欧洲儿童急性胃肠炎治疗指南ESPGHAN 2014

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1 欧洲儿童急性胃肠炎治疗指南ESPGHAN 2014
介绍，问候语。 今天我主要来跟大家分享一下2014年欧洲儿童急性胃肠炎治疗指南的知识 2014 Guarino A, et al. Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1):

2 目录 指南更新对比 急性胃肠炎知识简介 急性胃肠炎的临床评估 急性胃肠炎的住院与治疗 主要内容将从以下4个方面展开：
首先是跟大家分享一下，看2014年指南都有哪些更新，然后是一些有关急性胃肠炎的知识、急性胃肠炎的临床评估，最后也是指南的亮点，即急性胃肠炎的住院与治疗

3 病例 患儿，女，12月， 咳嗽一周，发热腹泻一天，5小时前抽搐一次
体检：咽部充血，扁桃体1度，体温39.2度，心律齐，肺呼吸音粗糙， 神经系统阴性 入院后解血便2次 住院5小时转院 诊断：急性支气管炎，抽搐待查：高热惊厥，血便待查：坏死性肠炎

4 大便培养 鼠伤寒沙门氏菌

5 2015年3月份至16年3月份 大便培养阳性：细菌36例

6 与2008版指南相比， 2014版都有哪些不同1 新证据 证据质量 推荐强度 亮点 纳入了近几年的循证医学证据
采用了推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)系统 对部分内容进行了适当修订 证据质量 推荐强度 儿童急性肠胃炎患者的院内诊治 亮点 首先，我们来看一下与2008年版的指南相比，2014年的指南都有哪些更新和不同。 2008年，欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会(ESPGHAN)、欧洲儿科传染病学会(ESPID)联合出版了欧洲儿童急性胃肠炎(AGE)循证指南，为欧洲包括初级保健医生、儿科医生和家庭医生等在内的各级医护人员提供了新的诊治思路和标准(Guarino等，2008)。 该指南于2014年进行了更新，纳入了近几年的循证医学证据。此次更新后的指南与2008年相比，在证据质量、推荐强度方面略有不同，采用了推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)系统。但是为了反应指南内容的变化，仍保留了5年前使用过的Muir Gray评价方法，但对部分内容进行了适当修订。 儿童急性肠胃炎患者的院内诊治章节是该指南中的一个亮点，旨在重点讨论腹泻、肠内外补液、纠正水电解质紊乱、疾病监测以及并发症等方面的相关问题。关于这一点我们将在后面详细阐述。 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

7 证据质量、推荐强度比较1 2014年GRADE系统 2008年证据等级和推荐等级分级 证据等级 I
充足的证据源于多个设计良好的随机对照试验的系统回顾 II 充足的证据源于多个设计恰当、样本量适中的随机对照试验 III 证据源于设计良好的非随机化临床试验，如单组对照、队列研究、时间序列或配对病例对照系列 IV 证据源于多个中心或研究小组设计良好的非实验研究 Va 源于权威专家的意见 Vb 源于临床证据、描述性研究或专家委员会报告 推荐等级 A I级证据支持，强烈推荐 B II级证据支持，推荐 C III级证据支持，推荐 D IV、V级证据支持，必须采用一致的方法 证据质量 高质量 进一步研究不可能改变该疗效评估结果的可信度 中等质量 进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果 低质量 进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变 极低质量 任何疗效评估结果都很不确定 推荐强度 强 高质量证据明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 弱 利弊关系不确定 (因为证据质量低或利弊相当) 简单了解一下2008年指南和2014年更新的指南在证据质量和推荐强度方面的差异。2008年指南的证据等级分为I、II、 III、 IV、Va、Vb六个等级，推荐等级分为A、B、C、D四个等级；而2014年更新的指南中采用GRADE系统对证据质量和推荐强度进行分级，其中证据质量根据进一步研究对疗效评估结果的影响区分为高质量、中等质量、低质量和极低质量四个等级，推荐强度分为强、弱两个等级。 2014年GRADE系统 2008年证据等级和推荐等级分级 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

8 急性胃肠炎知识简介——定义 急性胃肠炎通常定义为粪便稠度下降(呈松散状或液态)和/或排便次数 增加(一般24小时内排便次数≥3次)，伴有或不伴有发烧或呕吐症状1。 粪便性状的改变比排便次数的增加更能反映腹泻，尤其是在新生儿时 期。急性腹泻病程通常小于7天，且不超过14天1。 急性胃肠炎通常定义为粪便稠度下降(呈松散状或液态)和/或排便次数增加(一般24小时内排便次数≥3次)，伴有或不伴有发烧或呕吐症状1。 粪便性状的改变比排便次数的增加更能反映腹泻，尤其是在新生儿时期。急性腹泻病程通常小于7天，且不超过14天1。 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

9 流行病学 在欧洲，3岁以下儿童平均每人每年发生腹泻的次数约为0.5~2次1。 胃肠炎是导致该年龄段儿童住院的主要因素之一1。
引起急性胃肠炎的主要致病因素是轮状病毒。但是，在轮状病毒疫苗 高普及的国家，诺如病毒感染已远远超过了轮状病毒，成为了儿童急 性胃肠炎的首要元凶1。 不同国家的常见致病菌也有所不同，主要是以弯曲杆菌属或沙门氏菌 为主1。 肠道感染是院内感染的主要病因1。 在欧洲，3岁以下儿童平均每人每年发生腹泻的次数约为0.5~2次1。 胃肠炎是导致该年龄段儿童住院的主要因素之一1。 引起急性胃肠炎的主要致病因素是轮状病毒。但是，在轮状病毒疫苗高普及的国家，诺如病毒感染已远远超过了轮状病毒，成为了儿童急性胃肠炎的首要元凶1。 不同国家的常见致病菌也有所不同，主要是以弯曲杆菌属或沙门氏菌为主1。 肠道感染是院内感染的主要病因1。 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

10 影响腹泻严重程度与持续时间的风险因素1 病原体 宿主相关因素 临床症状 环境/社会经济学因素 轮状病毒是引起儿童腹泻最严重的病原体
托儿所儿童比在家的儿童更易患中、重度腹泻 社会经济等级和迁延性腹泻的严重程度之间存在一定的相关性 低龄化 喂养方式 潜在的慢性疾病或免疫缺陷 病原体： 轮状病毒是引起儿童腹泻最严重的病原体(III，C) (强推荐，中等质量证据)。 儿童迁延性腹泻检测到的主要病原体有： --轮状病毒、诺如病毒、星状病毒、肠聚集性大肠杆菌和非典型性大肠杆菌(III，C) (弱推荐，低质量证据) --贾第虫(III，A) (弱推荐，中等质量证据) --隐孢子虫和溶组织内阿米巴(III，C) (弱推荐，低质量证据) 宿主相关因素： 1.低龄化 小于6个月的婴儿容易受到轮状病毒侵袭，所以脱水发病率高(III，C) (弱推荐，低质量证据)。 在发展中国家，腹泻的严重程度和持续时间与低龄化(<6个月)相关( II，B) (强推荐，低质量证据)。 2.喂养方式 在欧洲，母乳喂养可减少婴幼儿发生急性胃肠炎的风险(III，C) (强推荐，低质量证据)。 在发展中国家，早期出现严重或长期腹泻与过早断奶有关(III，C) (弱推荐，低质量证据)。 3.潜在的慢性疾病或免疫缺陷 存在免疫缺陷的儿童，发生长期慢性严重疾病的风险更大(III，C) (弱推荐，低质量证据)。 营养不良和免疫缺陷是发展中国家存在慢性寄生虫性腹泻的主要危险因素(III，C) (弱推荐，低质量证据)。 艰难梭菌是某些慢性疾病例如炎症性肠病、肿瘤等严重疾病相关性腹泻的主要致病因素(III，C) (弱推荐，低质量证据) 临床症状： 食欲不振、发热、呕吐以及粘液便多与迁延性腹泻相关(III，C)(弱推荐，证据等级很低)。 发热、严重脱水以及嗜睡，在轮状病毒感染中非常常见，出现这些症状表明存在系统性损害并与严重腹泻相关(III，C)(弱推荐，证据等级低)。 环境/社会经济学因素： 在托儿所的儿童比在家的儿童更易患中度和重度腹泻(III，C)(弱推荐，证据等级低)。 在欧洲，有证据表明社会经济等级和迁延性腹泻的严重程度之间存在一定的相关性(III，C)(弱推荐，证据等级很低)。 食欲不振、发热、呕吐以及粘液便多与迁延性腹泻相关 发热、严重脱水以及嗜睡，在轮状病毒感染中非常常见，出现这些症状表明存在系统性损害并与严重腹泻相关 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

11 急性胃肠炎的临床评估

12 腹泻临床特征评估——脱水 儿童临床脱水量表 特征 1 2 总体状况 正常 口渴、烦躁嗜睡，触 口渴、烦躁嗜睡，触 碰时易激怒
1 2 总体状况 正常 口渴、烦躁嗜睡，触 口渴、烦躁嗜睡，触 碰时易激怒 嗜睡，萎靡，发冷或出汗+/ -昏迷 眼睛 稍凹陷 明显凹陷 黏膜（舌头） 湿润 粘稠 干燥 眼泪 流泪 泪液减少 泪液缺失 关于急性胃肠炎的临床评估，一般包括脱水程度评估和腹泻严重程度评估两点。关于脱水程度评估，临床脱水量表(clinical dehydration scale，CDS)的应用已获得长期证据的支持，而且用于评估脱水程度简单好用(III，C)(弱推荐，低质量证据) 0分表示没有发生脱水；1~4分表示轻微脱水；5~8分表示中度/重度脱水 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

13 腹泻严重程度评估—修正的Vesikari评分量表
1 2 3 腹泻持续时间（h） 1-96 ≥121 24h内排便次数最大值(腹泻期间） 1-3 4-5 ≥6 呕吐持续时间（h） 1-24 25 -48 ≥49 24h内呕吐次数最大值 2-4 ≥5 体温最高值(℃) <37.0 ≥39.0 预期的就诊方式 - 初级医疗机构 医院急诊 治疗 无 静脉补液 住院 腹泻严重程度评估使用改良的Vesikari评分系统进行评估。0-8分第一位轻度，9-10分为中度，11分及以上为重度 轻度 : 0-8分;中度 :9 -10分;重度 :11分 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

14 急性胃肠炎的住院与治疗

15 出现以上情况中的任何一种，都需要及时住院治疗
在什么情况下急性胃肠炎需住院治疗? 休克 重度脱水 (>9% 体重) 神经系统异常(嗜睡，癫痫发作等) 顽固性或胆汁性呕吐 口服补液失败 有手术指征 家庭治疗无法满足治疗需求 关于急性胃肠炎住院与治疗，首先我们来看一下，什么情况下需要住院： 如果患儿出现了这些情况中的任何一种，都必须及时住院治疗。 出现以上情况中的任何一种，都需要及时住院治疗 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

16 如何选择补液方式？ 脱水严重程度评估 中重度 休克 静脉补液 鼻饲补液 低渗口服补液盐应作为一线治疗方案
当口服补液不可行时，应优先选择鼻饲的方式进行肠内补液，推荐程度优于静脉补液(I，A)(强推荐，中等质量证据)。因为，与静脉补液相比，肠内补液的不良反应发生率更低、住院时间更短、而且对于大多数儿童均有效(I，A)(强推荐，中等质量证据)。 肠内补液与静脉补液相比，能够显著减少主要不良反应、缩 短住院时间，可成功治疗大多数患儿 (I，A)(强推荐，中等质量证据 ) 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

17 肠内快速补液方案与标准补液方案效果相当 vs 在以下方面无差异: 任何时候治疗失败 持续呕吐 家长顾虑 22.7% 未离开急诊
快速补液方案： 4小时内 100 ml/kg 标准补液方案：24小时内补充估计液体损失量 vs 22.7% 未离开急诊 7.6% 24小时内再入院 在以下方面无差异: 任何时候治疗失败 持续呕吐 家长顾虑 7天时体重增加量 4h、6h、24h和7天时的脱水临床体征 研究显示，快速鼻饲补液(3-6个小时之内，40-50ml/kg)和标准 (24小时)鼻饲补液效果相当，均可推荐(II，B)(弱推荐，中等质量证据)。澳大利亚的一项随机对照研究对急诊收治的患儿进行了快速鼻饲补液和标准鼻饲补液方案的疗效和安全性，研究发现两种方案在治疗失败、持续呕吐、家长顾虑、患儿7天内的体重增加量以及4h、6h、24h和7天时的脱水临床体征方面并无差异。研究者认为快速补液方案能够减少住院的可能性，但是约有1/4的快速补液患者仍需进一步补液未能离开急诊。 1.Powell et al. Pediatrics 2011 ,128(4):e771-8

18 以上情况均需静脉补液(Vb，D)(强推荐，低质量证据)
什么情况选择静脉补液？ 休克 脱水伴有意识水平改变，或严重酸中毒 口服补液或肠内补液后，脱水情况仍恶化或无改善 口服补液或鼻饲补液后，仍持续呕吐 严重腹胀或者肠梗阻 对于出现休克的儿童： 应进行20ml/kg快速等渗性(0.9%的生理盐水或者林格氏液) 静脉输液(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)，如果在首次输液之后血压未得到改善，可以进行第二次的(甚至第三次)超过10-15分钟的20ml/kg的静脉补液，若仍未解决应考虑其它可能导致休克的原因(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)。 对于严重脱水但未出现休克的儿童： 应进行0.9%生理盐水快速静脉补液(20ml/kg/h,2-4h)(II，B)(强推荐，中等质量证据)。另外还可以使用葡萄糖溶液进行维持治疗(III，C)(弱推荐，低质量证据)。 推荐在静脉补液治疗的第一个24个小时内使用≥0.45%的生理盐水(≥77mEq/L[Na+])来预防低钠血症(III，C)(弱推荐，低质量证据)。 在儿童开始排尿之后，如果血清电解质水平已知，需增加20mEq/L的氯化钾。(Vb，D)(弱推荐，低质量证据)。 以上情况均需静脉补液(Vb，D)(强推荐，低质量证据) 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

19 高钠血症患儿的补液方案 使用低渗口服补液盐进行口服或鼻饲补液较为安全有效，并且 副作用低于静脉补液治疗
如果儿童血钠过多，并且需要静脉补液，可实行以下方案： 使用等渗溶液(0.9%生理盐水)进行补液和维持治疗 缓慢补液 (一般超过48小时)，以每小时血钠浓度下降不超过 0.5mmol/L为宜 密切监测血钠浓度 另外，值得我们特别注意的是针对于高钠血症患儿的补液方案 指南建议，对于此类患儿使用低渗口服补液盐进行口服或鼻饲补液较为安全有效 如果儿童血钠过多，并且需要静脉补液，可实行以下方案： 使用等渗溶液(0.9%生理盐水)进行补液和维持治疗 缓慢补液 (一般超过48小时)，以每小时血钠浓度下降不超过0.5mmol/L为宜 密切监测血钠浓度 弱推荐，极低质量证据 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

20 什么时候可以出院？ 当以下条件全满足时，因急性胃肠炎住 院 的儿童可以立即出院 (Vb,D)(弱推荐，低质量等级 )：
体重增加和 /或临床状态表明已获得了充分的补液治疗 不再需要静脉补液 口服摄入量等于或者大流失 医生随访可通过电话或者办公室访问完成 那么满足什么条件就可以出院了呢？ 指南建议，只要患儿同时满足下面这4种条件就可以出院了： 体重增加和 /或临床状态表明已获得了充分的补液治疗 不再需要静脉补液 口服摄入量等于或者大流失 医生随访可通过电话或者办公室访问完成 弱 推荐强度 低 证据质量 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

21 急性胃肠炎的治疗 补液 营养干预 药物治疗 抗生素 治疗 接下来我们来了解一下指南对于急性胃肠炎治疗的相关知识
抗生素 治疗 接下来我们来了解一下指南对于急性胃肠炎治疗的相关知识 急性胃肠炎的治疗主要涉及以下4个方面：补液、营养干预、药物治疗、抗生素治疗，随后我们将会一一详细阐述。

22 ORS 低渗补液盐应作为AGE的一线治疗方案1 轻度脱水 中度脱水 鼓励在家使用口服补液盐(ORS) 可使用冰镇或冷冻的ORS
对于急性胃肠炎儿童来说，应将低渗口服补液盐(50/60mmol/L Na) 作为一线治疗方案(I，A)(强推荐，中等质量证据)。 临床结果发现，使用低渗口服补液盐比等渗口服补液盐更能够减少排便量，减少呕吐次数和静脉治疗(I，A)(强推荐，中等质量证据)。 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

23 营养干预 让孩子吃平时经常吃的食物 开始补液后4~6小时，不应禁食1 急性胃肠炎期间继续母乳喂养1 强推荐 低质量证据 STRONG LOW
对于急性胃肠炎患儿的营养干预，在开始补液后4-6小时，不应禁食。急性胃肠炎期间应继续哺乳。 急性胃肠炎期间继续母乳喂养1 STRONG 强推荐 LOW 低质量证据 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

24 未得到推荐 急性胃肠炎的药物治疗 止吐剂 抗动力药/抗蠕动剂 (洛哌丁胺 ) 吸附剂 益生菌
急性胃肠炎的药物治疗主要涉及4种，即：止吐剂、抗动力药/抗蠕动剂、吸附剂和益生菌。其中止吐剂并没有得到指南的推荐，关于抗动力药/抗蠕动剂，指南指出不推荐洛哌丁胺用于儿童急性胃肠炎的 (II ,B)(强推荐，极低质量证据 )。

25 无效 止吐剂并未得到推荐 未得到推荐 多潘立酮 胃复安 昂丹司琼
2 项非AGE 非随机试验 (1978, 1979) 1 项AGE 随机对照研究 (2012) 多潘立酮 有急性胃肠炎中的疗效证据 高达25% 的不良反应，包括:肌张力障碍、动眼痉挛、静坐不能 胃复安 未得到推荐 昂丹司琼 在现有口服给药或静脉输注给药研究中的剂量水平下，可能对年幼急性胃肠炎患儿有效，但仍需确认其在儿童中的安全性问题 强推荐 低质量证据 EV 0.15 – 0.3 mg/Kg OS 6 个月-1年 1.6 mg 1 – 3 年 3.2 mg 4 – 12 年 4 mg 1年前，FDA发布警告指出昂丹司琼可能有增加心电图QT间期延长的风险，可能会导致潜在致死性心律失常，包括尖端扭转型室性心动过速。潜在心脏病患者、容易有低血钾和低血镁的患者以及服用其它药物导致QT间期延长的患者更容易发生尖端扭转型室性心动过速。因此虽然在现有口服给药或静脉输注给药研究中的剂量水平下，昂丹司琼可能对年幼急性胃肠炎患儿有效，但仍需确认其在儿童中的安全性问题。 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

26 推荐蒙脱石散用于急性胃肠炎的治疗1 可结合内外毒素 可结合细菌和轮状病毒 改变胃粘液的物理性质 减少NSP4表达
减少RV引起的肠毒性&细胞毒损伤 减少由RV引起的Cl分泌 减少氧化应激，防止GSH/GSSG 失衡 蒙脱石散可用于急性胃肠炎的治疗(II，B)(弱推荐，中等质量证据)。 与普通的吸附剂不同，蒙脱石散吸附能力更强，同时颗粒细小、表面积巨大，有粘塑性，因此既可以吸附清除毒素又可以保护黏膜，防止细菌、毒素对细胞的进一步刺激，同时增强肠上皮细胞功能恢复。 轮状病毒（RV）感染体外模型 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

27 蒙脱石散治疗能够帮助减少腹泻病程、缩短治愈时间1
蒙脱石治疗第3天的治愈率 印度的一项开放随机对照研究显示，蒙脱石散能够减少腹泻的病程。蒙脱石散组的总体腹泻病程显著低于对照组（P<0.001）。另外，蒙脱石散组腹泻的治愈时间显著少于对照组（P<0.001），一般3-5天即可恢复。 1.Szajewska H. et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

28 蒙脱石散能够帮助有效控制排便量 剂量 年龄 给药方案 每日给药次数 < 1 岁 1 袋 (3 g) 1 1 -2 岁 1袋 (3 g)
> 2 岁 2-3 > 1 岁 2袋 (3 g) 在秘鲁和波兰进行的两项平行对照双盲研究评价了蒙脱石散在602例急性水样腹泻患儿中对排便量的影响。研究发现蒙脱石散组的72小时累计排便量显著低于安慰剂组。 1.Szajewska H. et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

29 抗分泌药 发展中国家，6个月以上患儿使用锌治疗可获益。但在缺乏症罕见地区无效 不推荐用于儿童急性胃肠炎的治疗 可用于急性胃肠炎的治疗
消旋卡多曲 水杨酸铋 锌 发展中国家，6个月以上患儿使用锌治疗可获益。但在缺乏症罕见地区无效 I,A 强推荐 中等质量证据 可用于急性胃肠炎的治疗 II,B 弱推荐 中等质量证据 不推荐用于儿童急性胃肠炎的治疗 III,C 强推荐 低质量证据 指南中关于抗分泌药的推荐，包括消旋卡多曲、水杨酸铋和锌三种。 其中消旋卡多曲可用于急性胃肠炎的治疗，水杨酸铋不推荐用于儿童急性胃肠炎的治疗。 关于锌的使用，指南指出在发展中国家，6个月以上的患儿应用锌治疗可以有所获益，但在缺乏症罕见地区无效。 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

30 指南仅推荐了2种益生菌用于AGE的治疗 推荐使用的益生菌 菌株 证据质量 推荐程度 剂量 鼠李糖乳杆菌 低 强烈
≥1010 CFU/CFU/ 天(一般 5-7天) 布拉氏酵母菌 mg/天(一般5-7天) 罗伊乳杆菌DSM 17938 极低 弱 108-4 x 108(一般5-7天) 热灭活嗜酸乳杆菌LB* 最小5剂1010CFU，超过48小时；最大9 剂1010CFU，使用4.5天 不推荐的益生菌 推荐 不推荐原因 肠球菌 (SF68 菌株) 安全问题(易携带万古霉素耐药基因) 关于益生菌在儿童急性胃肠炎中的治疗，指南指出：口服补液盐辅以益生菌治疗，能够有效减少腹泻持续时间和胃肠道症状的严重程度，急性胃肠炎儿童可使用特定的益生菌(I，A)(强推荐，中等质量证据)。 但仅推荐了2种益生菌，证据质量也比较低。“鼠李糖乳杆菌和布拉氏酵母菌可作为急性胃肠炎儿童补液治疗的辅助手段： (I，A)(强推荐，低质量证据)。” * 此益生菌株未被热灭活 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

31 益生菌治疗AGE有潜在风险，需谨慎使用 2008年发表在Lancet上的一项随机双盲多中心安慰剂研究 （PROPATRIA研究）结果表明，预防性应用益生菌并不能降低急性 胰腺炎患者感染性并发症的发生率，且益生菌组较安慰剂组死亡率显 著增加（P=0.01）1 法国一篇综合性综述通过全面回顾已发表文献，共发现92例侵袭性酵 母菌感染。作者得出结论：布拉氏酵母菌作为益生菌制剂应格外谨慎， 其应列为真菌感染的病原体之一2 这里需要指出的是，益生菌治疗急性胃肠炎还是存在一定的潜在风险的，需要谨慎使用。 2008年发表在Lancet上的一项随机双盲多中心安慰剂研究（PROPATRIA研究）结果表明，预防性应用益生菌并不能降低急性胰腺炎患者感染性并发症的发生率，且益生菌组较安慰剂组死亡率显著增加（P=0.01）1 另外，法国一篇综合性综述通过全面回顾已发表文献，共发现92例侵袭性酵母菌感染。作者得出结论：布拉氏酵母菌作为益生菌制剂应格外谨慎，其应列为真菌感染的病原体之一2 1.Besselink MG, et al. Lancet Feb 23;371(9613): Enache-Angoulvant A, et al. Clin Infect Dis 2005; 41: 1559–68.

32 绝大多数急性胃肠炎患儿不能应用抗感染治疗
腹泻类型 抗生素治疗 水样 (分泌性腹泻) 便中有血伴有或不伴有低烧 大肠杆菌SLT、沙门氏菌 血便、粘液便伴高热 (痢疾) 志贺氏杆菌、弯曲杆菌、沙门氏菌 无需抗生素治疗 患儿住院治疗或到社区治疗，减少传染 绝大多数急性胃肠炎患儿不能应用抗感染治疗 (Va，D)(强推荐，低质量证据 )。 抗生素并不是治疗急性细菌性胃肠炎的常规用药，只有在特定病原微生物感染或临床确诊的情况下才应用(Va，D)(强推荐，低质量证据)。 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

33 细菌性腹泻的抗生素治疗 病原体 适应症 用药选择a 替代治疗 志贺氏菌 确证为志贺氏菌感染或疑似志贺氏菌感染
阿奇霉素(第1天 12 mg/kg， 随后4天 6 mg/kg) 静脉注射、肌肉注射头孢曲松 (50 mg/kg，2-5天) 头孢克肟（8 mg/kg/d） 口服环丙沙星b（20-30mg/kg/d） 对于已知的易感菌株： TMP/SMX （8 mg/kg/d TMP） 或氨苄西林（100mg/kg/d）或萘啶酸（55mg/kg/d） 沙门氏菌 高风险患儿，减少菌血症和肠外感染风险 头孢曲松 ( mg/kg) 阿奇霉素（10mg/kg/d） 弯曲菌 痢疾感染，持续时间< 72 h 阿奇霉素 (10 mg/kg/d，持续3天或单剂量给药 30 mg/kg) 强力霉素 (8岁以上) 或环丙沙星 (17岁以上) 关于细菌性腹泻的抗生素治疗的推荐情况，我们来简单了解一下 TMP/SMX: 甲氧苄氨嘧啶 /磺胺甲基异恶唑 a根据当地抗生素敏感谱，监测用药 b替代治疗不适用时可用于17岁以下儿童 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

34 细菌性腹泻的抗生素治疗 病原体 适应症 用药选择 替代治疗 艰难梭菌 中重度患者 甲硝唑 (30 mg /kg/d，10天) 口服万古霉素
霍乱弧菌 根据旅行史确认的或疑似病例 阿奇霉素 (10 mg /kg/d ，3天；或者单剂量给药 20 mg/kg) 强力霉素 (8岁以上), 环丙沙星(17岁以上) ，或 TMP/SMX (易感时用) 产毒大肠杆菌 旅行者腹泻 (10 mg /kg/d ，3天) 头孢克肟（8 mg/kg/d，5天） TMP/SMX（8 mg/kg/d TMP） 口服环丙沙星b（20-30 mg/kg/d） 利福昔明 (12岁以上，600 mg/d，3 天) 产志贺毒素大肠杆菌 不推荐 抗生素治疗 — TMP/SMX: 甲氧苄氨嘧啶 /磺胺甲基异恶唑 a根据当地抗生素敏感谱，监测用药 b替代治疗不适用时可用于17岁以下儿童 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

35 寄生虫性腹泻的抗生素治疗 健康儿童不需要进行抗寄生虫治疗。但是，症状严重者可酌情考虑 病原菌 治疗 推荐等级 贾第虫 甲硝唑
强推荐 推荐等级 极低质量证据 证据质量 病原菌 治疗 推荐等级 贾第虫 甲硝唑 硝唑尼特、阿苯达唑或替硝唑 弱 隐孢子虫 硝唑尼特(免疫功能不全) 强 变形虫 对于寄生虫性腹泻的治疗，指南指出健康儿童不需要进行抗寄生虫治疗，但是症状严重者可以酌情考虑。 1.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

36 谢 谢！ 2014