糖代谢和甲状腺功能检查 复旦大学附属中山医院内分泌科 陆志强.

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1 糖代谢和甲状腺功能检查 复旦大学附属中山医院内分泌科 陆志强

2 血糖及其代谢产物的检测 空腹血糖的检测 口服葡萄糖耐量试验 血清胰岛素检测和胰岛素释放试验 血清Ｃ肽检测 糖化血红蛋白检测

3 空腹血糖的检测 空腹血糖（fasting blood glucose, FBG）诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要指标
受肝脏功能、内分泌激素、神经因素和抗凝剂等多种因素等影响 检测方法不同，结果也不同

4 空腹血糖的检测 正常参考值： 葡萄糖氧化酶法：3.9－6.1mmol/L 邻甲苯胺法：3.9－6.4mmol/L

5 空腹血糖的检测 临床意义： FBG升高： FBG降低：
升高但<7mmol/L时称为空腹血糖过高（impaired fasting glucose, IFG) 7mmol/L时称为高血糖症(hyperglycemia) 轻度增高：7.0－8.4mmol/L 中度增高： mmol/L 重度增高：10.1mmol/L FBG降低： 低于3.9mmol/L称血糖降低 低于2.8mmol/L称低血糖症（hypoglycemia）

6 空腹血糖增高意义 生理性增高：餐后1－2小时，高糖饮食，剧烈运动、情绪激动等 病理性增高： 各型糖尿病
内分泌疾病：甲亢、巨人症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤和胰高血糖素瘤等 应激性因素：如颅内压增高、颅脑损伤、中枢神经系统感染、心肌梗死、大面积烧伤、急性脑血管病等 药物影响：噻嗪类利尿剂，口服避孕药、强的松等 肝脏和胰腺疾病：严重的肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌等 其他：如高热、呕吐、腹泻、脱水、麻醉和缺氧等

7 空腹血糖降低的临床意义 生理性降低：饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等 病理性降低：
胰岛素过多，如胰岛素用量过大，口服降糖药，胰岛Ｂ细胞增生或肿瘤等 对抗胰岛素的激素分泌不足：如肾上腺皮质激素、生长激素缺乏 肝糖原储存缺乏：急性肝坏死、急性肝炎、肝癌、肝淤血等 急性酒精中毒 先天性糖原代谢酶缺乏：Ｉ、III型糖原累积病 消耗性疾病：严重营养不良、恶液质等 非降糖药物等影响：如磺胺药、水杨酸、吲哚美辛 特发性低血糖

8 口服葡萄糖耐量试验 葡萄糖耐量试验（glucose tolerance test）:检验葡萄糖代谢功能的试验，主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病。 方法：IVGTT和OGTT OGTT适应症： 无糖尿病症状随机血糖或FBG异常，以及有一过性或持续性糖尿者。 无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史者 有糖尿病症状，但FBG未达诊断标准者。 妊娠期、甲亢、肝脏疾病出现糖尿者。 分娩巨大胎儿或有巨大胎儿史达妇女。 原因不明达肾脏疾病或视网膜病变。

9 口服葡萄糖耐量试验 参考值： FPG: 3.9-6.1mmol/L
30－60分钟：血糖达高峰（一般为 mmol/L)，峰值<11.1mmol/L 2hPG: <7.8mmol/L 3h血糖恢复至空腹水平 各检测点尿糖均为阴性

10 口服葡萄糖耐量试验 临床意义： 诊断糖尿病： 症状不典型者，需要另一天重复检测确诊 判断IGT
具有糖尿病症状，FPG>7.0mmol/L。 OGTT血糖峰值>11.1mmol/L，2hPG>11.1mmol/L 具有糖尿病症状，随机血糖>11.1mmol/L, 且伴尿糖阳性。 　症状不典型者，需要另一天重复检测确诊 判断IGT 　　　　FPG<7.0mmol/L, 2hPG mmol/L, 且血糖达高峰时间延长至1ｈ后，血糖恢复正常时间延长至2－3ｈ后，同时伴尿糖阳性者。 　　　　常见于２型糖尿病，肢端肥大症，甲亢、肥胖症及皮质醇增多症等

11 口服葡萄糖耐量试验 临床意义： 平坦型曲线：FPG降低，口服葡萄糖后血糖上升也不明显，2hPG处于低水平状态。常见于胰岛B细胞瘤、肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退症。也可见于胃排空延迟、小肠吸收不良等。 储存延迟型曲线：口服葡萄糖后血糖急剧升高，提前出现峰值，且>11.1mmol/L，而2hPG又低于空腹水平。常见于胃切除或严重肝损伤。 鉴别低血糖： 功能性低血糖：FPG正常，空腹葡萄糖后出现高峰时间及峰值均正常，但2－3ｈ后出现低血糖，见于特发性低血糖 肝源性低血糖：FPG低于正常，口服葡萄糖后血糖高峰提前并高于正常，且尿糖阳性。见于广泛性肝损伤、病毒性肝炎等。

12 糖尿病及其他高血糖诊断标准 疾病或状态 静脉血浆 静脉全血 毛细血管全血 DM 空腹 7.0 6.1 6.1
(单位：mmol/L) 疾病或状态 静脉血浆 静脉全血 毛细血管全血 DM　空腹 7.0 6.1 6.1 　　服糖2h 11.1 10.0 11.1 IGT　空腹 <7.0 <6.1 <6.1 服糖2h 7.8－ －10 7.8－11.1 IFG 　空腹 6.1－ － －6.1 　　服糖2h <7.8 <6.7 <7.8

13 血清胰岛素检测和胰岛素释放试验 胰岛素释放试验：在OGTT的同时，分别于空腹和口服葡萄糖后30、60、120、180分钟检测血清胰岛素浓度的变化。 参考值： 空腹胰岛素：10－20mU/L, 胰岛素（U/L）/血糖（mg/dl）<0.3 释放试验：口服葡萄糖后胰岛素高峰在30－60分钟，峰值为空腹胰岛素的5－10倍。２ｈ胰岛素<30mU/L, 3h达到空腹水平

14 血清胰岛素检测和胰岛素释放试验 临床意义 糖尿病： 胰岛B细胞瘤：胰岛素高水平，血糖降低，比值常>0.4(mu/l:mg%)
1型糖尿病：空腹胰岛素降低，空腹葡萄糖释放曲线低平，胰岛素与血糖比值也明显降低 2型糖尿病：空腹胰岛素可正常、稍高或降低，空腹葡萄糖后胰岛素呈延迟释放反应 胰岛B细胞瘤：胰岛素高水平，血糖降低，比值常>0.4(mu/l:mg%) 其他：肥胖、肝功能损伤、肾功能不全、肢端肥大症、巨人症等血清胰岛素水平增高；腺垂体功能低下、肾上腺皮质功能不全或饥饿血清胰岛素降低。

15 血清C-肽检测 C-肽特征：与胰岛素等分子生成，不受肝脏和肾脏胰岛素酶降解，与胰岛素无交叉抗原，生成量不受外源性胰岛素影响。可更好评价胰岛B细胞分泌功能和储备功能。 参考值：空腹C-肽：0.3－1.3nmol/L。C-肽释放试验：口服葡萄糖后30－60分钟出现高峰，峰值为空腹C-肽的5－6倍。

16 血清C-肽检测 临床意义 C-肽水平增高：①胰岛B细胞瘤时空腹血清C-肽增高，C-肽释放试验呈高水平曲线。②肝硬化时血清C-肽增高，且C-肽/胰岛素比值降低。 C-肽水平降低：①空腹C-肽降低，见于糖尿病。②C-释放试验：空腹葡萄糖后1ｈ血清C-肽降低提示胰岛B细胞储备功能不足。释放曲线低平提示1型糖尿病，释放曲线延迟或呈低水平见于2型糖尿病。③C-肽水平不升高，而胰岛素增高，提示外源性高胰岛素血症。

17 糖化血红蛋白检测 糖化血红蛋白（GHb）是红细胞生存期间HbA与己糖缓慢、连续的非酶促反应。
GHb分为HbA1a(与磷酰葡萄糖结合)、HbA1b(与果糖结合)、HbA1c(与葡萄糖结合)，其中HbA1c含量最高（60－80％）。 生成缓慢并不再解离，不受血糖暂时升高的影响。 参考值：HbA1c 4－6％，HbA1 5－８％

18 糖化血红蛋白检测 临床意义：GHb水平取决于血糖水平和高血糖持续时间，且代谢周期与红细胞寿命一致，反映了近2－3月平均血糖水平。
评价糖尿病血糖控制情况 筛检糖尿病：HbA1<8%，可排除糖尿病；>9%预测糖尿病的准确性78％，灵敏度68％，特异性94％；>10％预测糖尿病准确性89％，灵敏度48％，特异性99％。 预测血管并发症：>10%提示并发症严重，预后较差。 鉴别高血糖：糖尿病高血糖GHb增高，应激性高血糖GHb正常。

19 甲状腺激素检测 甲状腺素和游离甲状腺素测定 三碘甲状腺原氨酸和游离三碘甲状腺原氨酸测定 反三碘甲状腺原氨酸测定 甲状腺球蛋白测定
三碘甲状腺原氨酸摄取试验

20 甲状腺素和游离甲状腺素测定 甲状腺素：3,5,3’,5’-四碘甲状腺原氨酸（T4） 99.5％T4与血清甲状腺结合球蛋白结合，游离T4很少。
参考值：TT4：65-155nmol/L; FT4: pmol/L

21 甲状腺素测定临床意义 TT4是判断甲状腺感染状态碘最基本的体外筛检指标

22 游离甲状腺素测定的临床意义 FT4不受TBG的影响，直接测定FT4较TT4更能了解甲状腺功能状态
增高：甲亢、甲亢危象、甲状腺激素不敏感综合征、多结节甲状腺肿等。 降低：甲减、应用抗甲状腺药物、糖皮质激素、苯妥英钠、多巴胺等，也见与肾病综合征等。

23 三碘甲状腺原氨酸和游离三碘甲状腺原氨酸测定
三碘甲状腺原氨酸：由T4脱碘转变 含量是T4的1/10，生理活性是T4的3－4倍 与TBG结合的结合型T3和游离T3之和为总T3(TT3)。 参考值：TT3: nmol/L; FT3: pmol/L

24 三碘甲状腺原氨酸临床意义 增高：诊断甲亢最灵敏指标；诊断T3型甲亢的特异性指标
降低：甲减，但不是灵敏指标。还见于肢端肥大症、肝硬化、肾病综合征和使用雌激素等。

25 游离三碘甲状腺原氨酸临床意义 增高：对诊断甲亢非常灵敏，特别是T3型甲亢。还可见于甲亢危象，甲状腺激素不敏感综合征等。

26 反三碘甲状腺原氨酸测定 T4在外周组织脱碘而生成。 含量少，活性为T4的1/10. 参考值：0.2-0.8 nmol/L 临床意义：
升高：①甲亢，符合率100％；②非甲状腺疾病，如AMI、肝硬化、尿毒症、糖尿病、脑血管病、心力衰竭等；③药物影响：普萘洛尔、地塞米松、丙基硫氧嘧啶。④老年人、TBG增高者。 降低：①甲减，特别是对轻症或亚临床甲减；②慢性淋巴细胞性甲状腺炎；③抗甲状腺药物

27 甲状腺素结合球蛋白测定 肝脏合成的酸性糖蛋白，特异与T3、T4结合。
每分子TBG可结合１分子T3或T4，但TBG与T4的结合力是T3的10倍。 结合后的T3、T4不能发挥生物学作用，也不能被肾小球滤过。 参考值：15-34 mg/L 临床意义： 增高：①甲减②肝脏疾病，如肝硬化、肝炎；③其他：Graves病、甲状腺癌、风湿病、先天性TBG增多症和应用雌激素、避孕药等。 降低：甲亢、遗传性TBG减少症、肢端肥大症、肾病综合征、恶性肿瘤、严重感染和大量应用糖皮质激素和雄激素等。

28 三碘甲状腺原氨酸摄取试验 三碘甲状腺原氨酸摄取试验（T3 resin-uptake ratio, T3RUR）:生理情况下，TBG上的甲状腺结合位点只有一部分被T3、T4占据，在血清中加入过量的125I-T3, 125I-T3将与未被结合的游离TBG结合，以红细胞或树脂摄取游离的125I-T3，计算125I-T3的摄取率。 T3RUR可间接反映TT4及TBG浓度。 参考值：25-35％ 临床意义： 增高：见于甲亢及非甲状腺疾病引起的TBG降低。 降低：见于甲减以及TBG增高引起的T3、T4增高等。