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牙 周 治 疗 南京医科大学口腔医学院 徐艳
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牙周病的预后和治疗计划 牙周基础治疗（实验课讲授） 牙周病的药物治疗 牙周病的手术治疗
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第十一章、牙周病的预后和治疗计划
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第一节、牙周病的预后 判断预后需考虑的因素：
病人的病史、年龄、疾病类型、病情进展速度、牙周破坏程度、菌斑牙石的量和其他局部解剖因素、全身或环境因素、患者意愿及能否积极配合治疗等
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预后的分类： 预后极佳(excellent) 无骨吸收，局部因素可消除，使牙龈恢复健康状态，患者配合良好，无全身和环境因素。 预后良好(good／fair) 骨吸收不太严重，可能有I度根分叉病变和轻微松动，病因可消除并能较好地维护，患者配合较好，无全身／环境因素或虽有但程度轻而能被控制。 预后较差(poor／questionable) 中、重度骨吸收，Ⅱ-Ⅲ度根分叉病变，牙松动，病变处难以达到和清除，或患者不合作，有全身／环境因素。 预后极差(hopeless) 重度骨吸收，病变处无法维护，全身／环境因素明显或未控制，属拔牙指征。
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一、牙龈病的预后 预后通常良好 取决于引起炎症的原因能否去除
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二、牙周炎的预后 （一）对牙列整体预后的判断 1．牙周炎的类型 2．牙周支持组织破坏的程度 3．局部因素的消除情况 4．牙松动情况
5．余留牙的数量及分布 6．患者的依从性 7．环境和行为因素 8．全身状况
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（二）个别患牙的预后 1．探诊深度和附着水平 2．牙槽骨的吸收程度和类型 3．牙的松动度 4．牙的解剖形态
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第二节、牙周病的治疗计划 （一）目的 去除病因，消除症状 恢复牙周组织的生理形态 恢复牙周组织的功能 维持疗效，防止复发
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（二）治疗程序-四阶段 第一阶段：基础治疗（initial therapy） 第二阶段：牙周手术治疗（periodontal surgical phase） 第三阶段：修复治疗阶段（restorative phase） 第四阶段：牙周支持治疗（supportive periodontal therapy）
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第一阶段：基础治疗（initial therapy）
目的：去除所有局部刺激致病因素,控制牙龈炎症。 内容: 1、急性症状的应急处理 2、口腔卫生指导(oral hygiene instruction, oral health instruction, OHI） 3、拔除无保留价值和预后不佳的患牙 4、龈上洁治、龈下刮治和根面平整术（scaling and root planing, SRP) 5、消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素 6 、炎症控制后进行必要的调颌 7、辅助药物治疗，全身及环境因素的纠正
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第二阶段：牙周手术治疗（periodontal surgical phase）
第一阶段完成4周左右后作复查 目的：取得清除病原刺激物的直视途径，纠正软硬组织外形 内容: 1、袋内壁刮治术（gingival curettage) 2、牙龈切除术(gingivectomy) 3、翻瓣刮治术(flap operation) 4、骨手术(osseous surgery) 5、膜龈手术(mucogingival surgery) 6、引导性组织再生术(guided tissue regeneration,GTR) 7、牙种植术(implant)
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第三阶段：修复治疗阶段（restorative phase）
手术治疗完成后2～3个月后进行 内容： 1、义齿修复 2、牙周固定夹板 3、正畸治疗
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第四阶段：牙周支持治疗 （supportive periodontal therapy）
又称疗效维护期（maintenance)，牙周支持治疗期（supportive periodontal therapy，SPT)，必不可少 目的：通过口腔卫生指导，患者口腔卫生的保持，定期复查复治，防止牙周炎复发 内容： 1、每3～6个月临床复查：PlI、GI、PD、AL、TM、risk factor 2、每年1次X光片复查 3、根据复查情况相应处理。
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注意事项 1、牙周治疗必须制定完整计划，并向患者说明，中途不要改变计划 2、加强患者自我菌斑控制能力
3、把龈上洁治、龈下刮治和根面平整术放在治疗的首位和核心 4、重视复查复治
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牙周基础治疗
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洁治术supragingival scaling （实验课）
菌斑控制（自学） 菌斑显示 菌斑控制方法 洁治术supragingival scaling （实验课） 龈下刮治术subgingival scaling 根面平整术root planing （实验课） 合治疗occlusal therapy（自学） 松牙固定术（自学）
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牙周病的药物治疗
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细菌和菌斑 宿主 机体防御机制 ① ③ ② 病理变化 Bahn,A(1970) 牙周病
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药物治疗的三个环节 1、作用于病因：抗菌治疗 2、作用于病变过程：阻断治疗 3、作用于防御机制：扶正治疗
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药物治疗的原则 （1）根据不同的感染类型选择治疗方案 （2）局部用药和全身用药相结合 （3）根据微生物分析决定单一用药或联合用药
（4）尽量采用大剂量、短疗程全身用药，减少药物的毒副作用和细菌耐药性发生 （5）根据抗菌药物的的作用方式合理用药 （6）重视并正确处理牙周微生物的耐药性 （7）尽量采用局部缓释、控释的药物和剂型
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牙周炎的全身药物治疗 常用的抗菌药物 （1）咪唑类 专性厌氧菌首选药物(1962)
甲硝唑（Metronidazole）0.2tid/qid，7～10天 替硝唑（Tinidazole）0.5bid，3天。首日顿服2g （2）大环内酯类：广谱抑菌剂。GCF和牙槽骨中浓度较高，维持时间长。 螺旋霉素（spiromycin) 0.2 qid 7天 麦迪霉素（medimycin) 0.2 qid 7天 罗红霉素（roxithromycin) bid 3天
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（3）四环素类：广谱抑菌剂，对骨的亲和力高，GCF中浓度高，有抑制胶原酶活性的作用。小剂量长疗程。
四环素 （Tetracycline） qid，2～4周 多西环素（Doxycycline) 20mg qd，3个月 米诺环素（Minocycline) 40mg qd，2周
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（4）半合成青霉素类 对G+和部分G-菌有杀菌作用。对JP疗效理想。常与甲硝唑联合使用。
阿莫西林（Amoxicillin） tid，7天
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非甾体抗炎药(1973):
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（1）风平（flurbiprofen,Flu) 0.2 tid，7天
（2）布洛芬（ibuprofen, Ibu) 0.1～0.3 tid，7天 （3）芬必得（fenbid) 0.1～0.3 tid，7天 （4）消炎痛（indomethacin, Ind) 25mg tid， 7天 （5）阿司匹林（aspirin, Asp) qd
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牙周病袋的局部药物治疗(自学) 含漱药物 涂布药物 冲洗用药物 缓释及控释抗菌药物
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牙周病的手术治疗
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牙周手术的发展简史 代表人物 特征 20年代 Neumann,Widman 软组织切除 60－70年代 Ramfjord 软组织重建
Kronfeld,Friedman, Ochsenbein 硬组织重建 80年代 McHugh,Nyman 诱导组织再生 90年代 Langer 牙周成形外科
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牙周手术治疗的基本原则 手术目的 1.清除牙周袋壁的病变组织，暴露病变的根面和牙槽骨，便于在直视下彻底地清除根面的菌斑、牙石和病变组织。
2.使牙周袋变浅或恢复正常，使患者和医师易于保持牙面清洁，减少炎症的复发。 3.矫正因牙周病变所造成的软、硬组织缺陷和不良外形，建立生理性的牙龈外形，便于患者自身控制菌斑，维护口腔卫生。 4.促使牙周组织修复和再生，建立新的牙周附着关系。 5.恢复美观和功能需要以及利于牙齿或牙列的修复，如覆盖裸露的根面改变系带附着的位置、延长临床牙冠、种植牙等。
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手术时机 牙周基础治疗后至少1—3个月时复查后作出判断和手术方法的选择。
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手术适应证 复查时 1.牙周袋仍≥5mm，探诊后有出血或溢脓。 2.基础治疗不能彻底清除根面刺激物者，常见于磨牙根分叉区和前磨牙区。
手术适应证 复查时 1.牙周袋仍≥5mm，探诊后有出血或溢脓。 2.基础治疗不能彻底清除根面刺激物者，常见于磨牙根分叉区和前磨牙区。 3．牙槽骨外形不规则，有深的凹坑状吸收、骨下袋等，须手术修整骨外形，或进行植骨术，或进行引导性组织再生术。 4．后牙的根分叉病变达Ⅱ度或Ⅲ度者
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5．最后一个磨牙的远中骨袋，需手术治疗。 6．存在附着龈过窄、个别牙牙龈退缩等问题，需采用膜龈手术治疗者。 7．龋坏或牙折断达龈下而影响牙体修复，或修复体破坏了生物学宽度，或前牙临床牙冠 短，笑时露龈过多，需手术延长临床牙冠，以利治疗、修复、或改善美观者，应根据患牙的具体情况选择恰当的手术方法。
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手术禁忌证 1．局部炎症和病因未消除。 2．患者不能配合，菌斑控制不良。
3．患有全身疾病且未得到控制(如糖尿病未控制)，或因全身病情不能经受外科手术者，吸烟量多者术后愈合及疗效均差。
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袋内壁刮治术 gingival curettage
一、概述 二、适应证： 1、中等深度牙周袋，特别是单根牙的简单袋 2、局限性骨下袋
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三、非适应证 1、深牙周袋和骨下袋 2、纤维增生性牙周袋袋壁 3、根分叉病变
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四、手术基本步骤 1、消毒麻醉 2、将匙形器伸入袋底，刃抵向袋壁45°，用一手指抵住袋壁，然后向冠方向刮动，刮净袋壁肉芽组织和上皮。 3、根面平整 4、冲洗，创面较大者可缝合。牙周塞治。
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切除性新附着术 (excisional new attachment procedure, ENAP)
一、概述：切除性新附着术是Yukua1976年首先提出。实际上它一种特殊的袋内壁刮治术。 二、适应证： 1、中等深度的牙周袋 2、骨上袋 3、病变部位不影响外观的
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三、禁忌证 1、袋底超过膜龈交界 2、牙龈组织水肿明显 3、附着龈过窄 4、需要作骨修整的 5、牙龈增生 6、牙齿拥挤 7、根分叉病变 8、3mm以内的牙周袋
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四、手术步骤 1、局部麻醉 2、用11号或15号刀片作内斜切口，切口从龈缘达袋底。切口尽可能达到到颊舌侧和邻面区。将龈乳头中间部分去除。
3、用镰形器或匙形器先刮净所有软组织壁上的炎症组织。然后再平整根面，去除根面牙石和病变牙骨质 。 4、用生理盐水将刮下的牙石等组织碎屑冲洗干净。 5、严密缝合，尽量使组织复位，与牙颈部贴合 。 6、牙周塞治。
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牙龈切除术 gingivectomy 一、概述 二、适应证 1、中等深度的骨上袋，主要是后牙区，特别是腭侧病变 2、牙龈增生肥大
3、下颌磨牙根分叉损害 4、其它：龈下龋，冠周袋
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三、非适应证： 1、骨下袋，需作骨手术的病变 2、深牙周袋，或袋底超过膜龈联合的病变 3、局部炎症水肿未消除的 4、其它手术禁忌证
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四、手术步骤 1、 术前准备：主要在于消除局部炎症，清除局部刺激因素，然后作局部麻醉，
1、 术前准备：主要在于消除局部炎症，清除局部刺激因素，然后作局部麻醉， 2、 复查术区，探查牙周袋深度和袋底位置以及牙槽骨形态。 3、标记牙周袋袋底 4、切龈 切除牙龈可用专用牙龈切除刀，也可用普通手术刀。 5、去除已切除的牙龈 6、清创：用镰形器或肉芽组织刮匙刮除感染肉芽组织。
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7、根面平整： 将肉芽组织刮净后用匙形器刮除残留牙石和病变牙骨质。
8、 清理创面，仔细检查每个牙面，清除残留牙石和肉芽组织。修整牙龈形态。 9、 冲洗。压迫止血。 10、 牙周塞治。
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翻瓣术 flap operation 一、概述
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二、适应证 1、深牙周袋，或袋底超过膜龈联合 2、复杂袋 3、骨下袋，需作骨修整的 4、根分叉病变或牙周牙髓联合病变
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三、非适应证 1、牙周炎症未控制，局部牙龈出血、溢脓者。 2、 浅牙周袋或无保留价值的患牙 3、其它手术禁忌证
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四、手术步骤 1、 消毒，麻醉。 2、复查手术区 3、在离龈缘0.5～2mm处作内斜切口，手术刀的与牙齿长轴平行或呈10-15°角。
4、选择性在水平切口的一侧或二侧作垂直切口。切口深达骨面。 5、从骨膜下作钝性分离，翻开粘骨膜瓣。暴露牙槽骨的骨面。 6、围绕牙颈部，在牙龈沟内作沟内切口，即第二切口。从沟底切至牙槽嵴顶。
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7、牵开颊侧瓣或舌侧瓣。平牙槽嵴顶作牙间切口切除牙龈袖口组织。
8、用镰形器或匙形器刮下袖口组织。 9、用肉芽组织刮匙或匙形器刮除肉芽组织。并用匙形器刮除根面残留牙石和病变牙骨质。 10、 选择性修整牙槽骨。 11、 冲洗、止血：用温生理盐水冲洗术区，将刮下的组织碎屑、牙石等清除干净。再将瓣复位。 12、缝合：间断缝合或悬吊缝合。 13、牙周塞治。
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牙周骨外科 periodontal osseous surgery
一、牙周病骨形态异常的基本形式 （一） 水平型骨吸收 （二） 垂直型骨吸收或角形骨吸收 。 （三） 凹坑状骨缺损 （四） 球状外生骨 （五） 不规则形骨边缘 （六） 反波浪形骨缘
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根据缺损区骨壁的数目将垂直型骨吸收又分为
1、三壁骨缺损 2、二壁骨缺损 3、一壁骨缺损 4、四壁骨缺损
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1、三壁骨缺损：即垂直型骨吸收的缺损区围绕着根面形成。袋的一个壁是牙根面，其它三个壁是骨质，即邻、颊、舌侧皆有骨壁。
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2、二壁骨缺损：骨缺损破坏区仅剩两个骨壁。最多见于邻面骨间隔破坏而仅剩颊舌两个骨壁，或仅剩颊邻壁或舌邻壁。
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3、一壁骨缺损：骨破坏区破坏严重，仅剩一侧骨壁。最多见于牙槽间隔区。也可为仅剩颊、舌侧一个骨壁。
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4、四壁骨缺损：牙根四周均为垂直性骨吸收所致的骨下袋。故有颊、舌、近中、远中四面骨壁。相当于每个牙面均为一壁袋
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二、手术类型 （一）骨成形术(osteoplasty)：在不降低支持骨高度的情况下，修整骨外形，建立正常的生理外形。 (二）骨切除术（osteoectmy):切除部分病变改形的支持骨组织，然后重新成形。 （三）植骨术（bone grafting):用骨或骨代用品修复牙槽骨的缺损
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（一）骨成形术
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骨成形术
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(二）骨切除术（osteoectmy)
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（三）植骨术（bone grafting)
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三、牙周骨外科手术的基本原则 1、任何骨外科手术必须作全厚粘骨膜瓣翻瓣手术。骨手术不适合采用半厚粘骨膜瓣。
2、翻瓣切口应与牙槽嵴病变外形相一致。 3、牙龈水平切口必须切到正常牙龈区。 4、内斜切口切除组织尽量减少，以保证有足够的组织关闭切口。 5、优先采用骨成形术，尽量不做骨切除术。 6、骨切除性术应尽量不降低支持骨高度。 7、应避免使用高速骨钻修整牙槽骨，特殊需要使用时要持续喷水局部降温。 8、骨修整的形态应与术后牙龈可能恢复的形态相一致。而不以牙槽骨本身的正常形态为标准。
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四、骨下袋手术的选择原则 （一）一壁骨下袋 1、骨切除术 2、骨成形术
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（二）二壁骨下袋（凹坑状骨吸收） 骨成形术 （三）三壁骨下袋 1、骨修整术 2、植骨术 （四）四壁骨下袋 拔牙治疗
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五、常用的植骨材料 1、自体骨： 拔牙创口 骨隆突 优点：成活率最高 缺点：取用量受限 增加手术区 2、异体骨： 松质骨 脱矿冻干骨 骨髓
优点：取用量大 缺点：安全性
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3、异种骨: Bi-osTM 4、人工合成材料 羟基磷灰石 石膏 生物玻璃陶瓷（perioglassTM) 优点：来源丰富 缺点：异物反应
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