心电监护.

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1 心电监护

2 心电监护的项目 心电是最基本的监护参数，几乎所有的监护仪都有心电监护。 心电监护最基本的项目有心率显示、心率上下限报警、心电波形的实时显示。
心电监护仪通常还有以下被选功能：心律不齐检测、S-T段分析、回忆波形显示、趋势图分析、电极脱落报警、电源故障处理、数据储存和传送等。可以有多个通道同时记录多个导联。 24小时动态分析的专用监护系统。

3 心率和心律 正常心脏的冲动起源于窦房结、按一定的频率和节奏发出冲动、并按一定的传导速度和顺序下到心房、房室交界区、房室束、浦氏纤维、最后至心室肌而使之除极。 当冲动的起源和频率、传递顺序及速度中任何一个环节发生异常，均可称为心律失常（arrhythmia）。心律失常可归纳为两大类： 激动起源异常 激动传导异常 有时，自律性异常与传导异常并存引起心律失常，如并行心律。

4 心电的激动起源异常 （1）被动性：房性、交界性、室性逸搏及自搏心律
窦性心律失常：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐。 异位心律：　 （1）被动性：房性、交界性、室性逸搏及自搏心律 （2）自动性：期前收缩、阵发性及非阵发性心动过速、心房扑动与颤动、心室扑动与颤动。

5 心电的激动传导异常 心脏传导阻滞：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞。 房室间附加途径的传导：预激综合征。
折返心律：阵发性心动过速。

6 R波检测技术

7 微分法 心电信号x(n)， 设差分信号y0和y1： y0(n) = | x(n) – x(n – 2) |
y1(n) = | x(n) – 2x(n – 2) + x(n – 4)| y2(n) = 1.3y0(n) + 1.1y1(n)。 以1.0为阈值对y2(n) 作检测，如果有连续8个采样点的值超过阈值，则认为是QRS波。 y3是将y2经8点滑动平均（MA）滤波后的波形

8 Pan-Tompkins算法 低通 11Hz 高通 5Hz 差分 80ms 滑动平均 峰值检测
y(n) = 2y(n – 1) – y(n – 2) + [ x(n) – 2x(n – 6) + x(n – 12) ] 高通滤波的截止频率为5Hz，同时有80ms的延迟： y(n) = x(n – 16) - [y(n – 1) + x(n) – x(n – 32)] 差分运算：y(n) = [ 2x(n) + x(n – 1) – x(n -3) – 2x(n – 4)], 平方，以进一步拉开两者的差距，并使波峰向上。 由于这样的波峰仍可能是双峰的，需要通过一定宽度的滑动窗口积分的办法消除，算法为： y(n) = [x(n – (N – 1)) + x(n – (N – 2)) + … + x(n)] 选择大的N有利于曲线的平滑和去除双峰，但过大的N会使QRS波和T波融合在一起，对于采样率为200Hz，可选取N=30。

9 判别准则 忽略较大波峰前后200ms内的所有波峰； 对于检测到的波峰，对照原始波形是否有双峰，否则有可能是基线漂移；
如果波峰出现在上一检测到的QRS波的360ms内，检查峰值是否在检测到的QRS波峰值得一半以上，否则是T波； 如果波峰大于阈值I1则判定为QRS波，否则是噪声； 如果在之前的R-R间期均值的1.5倍时间内没有检测到大于阈值I1的QRS波，则将大于检测阈值I2、并且在上一个QRS波360ms之后的波峰作为QRS波。

10 判别准则 对于上述4和5，假定 对于每搜寻到的一个新的峰值PEAK，对参数作更新： 其中TH为阈值参数，可在0.25-0.5选取。
SPK为最近8个与QRS波对应的峰值得平均值， NPK为最近8个非QRS波（噪声、肌电）所对应峰值的平均值， 对于每搜寻到的一个新的峰值PEAK，对参数作更新： 如果PEAK是QRS，则：SPK = PEAK SPK； 如果PEAK是噪声，则：NPK = PEAK NPK； I1 = NPK + TH(SPK - NPK）； I2 = 0.5 I1； 如果是使用I2确定为QRS波，则：SPK = 0.25 PEAK SPK； 其中TH为阈值参数，可在 选取。

11 室性早搏 室性早搏简称室早(PVC， Premature Ventricular Contraction)。其特点是：
提前出现QRS波群及T波，其前无P波。 提前出现的QRS波群呈宽大畸形、时间为>0.12s、并有继发性T波改变（T波方向与QRS波的主波方向相反）。 室性期前收缩后有一完全性的代偿间欺（即期前的QRS波群前后两个R-R间隔之和等于两个正常的R-R间隔）。

12 心律失常（Basic） Asystole (ASY).心脏停搏（大于4秒） Ventricular Fibrillation (VF).室颤
Ventricular Tachycardia (VT).室性心动过速（有连续N个PVC，5 – 15个，且心率大于设定的VTrate, 100 – 200bpm) Artifact (ARTF).伪迹

13 心律失常（Full） Ventricular Run (RUN).阵发性心动过速（3次或以上PVC，心率为VT ）
Accelerated Idioventricular Rhythm (AIVR).加速性室性自主节律（ 3次或以上PVC，但心率小于VT） Ventricular Couplet (CPT).室性联结（一对PVC在正常QRS波群之前或后） Bigeminy (BGM).二联律（PVC出现在每个正常QRS波群之后） Sinus Tachycardia (TAC).窦性心动过速（＞100） Sinus Bradycardia (BRDY).窦性心动过缓（＜60） Pause (PAUS).（≥1.0–3.5秒)

14 心肌缺血和梗死 Acute Myocardial Ischemia/Infarction AMI
UAP Unstable Angina Pectoris 心绞痛 ACI Acute Cardiac Ischemia 心肌缺血 AMI acute Myocardial Infarction 心肌梗死 当某支冠状动脉供血突然中断时，心肌会相继发生缺血、损伤、坏死。

15 心肌缺血的心电表现 最常见的变化是缺血型ST段压低和T波低平或倒置

16 心肌梗死的心电表现 分为三期 超急性期在冠状动脉闭塞10分钟到数小时内发生心肌缺血和损伤的心电图改变，表现为巨大高耸的T波或ST段呈直立型升高。 急性期历时数小时至数天，从ST段弓背向上抬高呈单向曲线，出现坏死型Q波，至ST段恢复到等电线，T波倒置。 亚急性期数天至数周，表现为病理性Q波，T波逐渐恢复或表现慢性冠状动脉供血不足。 恢复期心电图仅残留病理性Q波。如为小面积的心肌梗死，可不遗留病理性Q波。

17 12导联监护

18 ST段的定量 测量点 预置位置（可人工调整） Isoelectric QRS 波群起始点前28ms ST QRS波群终止点后80ms

19 心率变异 （Heart Rate Viability， HRV）
全程NN间期的标准差(SDNN) 全程每5min NN间期平均值的标准差(SDANN) 全程每5minNN间期标准差的平均值（SDNNindex） 全部相邻NN之差的均方根(RMSSD) 相邻NN之差＞50ms的个数占总窦性心搏个数的百分比(PNN50) ≤0.4Hz的所有NN间期的变异（总功率，TP） 在0.003－0.04HZ范围内的NN间期的变异（极低频VLF） 在0.04－0.15Hz范围内NN间期的变异（低频，LF） 在0.15－0.4Hz范围内NN间期的变异（高频，HF） LF/HF：是LF与HF的比值。

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21 QT离散度(QTD)分析 QT离散度是12导联心电图各导联间QT间期存在的差异(最大QT间期与最小QT间期之差)。主要反映心室肌复极的不均一性,可代表心室肌兴奋性恢复时间不一致的程度,或心室肌不应期差异的程度。 QTc间期：根据心率进行校正：QTc=QT/sqrt（RR） 离散度的分析和测定指标： 最大QT间期(QTmax) 最小QT间期(QTmin) QT间期离散度(QTd) 心率校正后的QT间期离散度(QTcd) 12导联中相邻导联QT间期之差最大的差值(AdQTd) QTd率(QTdr) QT间期早期离散度(QTad) QT间期晚期离散度(QTed)等。