麻 疹 XXXXX医院儿科.

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1 麻 疹 XXXXX医院儿科

2 麻疹(measles,rubeola)是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床症状有发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜koplik,s斑(koplik,s spots)及皮肤出现斑丘疹为其特征。
自从应用麻疹减毒活疫苗（简称麻疹疫苗）预防以来，儿童中麻疹发病率有了显著下降，过去多见的并发症如肺炎、中耳炎、麻疹性脑炎、精神异常等也随之显著减少。近年发现麻疹在流行特征、临床表现、并发症等方面有一些变迁，在儿童发病率明显下降的同时，未计划免疫（计免）或免疫失败的青少年发病在继续增加。

3 病原学

4 （一）麻疹病毒的形态结构 麻疹病毒属于副粘病毒科，麻疹病毒属，直径100～150nm。病毒核心为由负股单链RNA和三种核衣壳蛋白(L、P、N蛋白)组成的核壳体、外层为一含脂质双层的包膜，表面有细小的糖蛋白突起点。外膜中的蛋白成分主要有膜蛋白(M蛋白)、血凝素(H蛋白)和融合蛋白(F蛋白)。最重要的为H、F、和N三种蛋白，分别产生血凝抑制(HI)、血溶抑制(HLI)及中和抗体。

5 （二）麻疹病毒的抗原变异 长期以来，麻疹病毒一直被认为是遗传稳定的病毒，只有一个血清型，但近年来一些国家分离的麻疹野病毒的血凝素（H）和N基因已有了较大的变异，有多个基因型。已证实麻疹野毒株存在多个谱系的实验结果越来越多，根据H和/或N蛋白的基因序列同源性的差异，大致可将当前流行的麻疹病毒分为6个谱系。N、F、H、M、P和L基因的异质性均有报道。

6 （二）麻疹病毒的抗原变异 N和H基因是麻疹基因组中最易变异的基因。多样化程度最高的是N基因COOH端的450个核苷酸。逆转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)和测序的对象是N和H基因。扩增和序列测定N蛋白450个核苷酸，即编码COOH末端150个氨基酸的基因片段，这450个核苷酸是鉴定基因型别所需的最少序列，或者挑选分离的代表株，扩增并测定整个的H基因编码区的序列，然后与WHO参考株的序列做比较，以鉴定基因型(在2001年WHO流行病学周报可找到参考株清单)。

7 （二）麻疹病毒的抗原变异 截至2001年底，已发现（8）组20个麻疹基因型：A、B1~3、C1~2、D1~8、E、F、G1~2、H1~2 (其中B3、D7~8、G2、H1~2是1998年以后发现的)。近15年未再分离到F、D1、G1和E基因型病毒，认为已被消灭。 1998年以后验证的新基因型及分布如下： B3：尼日利亚，加纳； G2：印度尼西亚，马来群岛； D7：1985年澳大利亚，欧洲； D8：埃塞俄比亚，尼泊尔； H1：中国，韩国； H2：越南。

8 （二）麻疹病毒的抗原变异 到目前为止中国流行和分离到的H1基因型毒株共18株，其中Chin93-1~Chin93-4为1993年从山东省分离；Chin93-6、Chin93-7、Chin94-6、Chin94-7、Hunan-13和Hunan-23为1993~1999年从湖南省分离；Chin94-2和Chin94-3为1994年从河北省分离；Chin94-4和Chin94-5为1994年从北京市分离；Anhui-1~Anhui-4为1998~1999年从安徽省分离。

9 （二）麻疹病毒的抗原变异 许文波等1998年首次报导了有关中国4个省份(山东、湖南、河北、北京)麻疹野病毒的分子流行病学资料，通过对H和N基因序列的分析发现，1993年和1994年从中国4个省份分离的14株麻疹野病毒中的12株不同于世界各国已报导的基因型（组），属于一个新的基因组（H1）。这个新基因组和其它已知的7个基因组之间有最大的基因变异，H基因和N基因变异在核苷酸水平分别达6.9%和7.0%，所提示的H和N蛋白氨基酸变异分别为5.0%和4.8%。

10 （三）麻疹病毒的细胞培养 分离麻疹病毒的最好方法是组织培养。原代人肾、人羊膜、人胚肺、猴肾、狗肾、Vero、Hela、Hep-2等传代细胞和鸡胚均可用于分离和培养麻疹病毒。

11 （四）麻疹病毒的抵抗力 麻疹病毒在外界生活力不强，对阳光及一般消毒剂很敏感。紫外线能很快灭活病毒。尽管随飞沫排出的病毒在室内可存活34h，但在流通的空气中或阳光下半小时即失去活力。病毒耐寒、耐干燥，在-15一-70℃可保存数月至数年。

12 流行病学

13 (一)传染源 病人是唯一的传染源，自发病前2d(潜伏期末)至出疹后5d内，眼结膜分泌物、鼻、口咽、气管的分泌物中都含有病毒，具传染性。恢复期不带病毒。

14 (二)传播途径 主要通过飞沫直接传播，由衣物、玩具等间接传播甚少见。

15 (三)人群易感性 人群普遍易感。易感者接触病人后90%以上发病。病后有持久免疫力。成人多因儿童时患过麻疹或接种麻疹疫苗获免疫力。6个月内婴儿可受到母体抗体的保护，但由于麻疹疫苗接种后，麻疹的自然感染率下降;育龄妇女抗体水平降低，对婴儿的保护能力也下降。 未患过麻疹、未接种过麻疹疫苗 幼年时接种过麻疹疫苗，以后未复种 易感者接触患者后90%以上可患病。接种过疫苗的小儿仍有15%再患麻疹。

16 (四)流行特征

17 1.发病率 在疫苗可预防疾病中，麻疹是当今世界上危害人群最严重的六种传染病之一。40年前没有麻疹疫苗时，几乎全部儿童都有受染发病，当时全球平均现患者3亿，死亡人数700万～800万/年，是全球死亡例数最多的。虽然开展计划免疫后麻疹发病率急剧下降，但全球每年仍有3500万例麻疹，其中70万儿童死于麻疹，而且可有严重的并发症，包括巨细胞肺炎(GCP)、包涵体脑炎(MIBE)和少见的亚急性硬化性全脑炎(SSPE)。由于麻疹感染可导致免疫抑制，继发感染很普遍。

18 1.发病率 世界卫生组织（WHO）要求在无脊髓灰质炎（脊灰）国家将消除麻疹列为下一个目标，麻疹将是WHO下一个要消灭的疾病。虽然麻疹减毒活疫苗(MV)的广泛应用大大降低了麻疹的发病率及死亡率，但距离控制乃至消灭全球麻疹的目标还有很大差距。中国卫生部在1997年下发了《加速麻疹控制规划指南》，1998年制订了《全国麻疹监测方案（试行）》，实施消除麻疹策略。但我国麻疹平均发病率1985～2000年在5/10万～10/10万徘徊，近两年麻疹发病率有上升的趋势。

19 1.发病率 流动人口或免疫空白点易造成城镇局部易感人群累积，导致局部或点状麻疹爆发流行。
北京、上海发病率已降到较低水平，90年代以来一直维持在1/10万左右。 广西、贵州等省的发病率仍相对较高，发病率在10/10万左右。 青海、新疆等地麻疹呈自然流行状态，流行周期明显，发病率在20/10万左右及以上。

20 2.流行季节 有明显的季节性，以冬春季高发，但全年均可有病例发生。 我国麻疹疫苗广泛推广以后，高峰期为当年的1月份至5月份。

21 3.发病年龄 麻疹本是5岁以下的儿童病。而广泛免疫预防以来，小于6月龄小婴儿和成人麻疹发病数量显著增加，妊娠期妇女患麻疹的机会增加，且可使婴儿发生先天性麻疹；由于免疫功能的下降，老年人亦可见到麻疹发生。

22 发病机制与病理解剖

23 麻疹病毒侵人上呼吸道和眼结膜上皮细胞内复制繁殖，通过局部淋巴组织迸人血流(初次病毒血症)，病毒被单核-吞噬细胞系统吞噬，在该处广泛繁殖，大量病毒再侵人血流，造成第2次病毒血症，出现高热和出疹。病毒血症持续至出疹后第2日。

24 目前认为麻疹发病机制:一方面由于麻疹病毒侵入细胞直接引起细胞病变;另一方面全身性迟发型超敏性细胞免疫反应在麻疹的发病机制中起了非常重要的作用。目前认为麻疹皮疹、巨细胞肺炎、亚急性硬化性全脑炎(SSPE)和异型麻疹与免疫致病机制密切相关。

25 麻疹的病理变化特征是当病毒侵袭任何组织时均出现单核细胞浸润及形成多核巨细胞。多核巨细胞大小不一，内含数十至百余个核，核内外均有病毒集落(嗜酸性包涵体)。因病毒或免疫复合物在皮肤真皮表浅血管，使真皮充血水肿。血管内皮细胞肿胀、增生与单核细胞浸润并渗出而形成麻疹皮疹和粘膜疹。

26 因病程中机体非特异免疫力和免疫反应降低，哮喘、湿疹、肾病综合征等在麻疹病程中或病后可得到暂时的缓解，且较易继发细菌感染。结核病在麻疹后可复发或加重，麻疹初期结核菌素试验多转为阴性。

27 临床表现

28 潜伏期约10d(6一18d)，曾接受被动或主动免疫者可延至3一4周。

29 典型麻疹的临床经过可分为三期: 一)前驱期 从发热到出疹一般3一4d。起病急。主要表现: 1)发热，一般逐渐升高，小儿也可骤发高热伴惊撅。 2)上呼吸道炎，在发热同时出现咳嗽、喷嚏、流涕、咽部充血等卡他症状 3)眼结合膜充血、畏光、流泪、眼险浮肿。

30 4)科普利克斑（KopLik斑） ，见于90%以上的病人，具早期诊断价值，发生在病程2一3d。出现于双侧近第一臼齿颊粘膜上，为0
4)科普利克斑（KopLik斑） ，见于90%以上的病人，具早期诊断价值，发生在病程2一3d。出现于双侧近第一臼齿颊粘膜上，为0.5一1mm针尖大小白色小点。周围有红晕，逐渐增多，互相融合，最初可只有数个，在1一2d内迅速增多，有时融合扩大成片，似鹅口疮，2一3日内消失。该粘膜斑亦可见于唇内。

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32 (二)出疹期 于发热第3一4d开始出现皮疹。皮疹先见于耳后、发际，渐及额、面、颈，自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，最后达手掌与足底，2一5d出齐。皮疹初为淡红色斑丘疹，大小不等，高出皮肤，呈充血性皮疹，压之退色，初发时稀疏，色较淡，以后部分融合成暗红色，少数病例可呈现出血性皮疹，疹间皮肤正常。

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35 皮疹高峰时全身毒血症状加重，高热可达40℃，伴嗜睡，重者有谵妄、抽搐，咳嗽频繁。结膜红肿，畏光，舌乳头红肿，全身表浅淋巴结及肝脾轻度肿大。肺部可闻湿性罗音，X线胸片可有轻重不等弥漫性肺部浸润改变或肺纹理增多。出疹期约为3一5d。

36 (三)恢复期 出疹3一5d后，发热开始减退，全身症状明显减轻，皮疹按出疹的先后顺序消退，留浅褐色色素斑，伴糠麸样脱屑，历时约1一2周。无并发症者病程为10一14d。成人麻疹全身症状多较小儿重，但并发症较少。

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38 除典型麻疹外，其他非典型的临床类型有: (1)轻型麻疹;(2)重型麻疹(含中毒性麻疹和休克性麻疹);(3)异型麻疹;(4)成人麻疹。

39 (1)轻型麻疹：主要见于有免疫力的患儿，如6个月以下的婴儿、曾经接种过麻疹疫苗的人、近期注射过被动免疫制剂或二次患麻疹者。其特点是潜伏长，前驱期短且不明显，全身中毒症状轻，koplik’s斑不典型，皮疹稀少，病程短，诊断应借助实验室检查。 (2)重型麻疹：主要见于免疫功能低下、体弱、营养差或用过免疫抑制剂的患儿。其特点是全身中毒症状重，持续高热、谵妄或昏迷，呼吸急促、紫绀。皮疹密集，呈暗红色，常融合成片。有时皮疹为出血性，形成紫斑、血疱，有时皮疹呈疱疹样，或皮疹突然隐退，而出现呼吸循环衰竭。

40 (3)异型麻疹：主要见于接种过麻疹疫苗者，多于接种4～6年后再次接触麻疹病人而发病。其特点是突发高热，达39℃，伴头痛、肌痛、腹痛、中毒症状重而卡他症状少，无koplik’s斑，皮疹为多形性，可为斑丘疹、疱疹、紫癜或荨麻疹，皮疹从四肢远端向心性扩散达躯干部，面部少见。恢复期补体结合抗体及血凝抑制抗体急剧上升为主要诊断依据。 (4)成人麻疹：近年来成人麻疹有所增加，多为儿时未接种过麻疹疫苗或未患过麻疹者。其特点是全身中毒症状较小儿重，皮疹多且密集，可伴有肝功能损害。

41 实验室检查

42 (一）血象白细胞总数减低，为(4.0一6.0)×109，淋巴细胞相对增高。
(二)病原学诊断 取前驱期或出疹初期病人的眼、鼻咽分泌物，血和尿接种原代人胚肾或羊膜细胞，分离麻疹病毒;或通过间接免疫荧光法检测涂片中细胞内麻疹病毒抗原;也可采用标记的麻疹病毒cDNA探针，用核酸杂交方法测定病人细胞内麻疹病毒RNA。

43 (三)查多核巨细胞 取初期病人鼻咽部分泌物、痰和尿沉渣涂片，用瑞氏赖特(Wright)染色查多核巨细胞，也可通过电镜找多核巨细胞核内外包涵体中的麻疹病毒颗粒。多核巨细胞以出疹前2日至出疹后1日阳性率最高。

44 （四)血清抗体测定 急性期及恢复期双份血清抗体效价增高4倍以上升为阳性。目前有用ELISA法测血中特异性IgM和IgG抗体，疹后3d IgM多呈阳性，2周时IgM达高峰。但成人麻疹麻疹约7.9%IgM抗体始终阴性。

45 并发症

46 (一)支气管肺炎 以出疹期一周内常见，占麻疹患儿死因的90%以上。多见于5岁以下小儿，由麻疹病毒引起的肺炎多不严重，主要为继发肺部感染，病原体有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感杆菌、腺病毒等。也可为多种菌混合感染。

47 (二)心肌炎 多见于2岁以下患重型麻疹或并发肺炎和营养不良的小儿，致心肌缺氧，心力衰竭。
(三)急性喉炎 因小儿喉腔狭小，并发细菌感染时喉部组织水肿，分泌物增多，极易造成喉梗阻。如不及时抢救可因窒息致死。

48 (四)脑炎及亚急性硬化性全脑炎 1.麻疹脑炎发生率为0.1%一0.2%，多发生于出疹后2一6d，也可发生于出疹后3周内。与麻疹病情轻重无关。临床表现与其他病毒性脑炎相似。病死率约15%，多数经1一5周恢复。部分患者有智力减退，强直性瘫痪、癫痫等后遗症。

49 2.亚急性硬化性全脑炎是麻疹病毒所致远期并发症，属亚急性进行性脑炎，少见，发病率约(1一4)/100万。病理变化主要为脑组织退行性病变。患者多患过麻疹，其潜伏期约2一17年。表现为进行性智力减退，性格改变，肌痉挛，视听障碍，脑脊液麻疹抗体持续强阳性，最后因昏迷、强直性瘫痪死亡。

50 诊断 典型麻疹诊断不难。在麻疹流行期间接触过麻疹病人的易感者，出现急起发热，伴上呼吸道卡他症状，结膜充血、畏光，早期口腔内有科普利克斑即可诊断，在出现典型皮疹和退疹等表现后可确诊。非典型病人难以确诊者可分离病毒及测定病毒抗原或血清特异性抗体。

51 诊断标准（按卫生部1990年8月标准） (1)疑似病例：患者有发热、咽痛等上呼吸道卡他症状，畏光、流泪、眼结膜红肿等急性结膜炎症状，发热4d左右，全身皮肤出现红色斑疹，在14d前与麻疹患者有接触史。 (2)确诊病例 1)在口腔颊粘膜处见到柯氏斑。 2)咽部或结合膜分泌物中分离到麻疹病毒。 3)1个月内未接种麻疹疫苗，而在血清中查到麻疹lgM抗体。 4)恢复期血清中lgG抗体滴度比急性期升高4倍以上，或急性期抗体阴性而恢复期抗体转阳性。 临床诊断：疑似病例加确诊病例第1)项。实验确诊：疑似病例加确诊病例第2)或第3)或第4)项。

52 鉴别诊断 (一)风疹 前驱期短，全身症状和呼吸道症状轻，无科普利克斑。发热1一2d即出 疹，皮疹主要见于面部和躯干，1一2d即退，不留色素沉着，不脱屑。常伴耳后、枕后和 颈部淋巴结肿大。 (二)幼儿急疹 幼儿急起发热或高热3一4d，症状轻，热退后出现玫瑰色散在皮疹，面部及四肢远端皮疹甚少，经1一2d皮疹退尽。 （三）传染性红斑 多为低热，症状出现后2～3天出疹，皮疹多始于面部，很快融合成片并伴有轻度水肿，形成本病多见的“巴掌脸”。

53 鉴别诊断 （四）水痘 发热症状出现后不仅即出现皮疹。 （五）猩红热 寒战、高热、咽喉痛等，发病第二日出疹，持续4～10天。
（四）水痘 发热症状出现后不仅即出现皮疹。 （五）猩红热 寒战、高热、咽喉痛等，发病第二日出疹，持续4～10天。 （六）传染性单核细胞增多症 不适、头痛、发热、咽喉痛、脾大、淋巴结大，起病后5～14天出疹，持续3～7天。 (七)药物疹 近期有服用或接触药物史，皮疹呈多样性，痒感，伴低热或无热，无粘膜斑及呼吸道卡他炎症，停药后皮疹可渐消退。

54 预后 单纯麻疹预后良好。若患儿免疫力低下且有并发症可影响预后，重型麻疹病死率较高。

55 治疗 主要为对症治疗，加强护理和防治并发症。
(一)一般治疗 卧床休息，保持室内安静，通风，温度适宜。眼、鼻、口腔保持清洁， 鼓励多饮水，给易消化和营养丰富饮食，注意补充维生素A。 (二)对症治疗 高热可酌用小剂量退热剂，应避免急骤退热致虚脱。咳嗽用扶痰 止咳药。体弱病重患儿可早期肌注丙种球蛋白或静脉注射丙种球蛋白、血浆等。

56 (三)并发症治疗 1·支气管肺炎主要为抗菌治疗，常先用青霉素G每日3万一5万/kg治疗，肌内或静脉注射，再参考痰菌药敏选用抗菌药物。高热中毒症状严重者可短期用氢化可的松每日5一10mg/kg静滴，2一3d好转后即可停用。 2·心肌炎 有心衰者宜及早静注毒毛旋花子甙K或西地兰。重症者同时用肾上腺皮质激素保护心肌。有循环衰竭按休克处理。注意补液总量和电解质平衡。

57 3·脑炎 参考流行性乙型脑炎治疗。 4·急性喉炎 应尽量使患儿安静，蒸气吸人稀释痰液，选用抗菌药物，重症者用肾上腺皮质激素以缓解喉部水肿。出现喉梗阻者应及早行气管切开术或气管插管。

58 预防

59 采用预防接种为主的综合性措施。 (一)管理传染源 流行期间，儿童集体机构应加强晨间检查，及时发现患者，暂不接收易感儿入托，做好疫情报告。患者隔离至出诊后5d，伴有呼吸道并发症者应延长到出疹后10d。对接触麻疹的易感者应隔离检疫3周，若曾作被动免疫者应延长至4周。 (二)切断传播途径 流行期间避免易感儿到公共场所或探亲访友。无并发症的患儿在家中隔离，以减少传播和继发医院内感染。医护人员要作消毒隔离工作。

60 凡6周内接受过丙种球蛋白者，应推迟3个月接种。
(三)保护易感人群 1·主动免疫 末患过麻疹的小儿均应接种麻疹减毒活疫苗。我国计划免疫定于8个月龄初种，7岁时复种。每次皮下注射0·2ml，各年龄剂量相同。应急接种时最好于麻疹流行季节前1个月。易感者在接触病人后2d内若接种疫苗仍可防止发病或减轻病情。接种疫苗后一般反应轻微，少数接种后有低热数日。 接种禁忌为妊娠、过敏体质、活动性结核病、白血病、恶性肿瘤及免疫缺陷病或免疫功能被抑制者(如用肾上腺皮质激素或放射治疗等)。若有发热和急、慢性疾病者应暂缓主动免疫。 凡6周内接受过丙种球蛋白者，应推迟3个月接种。 对1个月内服过脊髓炎疫苗，8周内接受过输血、血制品或其它被动免疫制剂者，推迟接种。

61 2·被动免疫 年幼、体弱患病的易感儿接触麻疹后，可采用被动免疫。在接触病人后5d内注射人血丙种球蛋白3ml(或每次0，25ml/kg)可防止发病。在接触病人6d后注射，可减轻症状。免疫有效期3一8周。

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