病历和体格检查要点 中西医结合儿科 儿科 廖若莎 芳村分院 大学城分院 二沙岛分院 珠海医院

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1 病历和体格检查要点 中西医结合儿科 儿科 廖若莎 芳村分院 大学城分院 二沙岛分院 珠海医院
儿科 廖若莎 芳村分院 大学城分院 二沙岛分院 珠海医院 广东省中医院大德路总院 地址：广州市大德路111号 电话：

2 通过本章节的讲授，使学生掌握中西医结合儿科病历的书写及体格检查方法与要点；熟悉体检顺序及四诊资料的采集记录；按要求采集病史，书写病案。
目的要求： 通过本章节的讲授，使学生掌握中西医结合儿科病历的书写及体格检查方法与要点；熟悉体检顺序及四诊资料的采集记录；按要求采集病史，书写病案。

3 重点：中西医结合儿科病历书写及体格检查方法与要点。
难点：四诊资料采集的方法及分析。

4 1.病案定义： 是患者在医院中住院的档案，是记载病人住院期间的中西医医疗实践的案卷，它直接反映出医护质量水平。是临床工作者必须掌握的基本功。

5 2.病案书写通则： （1）规范：格式，文字，术语 （2）按时 （3）阅改

6 3.病案书写内容： 一般项目，主诉，现病史，既往史，过敏史，其他情况，体格检查，辅助检查，四诊摘要，中医辨病辨证依据，西医诊断依据，入院诊断，诊疗计划，签名。

7 问诊（应仔细、耐心） 一般项目：18项 主诉：来院的最主要原因、发病情况及持续时间。文字应简明，尽量不超过20个字。例——“发热咳嗽三天”、“腹痛1天”。

8 现 病 史 1.主要症状应仔细询问，并注意其特征，如“咳嗽”； 2.有鉴别意义的症状；
3.病后小儿的一般情况，如精神状态、饮食、睡眠、二便等； 4.做过哪些检查，结果如何； 5.接受过治疗的病儿， 要询问诊疗经过。

9 * 个人史：包括出生史、喂养史、生长发育史，询问时根据不同年龄和不同疾病各有侧重。
* 既往史：以往疾病史、过敏史、预防接种史。 * 家族史：家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病。

10 望、闻、切诊 *声息气味：呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。
* 神色形态：神志、精神、体态、气色。 *声息气味：呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。 *皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。

11 望、闻、切诊 *舌象：舌体(形、态)，舌质(色、瘀点、瘀斑)，舌苔(苔形、苔色、津液)，舌底脉络(颜色、形态)。
*头面五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢指甲、前后二阴及排泄物。 *脉象：寸口脉、3周岁以下小儿察指纹。

12 体格检查 问诊时注意与患儿建立良好关系：表情、语言、动作、玩耍，观察精神、反应及智力； 不要求患儿处于一定体位；
检查顺序可根据患儿情况灵活掌握；

13 体格检查 注意检查技巧：表情、动作、保暖、自尊心等； 注意急危重症患儿的体检顺序：先主要体征后全面，或边抢救边检查；
防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、洗手等。

14 一般测量 包括体重、身长、头围、胸围以及体温、呼吸、脉搏和血压的测量。 体温的测量：方法有口表、腋表、肛表及半导体体温计。 脉搏、呼吸的测定。 血压的测量：收缩压(mmHg)＝80十(年龄×2)；舒张压＝收缩压×2／3。

15 * 一般外表： 营养状况、病容、表情、体位、哭闹、发热及发绀等
* 皮肤：应在明亮自然光线下检查。皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜、色素沉着等，弹性和皮下脂肪的厚薄，皮下有无结节及水肿等。

16 * 淋巴结：触诊浅表淋巴结(耳后、枕部、颈部、腋窝及腹股沟)，注意其大小、硬度、活动性、有无压痛。
* 头部：注意头颅大小、形态、囟门及骨缝是否闭合，五官情况。 * 颈部：注意有无颈强直、畸形及颈静脉充盈等。

17 注意胸廓形态有无异常，如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻等以及心肺征象。
胸 廓 注意胸廓形态有无异常，如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻等以及心肺征象。

18 肺 部 注意观察呼吸的频率、深度、节律及有无呼吸困难及三凹征； 触诊注意双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感； 叩诊是否为清音，有无浊音及实音；
肺 部 注意观察呼吸的频率、深度、节律及有无呼吸困难及三凹征； 触诊注意双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感； 叩诊是否为清音，有无浊音及实音； 听诊呼吸音增强或减弱，有无干、湿性罗音及摩擦音。

19 心 脏 叩诊可粗略估计心界的大小。叩诊时应注意：①用力要轻。小儿一般只叩左右界；②在判断结果时需结合年龄特点。
心 脏 有无心前区隆起，心尖搏动是否弥散，心脏搏动的性质及位置。 叩诊可粗略估计心界的大小。叩诊时应注意：①用力要轻。小儿一般只叩左右界；②在判断结果时需结合年龄特点。 听诊注意心音的强弱，心率的快慢和心律是否整齐。心脏有杂音时，注意杂音的性质、响度、部位及传导方向等。

20 除一般内科要求的项目外，新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。注意检查技巧。表情、肝脏、脾脏。
腹部、脊柱及四肢 除一般内科要求的项目外，新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。注意检查技巧。表情、肝脏、脾脏。 注意有无畸形及躯干、四肢比例失调，有无佝偻病的体征。

21 肛门及外生殖器、神经系统： 有无隐睾及鞘膜积液、包皮过紧，尿道有无分泌物，有无畸形及疝等。
检查各种生理及病理反射，如腹壁反射、提睾反射、巴氏征、布氏征、克氏征等。婴幼儿巴氏征可对称性自发阳性。

22 实验室检查 记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果。

23 四诊摘要 将四诊所得资料进行全面、系统、扼要的归纳。包括起因、病程、症状概述及有关阳性体征。

24 辨证分析 以四诊摘要为依据，要求从四诊、病因病机、症侯分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。

25 西医诊断依据 指主要疾病的诊断依据。一般应包括病史、症状和体征，有关实验室及其他检查结果。

26 入院诊断 中医诊断：病名、证候诊断。 西医诊断：写在中医诊断下方，按主次顺序排列。

27 诊疗计划： 治则治法方药 治则是指导原则，治法是具体的方法；方药：写出方名及加减。处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，写明煎法与服法。 西医治疗 治疗目的，具体药物、剂量、用法。

28 签 名 各级医师签全名： 实习、进修医师 住院医师 主治医师

29 其他部分的病历 首次病程记录 病程记录 会诊记录 抢救记录 出院记录 体温单 医嘱单 化验单 首页

30 4.门诊病案书写 一、初诊记录： 1.一般项目 2.主诉 3.病史 4.体格检查 5.实验室检查 6.诊断 7.处理

31 4.门诊病案书写 二、复诊记录： 1.前次诊疗后的变化 2.诊疗措施更改 3.必要时会诊

32 5.儿科病案特点 1.既往史：传染病史 2.个人史：不同年龄阶段注意以下内容 （1）母亲妊娠史 （2）胎产史 （3）出生后情况 （4）喂养史
（5）生长发育史 （6）预防接种史 3.体格检查

33 作 业 两人一组，互问病史，互相体检，书写一份完整的住院病案。 10.7完成。

34 谢 谢 ！