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中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用
刘宏伟
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中心静脉置管技术
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一、适应证和禁忌证 （一）适应证 需要开放静脉通路，但外周静脉条件差 需要同时输注几种不相容药物 需要输注特殊药物 需要血流动力学监测
需要快速补充容量
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（二）禁忌证 绝对禁忌：穿刺部位感染、静脉血栓形成 相对禁忌：凝血功能障碍
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二、穿刺置管方法 （一）颈内静脉 解剖 穿刺方法
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颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，其上段位于胸锁乳突肌前缘的外方，颈总动脉的外侧，下段位于胸锁乳头肌锁骨头内侧缘的深面、颈 总动脉的前外方。在胸锁关节深面，它与锁骨下静脉汇合成无名静脉。成人的颈内静脉较粗，当扩张时直径可达2cm。
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前路：平卧、头低，头略转向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm、胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针。针干与皮肤(冠状面)呈30°~45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。
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中路：胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘2 ~3横指作为进针点，针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向尾端。
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后路：在胸锁乳突肌的外侧缘锁骨上2~3横指处作为进针点。在此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。
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（二）锁骨下静脉 解剖 穿刺方法
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锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。
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锁骨下静脉的前上方有锁骨，后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开，下方为第1肋，内后方为胸膜顶。
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锁骨下入路：平卧、头低、肩部垫高，头转向对侧并挺露锁骨上窝。于锁骨中点或锁骨中内1/3交点下缘约1cm进针。针尖指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处，针体30度过皮肤估计达锁骨后缘再压低紧靠锁骨下缘徐徐推进。
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锁骨上入路：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°，在冠状面针干保持 水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5~2.0cm即可进入静脉。
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（三）股静脉 解剖 穿刺方法
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股静脉为腘静脉向上的延续，由收肌腱裂孔处起始，通过收肌管及股三角，终于腹股沟韧带中点稍内侧的后方，再向上即移行为髂外静脉。在腹股沟韧带下股神经居外、股动脉居中、股静脉居内。偶见变异是股静脉在股三角内位于股动脉的前方或外侧。
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患者平卧，穿刺侧大腿外展、外旋，膝关节微曲，在腹股沟韧带中部下方2~3cm处，触摸股动脉博动，确定股动脉走行。方法是左手食、中、无名指并拢，成一直线，置于股动脉上方。以股动脉内侧0.5cm为穿刺点，右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30°~45° ，方向与大腿纵轴一致，一般进针深度2~5cm。
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三、中心静脉压监测 正常值： 5~12cmH2O 影响因素 波形分析
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病理因素：CVP升高见于心力衰竭、房颤、输液过量、张力性气胸、慢性肺部疾患、心包填塞等。CVP降低的原因低血容量、周围血管扩张等。
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药物因素：快速输液、应用血管收缩药，CVP明显升高。用扩血管药物或心功能不全患者用强心药后，CVP下降。
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正常波形：3个正向波a、v、c和2个负向波x、y。右心房收缩压（a波）与舒张压（v波）几乎相同，常在3mmHg~4mmHg以内，正常右心房平均压为2mmHg~6mmHg。
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a=心房收缩 c=三尖瓣关闭，向后凸出 v=心房充盈，心室收缩
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异常波形： ①a波抬高和扩大：右心室衰竭、三尖瓣狭窄和返流、缩窄性心包炎、心包填塞、肺动脉高压及慢性左心衰，容量负荷过多。 ②v波抬高和扩大：三尖瓣返流。 ③a波、v波均抬高：心包填塞、限制性心包疾病、高血容量。 ④呼吸时CVP波形：自主呼吸吸气时，压力波幅降低，呼气增高；机械通气时随呼吸变化显著。
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四、护理与拔管 （一）护理要点： 每天更换敷料，并对局部进行常规消毒。 每天用肝素水冲洗导管1次。 每天更换输液器。
确保连接管牢固，注意预防空气栓塞。 （二）拔管： 穿刺部位炎症、疼痛，不明原因发热，应拔除。 不需要时拔除，拔管后注意局部消毒、稍压迫。
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五、并发症与防治 感染 心律失常 出血和血肿 气胸、血胸 神经和淋巴管损伤 气栓 血栓 血管及心脏穿孔
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Swan-Ganz 导管又称漂浮导管，是由不透X线聚乙烯制成，主要应用于危重病人血流动力学监测，以判断心脏功能，外周血管舒缩状况、肺循环变化情况，为临床提供客观参数，对于危重病人救治具有重大实用价值。
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肺动脉导管的发展 1929年Forssmann左前臂静脉导管 1949年报道肺毛细血管“嵌压”
1953年Lategola和Rahn在实验室带气囊导管 1970年Jeremy Swan与William Ganz合作研制带气囊导管应用于临床
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（一） 术前PAC 检查 （二） 围术期PAC 应用 1． PAC用于目标导向治疗（Goal-directed therapy） 2． PAC用于血流动力学监测 3．PAC在高危、重症手术病人麻醉中的应用 4．PAC 在ICU/CCU病人中的应用
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注意的问题：不仅仅是关于PAC使用与否或对PAC数据的解释；除非结合已知能改善预后的特定治疗计划，否则没有什么监测手段能改善预后。
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临床应用 操作方法 适应症与禁忌症 注意事项及并发症
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一、临床应用 常用参数的正常值及其改变的意义 1.中心静脉压（CVP）： 正常值0.5~1.2Kpa(5~12cmH2O)。
流障碍。 CVP过高：可由于输血、输液过多 或存在心功能不全所致。
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2.右房压（RAP）： 正常值：0~0.7 Kpa（0~5mmHg）。 RAP下降：血容量不足。 RAP升高：右心衰竭、三尖瓣狭窄或关 闭不全、缩窄性心包炎、心 包积液、心肌病。
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3.肺动脉压（PAP）： 正常值：平均压1.3~2.4 KPa(10~18cmH2O)。 PAP升高： 左心衰竭、二尖瓣狭窄或关闭 不全、肺心病、肺栓塞、左向右分流的先心病和肺动脉高压症。 PAP降低：血容量不足、肺动脉口狭窄。
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4.肺动脉楔嵌压（PAWP）： 正常值为0.7~2.1 KPa(5~16cmH2O)。 PAWP可以反映肺静脉压，间接反映左心 房压力，是了解左心室功能的确切参数。 左心衰竭及二尖瓣狭窄时，PAWP常超过 2.1 Kpa。
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5.心输出量（CO）： 正常值：5~6L/分钟。 其与回心血量、心脏功能、血管阻力和 心率等因素有关。
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6.心脏指数（CI）： 正常值：每分钟2.6~4.0L/m2。 用以抵消病人身材大小的差别，有利于不 同个体进行比较。 公式： CO（L/min） CI= BAS（m2）
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7.心博量（SV）： 正常值：60~90ml/每博。 与回心血量、心脏功能和外周血管阻力 等有关。 公式： CO（L/min）= SV × HR（次/min）
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8.心博指数（SVI）： 正常值：45~75ml/m2/每博。 以抵消病人身材大小差别，利于不同 个体比较。 公式： SVI=C I / H R
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9.外周总阻力（SVR） 正常值：每分钟1300~1800dyne/cm-5。 与外周血管（动脉）壁弹性及舒缩状 态等有关。
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10.肺总阻力（PVR）： 正常值：每分钟150~250 dyne/cm-5。 与肺动脉弹性及其舒缩状态等有关。
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二、操作方法： 1.器材设备：Swan-Ganz导管
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2.仪器设备： 心电监护仪、除颤起博器、全套血流动力学、监测设备、氧气、气管插管等。
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3.物品准备： 消毒无菌单 血管穿刺针及扩张管1套， 注射器和消毒传感器等。
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4.药物准备： 2%利多卡因，肝素，生理盐水500ml。 急救药物主要肾上腺素、异丙基肾上腺素、 去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、多巴酚 丁胺、酚妥拉明、尼可刹米、地塞米松、 西地兰，心律平等。
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5.放置漂浮导管： 漂浮导管的插入多采用静脉穿刺法， 也可采用静脉切开法。 可选择颈内静脉、锁骨下静脉或 股静脉进入。
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三、适应症与禁忌症
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适应症 对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变或存在可能引起这些改变的危险因素的情况
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应用Swan-Ganz导管的指征 肺水肿的鉴别诊断——指导液体量的管理 休克的鉴别诊断——调节肺水肿时的液体平衡
肺动脉高压——降低充血性心衰患者的前负荷 心包填塞——维持少尿型肾衰患者液体平衡 急性二尖瓣关闭不全——指导休克治疗 右室梗死——指导血容量的调整和液体复苏；调节正性肌力药和血管扩张药的用量等
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禁忌症 绝对禁忌症是在导管经过的通道上有严重的畸形 如：右室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形、法四等
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有下述情况时慎用 急性感染性疾病 细菌性心内膜炎或动脉内膜炎 心脏束支传导阻滞，尤其是完全左 近期频发心律失常，尤其是室性 严重的肺动脉高压
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活动性风湿病 各种原因所致的严重缺氧 严重出血倾向 心脏及大血管内有附壁血栓 疑有室壁瘤且不具备手术条件者
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四、并发症及注意事项 并发症 气囊破裂 心律失常 肺栓塞 局部感染和静脉炎
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气胸 静脉痉挛 导管扭曲 其他如寒战、发热、休克、心内膜损伤、血栓形成等。
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注意事项 导管尖端应为位于左心房同一水平。 导管最佳嵌入部位应在肺动脉大分支。 呼吸影响PAWP。 导管维护。
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病人是否具有放置PAC 指征应从以下几方面考虑
《肺动脉导管临床应用指南》 病人是否具有放置PAC 指征应从以下几方面考虑
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A.病人的健康状态；特别是ASA IV 或V级和有很大可能引起器官功能障碍或死亡发生的高危病人应该考虑PAC 的使用；
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B.特定外科手术给病人带来的风险；那些由于血流动力学改变引起心脏、血管、肾脏、肝脏、肺脏或大脑损害危险性增加的外科方法，PAC 的放置可能会使这类手术病人受益；
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C. PAC 放置的条件和人员特征（医生是否受训，技术支持等）。对上述方面的综合判定，将直接影响特定病人PAC放置的适应症，以达到特定病人从PAC监测中受益最大化，即降低并发症及死亡率，改善病人转归；同时使PAC 监测给病人所带来的危险最小化。
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