署立台北醫院 講師：王正忠 主任 中華民國98年6月28日

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1 署立台北醫院 講師：王正忠 主任 中華民國98年6月28日
勞工健康檢查結果之評估與判讀 署立台北醫院 講師：王正忠 主任 中華民國98年6月28日

2 授課大綱 勞工健康檢查之目的 勞工健檢在職業醫學之角色 四級管理的定義 四級管理的追蹤管理 不適合從事作業的疾病判讀-配工與復工
實例推演~管理分級和應注意及處理事項

3 勞工健康檢查之目的 早期發現可能的職業病並加以預防 定期檢查以瞭解勞工健康的變化趨勢 適當的配工及復工 根據健康檢查結果分析改善工作環境
單危害因素 VS. 多危害因素 （鉛、塵肺症） （肝功能異常） 定期檢查以瞭解勞工健康的變化趨勢 不同工作部門間之比較 同部門不同時間之比較 適當的配工及復工 根據健康檢查結果分析改善工作環境 根據健康檢查結果作健康管理及檢視健康促進計畫之成效 肥胖、高血脂、高尿酸、海洋性貧血

4 勞工健檢在職業醫學之角色 次段預防 末段預防 初段預防 取代與使用危害 健康檢查 復健 較少物質 (臨床前期) 工程控制危害 診斷 殘障處理
正式生產前測試 生物偵測(Pb,As) 治療 取代與使用危害 健康檢查 復健 較少物質 (臨床前期) 工程控制危害 診斷 殘障處理 環境偵測 補償 個人防護具之使用 初段預防 次段預防 末段預防

5 目前四級管理定義 第一級管理：特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果，全部項目正常，或部分項目異常，但經醫師綜合判定為無異常者。
第二級管理：特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果，部分或全部項目異常，經醫師綜合判定為異常，但可能與職業原因無關者。 第三級管理：特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果，部分或全部項目異常，經醫師綜合判定為異常，且可能與職業原因有關者。 第四級管理：特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果，部分或全部項目異常，經醫師綜合判定為異常，且與職業原因有關者。

6 特別危害健康作業與健康檢查項目

7 特別危害健康作業項目

8 四級管理的定義 特別危害健康作業健康檢查: 檢查項目: (附表三) 檢查時間: 每1年1次 管理分級: (第15條)

9 四級管理的定義與實際應用 第一級管理：特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果，全部項目正常，或部分項目異常，但經醫師綜合判定為無異常者。
第二級管理：特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果，部分或全部項目異常，經醫師綜合判定為異常，但可能與職業原因無關者。 第三級管理：特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果，部分或全部項目異常，經醫師綜合判定為異常，且可能與職業原因有關者。 第四級管理：特殊健康檢查或健康追蹤檢查結果，部分或全部項目異常，經醫師綜合判定為異常，且與職業原因有關者。 實例推演：BP 150/94 mmHg，高溫作業，第幾級管理？ 實例推演：ALT：93 IU/L，氯乙烯作業，第幾級管理？

10 四級管理的追蹤管理 四級管理的追蹤管理(第19, 20, 23條) 特別危害健康作業健康檢查:
第二級管理:得使其依醫師之意見於一定期間內實施健康追蹤檢查 第三級管理以上:應至聘有職業醫學科專科醫師開設門診之指定醫療機構實施診治。

11 三級管理定義-94/2之前 第一級管理：特別危害健康作業健康檢查結果之所有檢查項目正常，或部份項目異常，經醫師認定不需實施健康追蹤檢查，或實施健康追蹤檢查結果為正常者。 第二級管理：特別危害健康作業健康檢查或健康追蹤檢查結果，部分或全部項目異常，而不屬於其他各款者。 第三級管理：特別危害健康作業健康檢查或健康追蹤檢查結果，部分或全部項目異常，經醫師認定可能與職業原因有關者。

12 健康檢查結果處理 雇主應參照醫師依附表六之建議，告知勞工並適當配置勞工於工作場所作業。
雇主對勞工之健康管理屬於第三級管理以上者，或屬於管理二以上者，應於檢查分級後，於三十日內依格式七之規定，報請勞工及衛生主管機關備查，並副知勞動檢查機構。

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14 應處理及注意事項 □不適宜從事______作業。 □應在____月____日內至醫療機構，實施含作業條件調查之健康追蹤檢查。
□應在_____月_____日內至聘有職業醫學科專科醫師開設門診之指定醫療機構實施診治。 □其他：

15 現行管理分級在執行上的困難 醫師在健檢結束後依檢查結果進行管理分級的判定。由於缺乏受檢人個別的實際暴露資料，而體檢異常結果大都為非特異性，要將體檢異常結果做職業病相關的認定有實質上的困難

16 職業病診斷的五個原則 要有客觀的生理證據證實確實有病 要有暴露的證據 要符合時序性 要有生物學上的一致性 (或流行病學證據)
排除其他可能導致本疾病的非職業因素

17 健檢異常結果之特異性與非特異性比較 生物偵測：鉛作業的血中鉛、四烷基鉛的尿中鉛 可直接測量進入人體的暴露劑量 塵肺症胸部x光片檢查
其餘的健康檢查項目異常結果為非特異性，只能反應健康檢查結果異常 。 健康檢查結果之應用應以健康管理為主，而非職業病之認定

18 怎麼根據異常結果判斷工作人員是否應暫停暴露(配工、復工)？
異常發現,可能增加工作者健康風險 例子：貧血: 鉛作業 vs. 高架作業 工作可能惡化或增加原有之健康風險 例子：氯乙烯作業:肝功能異 B型肝炎 vs. 脂肪肝 異常結果是否可以治療 例子：鉛作業: 缺鐵性貧血，海洋性貧血

19 不適合從事作業之疾病(附表6) 常見異常結果及盛行率 特殊健康檢查項目 高血壓: 10-20 % 高溫作業,異常氣壓
肝功能異常: % 游離輻射,氯乙烯,三、四氯乙烯,四氯化碳,四氯乙烷,二硫化碳,黃磷,二甲基甲醯胺 貧血: 8-10% (缺鐵性貧血,海洋性貧血) 高溫作業,游離輻射,鉛,苯,砷,黃磷 尿潛血 男: 5% 女:10-20% 尿蛋白: 2-5% 高溫作業,游離輻射,鉛,四烷基鉛,四氯乙烷,四氯化碳,二硫化碳,三、四氯乙烯,聯苯胺及其鹽類,砷,鎘

20 職前健康檢查評估 是 無異常發現 正常僱用 工作需求 告知員工異常 異常發現, 不影響工 追蹤計劃,正常 作執行或導致危險 僱用
新進員工 工作需求 職前健康檢查 (針對作業別) 無異常發現 異常發現, 不影響工 作執行或導致危險 異常發現,影響工 作執行 異常發現,可能增 加工作者健康風 險 健康風險是否嚴重 或無法恢復 ?或對 公共安全造成危害? 工作方式是否 可以調整以增 加效率或降低 風險 正常僱用 告知員工異常 追蹤計劃,正常 僱用 告知不予僱用 工作方式調整 或限制工作項目 告知員工潛在 風險,讓員工自 行決定 否或不確定 是 否

21 Decision making in work fitness evaluation - severity and certainty (配工)
Certainty of adverse outcome(健康風險發生率 ) Severity of adverse outcome Low High No disruptive intervention is justified Provide information to worker and allow autonomous decision Worker exclusion, alternative placement, or job modification

22 實例推演：管理分級和應注意及處理事項 Hb 10mg/dl，MCV 67fl，RBC 5.8×106 ul HCT 44%：鉛作業
BP 132/78 mmHg，ALT 56 IU/L：高溫作業 管理分級: 應注意及處理事項: BP 1480/78 mmHg，EKG：old MI：高溫作業 聽力左耳36分貝, 右耳22分貝, 左耳耳膜穿孔：噪音作業 Hb 10mg/dl，MCV 67fl，RBC 5.8×106 ul HCT 44%：鉛作業 BP 132/78 mmHg，ALT 56 IU/L：氯乙烯作業

23 勞工健檢常見異常結果說明- 貧血 缺鐵性貧血與海洋性貧血 一般的體檢時初步(CBC)的區分如下： MCV/RBC×106＜13.5
HCT（血球比容積） ↓ ↑ ↓（通常70 fl 以下) 正常

24 勞工健檢常見異常結果說明- 貧血 在台灣海洋性貧血的盛行率: 6% 體檢結果若懷疑是海洋性貧血患者:
可分為α(4-5%)型與β(1-2%)型 兩個同型的輕型海洋性貧血成年人如果結婚會有1/4的機率生出重型海洋性貧血小孩 體檢結果若懷疑是海洋性貧血患者: β型海洋性貧血：轉介到醫院做血紅素電泳檢查以進一步確定診斷。HGA2>4.0 α型海洋性貧血：轉介到醫院做血液基因檢查。

25 93-95年度完成健康檢查指引之種類

26 健康檢查指引編輯大綱 總論:目前勞工健檢相關法規介紹、常見之作業類別及現行執行勞工健檢現況與問題描述。
健康危害說明：健康危害機轉及流行病學證據。 法定健康檢查項目及重點說明：包括特殊體格檢查及特殊健康檢查項目，健康檢查項目執行步驟，臨床意義及與職業暴露之相關性。 法定健康檢查項目判讀：健康檢查項目正常/異常判讀及應注意之事項。 健康檢查項目異常追蹤建議。 健康檢查結果管理分級建議。 應考量暫停暴露之標準：具體建議若健康檢查異常結果達一定程度時，需暫時停止暴露 ，並做進一步評估。 應考量不適合從事作業之疾病 (參考勞工健康保護規則附表六之建議)

27 管理分級建議-簡明版 目的： 提供健檢醫師管理分級之參考，可逐步建立管理分級的共識及標準化。 內容： 1、主要健康危害
2 、法定健康檢查項目 3 、管理分級建議

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29 鉛作業 -主要健康危害

30 鉛作業 -管理分級建議

31 壹、健康危害機轉及流行病學證據 一、健康危害機轉（一）
勞工經由呼吸道或皮膚路徑而有過量暴露，進入人體後，DMF經由去甲基 (demethylation),代謝成單甲基衍生物及甲醯胺 (formamide)類包括NMF (N-methyl formamide),HMMF﹝N-(hydroxymethyl) - N-methyl-N-methylformamide﹞ 及AMCC (N-acethyl-S- (N -methylcarbamoyl) system，其代謝過程是經由肝臟cytochrome p 450 2E1酵素系統，部份代謝物可與Glutathione (GSH)鏈結成S- (N-methylcarbamoyl)此為代謝產物與DMF毒性有關。

32 二甲基甲醯胺作業健康檢查指引（二） 二甲基甲醯胺 (N,N-dimethylformamide, DMF)，分子式為HCONC (CH3)2，在常溫下為一無色液體，有淡魚腥味，因其極佳的溶劑特性，且易與水及許多有機溶劑互溶，工業上用在多種樹脂的製造 (PU樹脂，壓克力樹脂 (纖維)，PVC樹脂，尿素-甲醛聚合物回收萃取)。由於國內樹脂製造業大量使用二甲基甲醯胺為溶劑,且有造成暴露勞工肝危害的報告, 因而編寫此健康檢查指引以作為實施特殊勞工健康檢查參考之用。

33 貳、二甲基甲醯胺臨床表現（主要健康危害）
急性健康危害 1. 吸入： (1) 可造成腹痛、疝氣、食慾減退、反胃、嘔吐、便 祕、腹瀉、臉部發紅 (尤其在飲酒後)、肝傷害、興 奮、血壓增加。 (2) 刺激黏膜及呼吸道。 2. 皮膚接觸： (1) 立即經皮膚吸收。 (2) 輕微皮膚刺激、乾燥、龜裂。 3. 眼睛：蒸氣會輕微刺激眼睛，接觸液體會疼痛發

34 慢性健康危害 1. 皮膚發疹。 2. 可能造成肝臟可恢復性的傷害。 3. 有肝病、腎臟病和心血管疾病者易受危害。
DMF的毒性以肝為主要標的器官，暴露勞工常有噁心、嘔吐、食慾不振等症狀，DMF也可經由皮膚接觸而中毒，曾有一勞工全身20%被DMF液體濺及，初期只有皮膚剌激、紅腫，62小時後開始有腹痛症狀逐漸加重甚至嘔吐、血壓上升，在7天後症狀完全消失，也有勞工在DMF暴露時同時飲用酒精造成面部潮紅。

35 病理証據及流行病學証據： Redlich等人曾發表一織物塗佈廠爆發DMF暴露導致肝毒病變的報告，58名工人參與研究,36位有ALT或AST偏高的情形，工人平均年資40個月，15名少於3個月，報告雖無該廠暴露濃度，但該廠作業環境換氣差，勞工無適當防護，且使用大量DMF (每週使用量15至20桶,每桶50加侖)有3位短期暴露勞工 (小於3個月)ALT偏高 (ALT )，7位工人接受肝臟病理切片，肝病變主要為小泡性及大泡性脂肪化(microvesicular, macrovesicular steatosis)點狀壞死 (spotty necrosis)及瀰漫性再生 (diffuse regeneration)，並沒有纖維化或硬化 (fibrosis or cirrhosis)。在工作條件改善，嚴重工人移除暴露後，多數工人在1至5個月後恢復正常，14個月後的複查未再發現有肝病變的案例。

36 參、法定健康檢查項目及重點說明 依行政院勞工委員會86年6月25日修正的勞工健康保護規則第十二條：雇主僱用勞工從事粉塵作業外之特別危害健康作業，應於其受僱或變更其作業時，依附表三之規定實施該項作業之特殊體格檢查。但距上次檢查未逾一年者得免實施該項作業特殊體格檢查。對於在職勞工應依附表三所訂實施特殊健康檢查。 特殊體格檢查，健康檢查項目表編號11，檢查對象從事二甲基甲醯胺 (dimethylformamide)之製造或處置作業之勞工，特殊體格檢查項目包括 (一) 作業經歷之調查 (二) 酗酒及肝臟疾病既往歷之調查 (三) 肝臟、腎臟、心臟血管及皮膚之物理檢查 (四) 血清丙胺酸轉胺酶 (ALT或SGPT)及加瑪麩胺醯轉 移酶 (GGT或r-GT)之檢查。

37 執行步驟 (一) 作業經歷調查中需問是否從事二甲基甲醯胺之製造或處置作業包括人造皮 (PU人工合成皮)製造、製藥業、染料製造、有機化學合成、石油精鍊，壓克力樹脂，碳氫化合物回收萃取業；工作職稱及工作起始年月。 (二) 病史詢問除了B型、C型肝炎病史外，目前是否服用可能影響肝功能的藥物， 如抗癲癇：phenytoin , carbamazine； 抗肺結核藥：isoniazid , rifampin； 抗高血壓藥：methyldopa； 荷爾蒙；避孕藥；及酗酒習慣等，因以上肝功能異 常病史工人更容易造成二甲基甲醯胺之危害。

38 (三) 理學檢查：對肝臟傷害應特別注意如眼、皮膚有無黃疸，腹部肝臟、脾臟有無腫大、壓痛，有無出血質造成消化道或全身性出血、腹水、全身性水腫、噁心、嘔吐、食慾不振、倦怠、乏力、茶色尿、灰白便等症狀。肝臟傷害之後，會發生腎衰竭現象，其症狀包括水腫、尿量減少、貧血；心血管系統需注意血壓上升，皮膚症狀包括皮膚剌激、癢、脫皮等皮膚炎。 (四) 臨床意義：血清ALT及r-GT肝功能酵素用來代表肝細胞傷害之主要指標，當肝臟細胞破損造成細胞內酵素釋放到血液中，肝功能酵素因而上升，在輕微的肝細胞傷害時就會出現，故其敏感性甚高，但其特異性不高，其他化學物質 (如藥物、酒精)，A、B、C型肝炎感染、膽管阻塞、肝膽腫瘤、低血氧、低血壓、休克、鬱血性心臟衰竭、肥胖造成脂肪肝及自體免疫性疾病，皆會使肝功能酵素上升。

39 (五) 職業暴露之相關性 職業性DMF暴露所引起中毒認定基準以肝臟傷害 為主： 由作業經歷調查中問及DMF作業工作職稱、工作年資，由其工作職稱,空氣中二甲基甲醯胺平均濃度,可認定其可能暴露的程度；而肝臟的傷害在暴露後發生。 肝功能酵素ALT或r-GT升高大於正常最高值的兩倍，或有肝病的臨床表徵，如黃疸等。 合理排除其他非職業因素所引起肝臟傷害的常見原因。

40 肆、法定健康檢查項目判讀 一、作業經歷之調查 需確定為從事從事DMF之製造或對置作業之勞工，包括工作職稱、年資由此確認DMF可能暴露的程度。
二、酗酒及肝臟疾病既往歷之調查 確認喝酒的習慣包括每天喝酒的種類、量及年限；有無醫師診斷酒精性肝炎A、B、C型肝炎病史 (包括肝功能追蹤情形，e抗原陽性否)，定期使用可能引起肝毒性藥物可否因此造成肝功能異常。

41 三、肝臟、腎臟、心臟血管及皮膚之物理檢查-- 肝病變是否有噁心、嘔吐、倦怠、乏力、厭食、黃疸、腹痛、腹脹、茶色尿、灰白色便的臨床症狀。理學檢查有確定是否眼、皮膚黃疸、肝、脾臟有無腫大、壓痛，有無出血體質、腹水、全身性水腫等。腎病變是否有尿量減少、無尿、貧血、水腫等。心血管系統是否有血壓上升；皮膚系統是否有皮膚剌激、癢、脫皮。 四、血清ALT及r-GT之檢查以升高大於正常最高值的兩倍為異常，如此可適當排除檢驗室的誤差，值夜班後造成輕度肝功能異常或脂肪肝變成的肝功能異常。

42 伍、二甲基甲醯胺作業 -管理分級建議

43 三氯乙烯、四氯乙烯作業 -主要健康危害

44 三氯乙烯、四氯乙烯作業 -法定健康 檢查項目

45 三氯乙烯、四氯乙烯作業 -管理分級 建議