细网，血流中的红细胞流过网孔时，红细胞被切割、挤压而引起破裂，外周血涂片中可见各种裂体细胞。裂体细胞脆性高，容易发生溶血，继而导致贫血。 红细胞碎片

38

39 五、DIC防治的病理生理学基础 1、防治原发病 2、改善微循环（早期） 3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗 补充凝血因子 抗纤溶治疗
1、防治原发病 2、改善微循环（早期） 3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗 补充凝血因子 抗纤溶治疗

40 作 业 一、名词解释： 1、弥散性血管内凝血 2、“3P”实验 3、D-二聚体 4、微血管病性溶血性贫血 二、问答题：
作 业 一、名词解释： 1、弥散性血管内凝血 2、“3P”实验 3、D-二聚体 4、微血管病性溶血性贫血 二、问答题： 1、简述内皮细胞在抗凝血过程中的作用。 2、简述DIC时出血的机制。 3、为什么说休克和DIC互为因果？

41 Thank You !