理賠的功能與意義 補償危險發生之損失 保險公司履行承諾的時候 快速理賠服務讓保戶安心

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0 1.理賠停看聽和實務探討 首先第1個單元 理賠停看聽和實務探討

1 理賠的功能與意義 補償危險發生之損失 保險公司履行承諾的時候 快速理賠服務讓保戶安心
當危險發生時，會產生以下狀況:身故、殘廢、疾病及意外醫療，其損失則包括醫療費用、身故或殘廢導致家中經濟來源中斷。 保險公司履行承諾的時候 當不預期之危險發生時，『理賠給付』就是保險公司履行對保戶承諾最主要的時候，也是展現對保戶服務品質的最好時刻。 快速理賠服務讓保戶安心 理賠服務以『快速』為最高原則，遲來的理賠不但很難發揮客戶服務之精神，甚至有損保險之價值。 我們先要了解理賠的功能與意義,對於大部人而言,保險是一個安心,當他發揮功能的時候,就是我們發生危險的時候, 當危險發生時,會有一些狀況產生;因為長期吃了過量的碩化祭,我們跟上帝喝咖啡去了,或是意外殘廢沒有辦法工作只能待在家哩,靠家人幫助,還有跌倒受傷生病住院,這些都會產生我們無法預期的的醫藥費用,還有生活上的柴米…小孩學費, 房貸,這些支出都可以從保險理賠來cover的 而這時後保險公司就很重要了因為這是他履行成絡的時候,也是他展現對保戶服務品質的最好時刻 當然理賠就是要以快速為最高原則,除非是不符合條款規定,提出拒賠的原因,否則若超過15天,保險公司仍需要付研製利息給保戶 依約無法給付亦應儘速向保戶說明，否則除了拒賠原因外，處理時間過長也會徒生保的戶抱怨。

2 理賠基礎實務 理賠審核之原則 1—依保單條款約定 理賠人員代表保險公司之履行保險契約之給付保險金責任。
保單條款為處理之原則， 輔以相關之保險法令或法院之判決，應謹記理賠金給付是眾多信任保險公司之保戶所繳交之保險費彙集而成，故應審慎為之。 而理賠在審核上的原則, 就是一切依保單條款規定 首先 ,在保險簽約時,我們要注意保險的保單條款,因為保險是一個法律契約,是保險公司與腰保人同意,共同簽訂未來若發生條款內所規定事項, 保險公司的理賠人員須依約給付保險理賠金, 還有一個部分是各位在保險簽約時藥住意的,健康告知事項

3 在過去兩年內是否有到醫院看病住院或接受檢查,對於其中條列的項目,我們都要據實告知,財部會當保險生效後,若遇到需要的時候,卻發生爭議
而和保險公司對簿公堂,勞才傷神,就不適我們規劃保險的初衷了 保險要保書----健康告知事項

4 理賠基礎實務 理賠審核之原則 2 —依保單條款約定 1. 為有效契約 2. 在保險範圍內 3. 無除外責任 4. 文件齊全
理賠審核之原則 2 —依保單條款約定 1. 為有效契約 2. 在保險範圍內 3. 無除外責任 4. 文件齊全 5. 於申請時效內提出 任何理賠只要符合以下條件,就沒有問題;保險一定要是有效的契約,所以保險費持續有角就是有效的,而且也在當初所規劃的保障範圍內, 還有一開始在保契約成立時也沒有所謂的開放條件或協定保障除外的部分 最後相關理賠文件被其,而且也在危險發生的2年內提出申請就可以了

5 這就是不同的理賠項目所需準備的相關文件

6 當發生事情時還是要請教專業的壽險顧問

7 理賠基礎實務 調查實務—調查之目的及方式 調查之目的在於調查是否符合理賠給付的要件，常見者 為調查既往症及除外責任。 調查方式：
調查之目的在於調查是否符合理賠給付的要件，常見者 為調查既往症及除外責任。 調查方式： 1. 書面調查：發函醫院調閱病歷、發函司法機關瞭解事 故經過。 2. 動態調查：電話或親訪醫院問診、警方瞭解事故經過 或拜訪保戶或相關人等、勘察現場。 對於保險公司而言,理賠人員會有調查,都是因為當初簽約時,健康告知事項有影逆既往症沒有誠實告知, 或是當初協定的除外部分或條款內的除外責任做確認 才會有向醫院調病例或電訪的情形

8 理賠基礎實務 理賠核決— 1. 給付：符合保單條款給付要件即給付
1. 給付：符合保單條款給付要件即給付 2. 拒賠：常見之原因包括不在保險範圍之既往症、等待 期發生的疾病、除外責任、其他原因(如文件 不齊全)。 3. 解除契約：審核過程中若發現保戶有違反告知義務 得依約解除契約，契約溯及自始不生效 力，且不退保費。(保險法第六十四條)

9 理賠基礎實務 保險範圍 既往症 疾病 起保日 保險範圍： 指自起保日後所發生的疾病、意外事故或身故得依險種理賠，就是保險範圍。 既往症：
是指投保前即已發生的疾病，但非僅指要保書上須告知之疾病。

10 理賠基礎實務 保險範圍 (胃潰瘍) (肝硬化) 賠 既往症 疾病 除外責任 拒賠 (肝硬化) 起保日 除外責任：
指保險公司預先聲明就保單承保範圍內，對某些事故所造成的損失不負理賠之責。 以此圖為例： 若投保前有胃潰瘍未告知而於投保後罹患肝硬化，則二者並無關連性，故應先予以給付，再考量是否因投保前有胃潰瘍未告知而須解除契約； 若投保前即有慢性肝炎未告知，投保後罹患肝硬化，兩者有相當之因果關係，則應予拒賠，且得考量是否須解除契約。

11 疾病─住院才有理賠 意外─門診&住院均可理賠
住院醫療險除外不賠項目 懷孕、分娩、流產，但意外傷害造成之流產有賠。 【10項懷孕併發症有賠】 被保險人之自殺或故意行為，犯罪及拒捕行為。 精神病、精神分裂、酒精中毒、吸食或施打毒品迷幻藥。 不孕症治療，避孕，絕育手術。 牙齒治療或手術，但意外傷害所致不在此限。 戰爭,暴動,內亂,原子或核子能爆炸,灼熱,輻射或污染。 天生畸型矯正。 美容手術，外科整型手術。【但疾病或傷害治療所需之整型不在此限】 鑲補牙齒或裝設義齒、義眼、眼鏡、助聽器等。 健康檢查，療養，靜養。 常見的選擇性手術：割包皮、結紮手術、雷射視力矯正手術、牙齒,矯正手術….. 常見的先天性手術：隱睪症、心房中隔缺損、先天性耳聾、下眼 瞼倒睫、腦動脈畸形、輸卵管阻塞、輸精管阻塞。 去醫院時向醫生的告白，有可能會影響日後的理賠，所以請於準備去醫院前務必先和壽險顧問聯絡，讓他為您安排一切服務。若到中醫診所就診時，請注意一定要先確認有〝中醫師執照〞因為若無中醫師執照則為密醫，在財政部的認定裡為不合法的密醫，照規定不能得到理賠。所以請注意不要到〝國術館〞或〝接骨所〞就診，以免無法理賠 疾病─住院才有理賠 意外─門診&住院均可理賠

12 1.受益人故意致被保險人於死 2.要保人故意致被保險人於死 3.投保2年內自殺。﹝壽險﹞ 4.被保險人因犯罪處死或越獄致死或殘廢
壽險&意外險 除外不保責任項目(防癌保險無除外條款) 1.受益人故意致被保險人於死 2.要保人故意致被保險人於死 3.投保2年內自殺。﹝壽險﹞ 4.被保險人因犯罪處死或越獄致死或殘廢 5.被保險人因心神喪失、麻醉、酗酒所造成之事故﹝意外險﹞ 6.被保險人從事角力、摔角、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技 等競賽或表演〝期間〞 7.被保險人從事汽車、機車、自由車等 競賽或表演〝期間〞 8.戰爭,暴動,內亂,原子或核子能爆炸,灼熱,輻射或污染