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脑静脉窦血栓或 脑静脉性梗塞的影像学诊断 同济医院放射科周义成
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一、概述 脑静脉窦血栓或静脉性梗塞 是一种特殊类型的脑血管疾病 发病急，致病原因多。症状不一，进展快，易被忽视，误诊 死亡率较高，如早期诊断，及时治疗，病变可恢复。
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临床表现多种多样，缺乏特异性 随着尸检研究，临床总结，特别是影像学技术如CT、DSA、MRI等的发展和应用，目前对本病的诊断率已大大提高。 及早诊断，积极治疗，降低死亡率，改善预后。预后比A性梗塞要好
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二、脑静脉静/静脉窦解剖 解剖 脑静脉系统包括静脉窦和脑静脉。
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解剖 静脉窦： 是指在硬脑膜发育过程中,向颅腔及脑裂内伸入和折叠所形成的中空的具有静脉功能的结构。位于硬脑膜的骨膜层与脑膜层之间，分布于大脑镰及小脑幕的连接处及边缘部位。
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丘文V 隔V ICV Galen V 基底V
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隔V 丘文V ICV 连接V GALEN 基底V
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Labbe V
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功能 ⑴ 引流脑脊液。400~500ml/d。大部分通过静脉窦回收入血液。 ⑵ 将脑内静脉血引流到颈内静脉的通路。
由此可知静脉窦的通畅与否,是维持脑正常血液和脑脊液循环的重要保证,故静脉窦发生病变,常导致静脉回流受阻,脑脊液循环不良,产生静脉性梗塞,出血性梗塞等一系列临床症状。
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特点 ⑴ 窦壁内无平滑肌细胞，故窦壁不能收缩。 ⑵ 壁内无瓣膜结构，仅覆盖一层内皮细胞。
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分类 后上组： 上矢状窦、下矢状窦、直窦、 窦汇、 横窦、枕窦 前下组： 海绵窦、岩上下窦、蝶顶窦、边缘窦等。
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脑静脉系统包括静脉窦和脑静脉。 大脑静脉系统血栓形成可源于静脉窦、深部脑静脉或皮层静脉内血栓形成。其中最常见的是 1.脑静脉窦血栓形成。 2.单纯大脑浅静脉及 3.大脑深静脉血栓形成少见，且多伴发于脑静脉窦血栓形成。 4.部分患者为多条硬膜窦同时受累
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三、病因与发病机理 1.病因： ⑴ 感染性（继发性）： 常见部位：横窦和海绵窦。 颌面部感染→海绵窦 慢性中耳炎会→同侧横窦
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（2） 外伤性： 。 颅脑外伤
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（3） 高凝血状态： 。 1.妊娠，分娩：常见妊娠和围产期、口服避孕药、高凝血状态 2。脱水，DIC、红细胞增多症、重度贫血、
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（4） 肿瘤性： 。 肿瘤浸犯， 压迫 瘤栓
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（5）原发性 特发性脑静脉窦血栓形成 虽然诊断方法和技术较前提高，但仍有25％的脑静脉窦血栓形成病因不明。
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（6） ：其他 Bechet综合征[6]、 先天或后天心脏病等。 常见部位：
![（6） ：其他 Bechet综合征[6]、 先天或后天心脏病等。 常见部位：](http://slidesplayer.com/slide/11160236/59/images/36/%EF%BC%886%EF%BC%89+%EF%BC%9A%E5%85%B6%E4%BB%96+Bechet%E7%BB%BC%E5%90%88%E5%BE%81%5B6%5D%E3%80%81+%E5%85%88%E5%A4%A9%E6%88%96%E5%90%8E%E5%A4%A9%E5%BF%83%E8%84%8F%E7%97%85%E7%AD%89%E3%80%82+%E5%B8%B8%E8%A7%81%E9%83%A8%E4%BD%8D%EF%BC%9A.jpg "（6） ：其他 Bechet综合征[6]、 先天或后天心脏病等。 常见部位：")
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发病机理 脑静脉窦血栓形成的机理不很清楚。 可能为： 1 高凝状态 2 纤溶活性降低 3 循环减少 4 血管内皮损伤
5 其它疾病或未知的机制
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上矢状窦这与其本身的解剖结构密切相关： A 横隔小梁解剖结构。
B 大脑上静脉分支的走行由后向前纡曲 缓慢注入上矢状窦，其血流方向与窦内由前向后的血流方向正相反。 C 上矢状窦内凹凸不平。
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孕产期脑静脉窦血栓形成常发生于产后，少数发生于分娩时。产后2周内发病者为多数 。这与血液高凝状态有关。
⑴ 妊娠期：纤维蛋白原增加，凝血因子增多，血小板数目及粘附性增高，使血液呈高凝状态。 ⑵产褥期：主要原因是分娩时血液浓缩呈高凝状态，在此基础上，因各种病理因素如大量排汗，使血容量减少，血液更加粘稠，增加了血栓形成的不良因素。
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四、病理 1暗红色的血凝块 2窦壁可坏死 3 脑水肿 4 皮层及皮层下出血性白质出血性坏死
5 存活者可再通，但出血,梗死区可形成软化灶和囊腔。
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五、临床表现 缺乏特异性。主要取决于静脉窦阻塞的部位、数量、血栓形成的速度等。 ⑴ 颅高压症候
如头痛、呕吐、视物模糊、黑蒙、视乳头水肿。甚至出现意识障碍 ⑵局灶性神经功能受损 如肢体无力、偏瘫、脑膜刺激征、癫痫大发作或局限性发作、视力下降 (3)昏迷、死亡
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六、脑静脉的检查方法 NECT,CTA,CTV MRI,MRA,MRV,EPI,MRS DSA+V
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七、影像学表现 CT： 直接征象 ： ⑴空三角征或空△征（empty delta sign）或静脉窦内充盈缺损。
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⑵条索征（cord sign）
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M，31Y，头痛进行性加重1周，后出现恶心、呕吐及意识障碍。
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（3）静脉窦高密度征 （4）静脉窦低密度影（+C） 这些征象并不具有 诊断特异性，如最为常见的 “空△征”出现率仅为30% 。 亦可有假阳性。
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CTV 静脉窦充盈缺损，扩张。 静脉窦闭塞
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MRA 静脉窦,静脉充盈缺损，扩张。 静脉窦,静脉闭塞
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MRV（magnetic resonance venography）
对各期血栓的诊断均有很高的特异性。 表现：受累静脉窦全程或节段性闭塞
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DSA 脑静脉窦血栓形成的诊断“金标准” 。 颈动脉造影表现 ： 1动脉充盈延迟 2静脉期，静脉窦之出现，比通常滞缓3-4s
4静脉窦充盈缺损、狭窄或闭塞 5邻近动脉受压移位
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间接征象:CT MRI
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脑实质改变：机理 （1）脑肿胀 （2）脑白质密度减低水肿 （3）出血和出血性脑梗塞 ：
静脉系统内压力↑＋代谢产物滞留→血管壁完整性破坏--血管原性水肿--细胞毒性水肿-→出血 静脉系统内淤血＋脑组织疏松→出血性脑梗塞 脑梗塞
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另外，有些患者CT可无阳性发现。
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上矢状窦栓塞
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M，31Y，头痛进行性加重1周，后出现恶心、呕吐及意识障碍。
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早期诊断和治疗起关键作用 POST—TREATMENT
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CTV
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MRI扫描还可显示脑肿胀、脑出血、梗塞等间接征象。
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上矢状窦+乙状窦栓塞
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F，51Y，头痛7天。
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F，20Y，突发抽搐伴意识不清16小时。
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下矢状窦栓塞
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乙状窦栓塞
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窦汇栓塞-直窦-深V栓塞-ICV 直窦栓塞+ICV+下矢状窦 +深V栓塞: 髓V 室管膜下V 后腁周V 脉络膜V 丘脑V 大脑内V（ICV）
GLENV
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病例1 F.33ys头痛三月。昏迷6天。 今天能睁开眼睛。
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值得注意的是，本组有1例表现 为脑白质密度弥漫性减低，脑室无 明显扩大 。 原因 ： 1 静脉窦闭塞→脑脊液回流受阻→脑室内压↑→室周渗液
2 高颅内压阻止脑室进一步扩大 3 本例为下矢状窦和直窦栓塞 大脑内静脉主要收集侧脑室周围的大脑半球髓质、基底核、侧脑室脉络从等处静脉血。 回流方向：大脑内静脉→Galen静脉→直窦。
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虽然CT扫描对脑静脉窦血栓形成的诊断价值较小，但是往往作为最早的影像学检查，只要加深对本病的上述CT征象认识，尤其患者年龄不大，有脑静脉窦血栓形成的易患因素，均应怀疑本病，建议尽早行CECT+，MRI或DSA，亦对本病的早期诊断和治疗起关键作用。
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浅V栓塞
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POST-T
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海棉窦血管栓塞
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八、鉴别诊断 A 性梗塞 LSE 脑炎 脑肿瘤 MELAS 。。。。。
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九、治疗 尿激酶, r-tPA酶—溶栓 介入溶栓----r-tPA酶
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早期诊断和治疗起关键作用 POST—TREATMENT
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治疗
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小结 CT仍为发现脑静脉窦血栓形成的最早，最重要方法，尽管诊断价值较小，但只要注重其CT表现特征，早期疑及此病，减少CT的误诊和漏诊是可能的。 DSA为目前确诊脑静脉窦血栓形成的检查方法，尤其所对脑内小血管显示极优，但具有创伤性和危险性。 MRI检查有高度特异性和敏感性，且无创安全。 MRV显示的病变与DSA和MRI基本一致。因此，MRI和MRV可作为诊断脑静脉窦血栓形成并检测疗效的首选影像学检查方法。
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谢谢！
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