第七节 肝细胞损伤时 常用的生化试验 长征医院 于嘉屏.

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1 第七节 肝细胞损伤时 常用的生化试验 长征医院 于嘉屏

2 一、绪论 1. 重要性 2. 目的 (1)了解损害程度 (2)判断预后 (3)疗效观察 (4)体检,耐受能力

3 3. 分类 蛋白质代谢的试验 脂类代谢的试验 维生素代谢的试验 糖类代谢的试验 酶类代谢的试验 免疫功能试验
蛋白质代谢的试验 脂类代谢的试验 维生素代谢的试验 糖类代谢的试验 酶类代谢的试验 免疫功能试验 胆红素代谢的试验 色素的排泄试验 药物转化功能试验 激素代谢的试验 胆汁酸代谢的试验

4 二、蛋白质代谢试验 (一)血清总蛋白、白蛋白与球蛋白测定 1. 原理 总蛋白----双缩脲比色法 白蛋白----溴甲酚绿比色法 2. 参考值
3. 临床意义

5 白蛋白测定的临床意义 1.蛋白质摄入不足：慢性胃肠道疾病，营养不良，妊娠后期，哺乳期
较少见：严重腹泻、呕吐引起的脱水，广泛性烧伤，急性大出血 1.蛋白质摄入不足：慢性胃肠道疾病，营养不良，妊娠后期，哺乳期 2.白蛋白合成功能不全：肝硬化，肝功严重损伤，慢性感染，恶性贫血 3.蛋白质消耗太多：甲亢，糖尿病，慢性消耗性疾病，恶性肿瘤 4.蛋白质丢失增多:肾病综合征,严重烧伤

6 球蛋白测定的临床意义 1. 肝肾疾病：慢肝，肝硬化，肾病综合征 2. 自身免疫病：风湿热，系统性红斑狼疮
3. 恶性肿瘤及某些血液病：多发性骨髓瘤，淋巴细胞性白血病 4. 感染性疾病：疟疾，丝虫病，血吸虫病 1.  球蛋白减少或缺乏症 2. 使用大量网状内皮系统抑制后，如6-巯基嘌呤等化疗后

7 （二）血清蛋白电泳 1. 原理 2. 参考值 3. 临床意义 （三）前白蛋白 （四）血氨

8 急性 α1↑ ↓ ↓ 亚急性 β↑ 慢性或早期肝硬变 γ↑ 中期 Alb↓↓ 晚期 γ↑↑

9 几种疾病的蛋白电泳变化 ————————————————————————— 病名 白蛋白 α1 α2 β γ 肾病 ↓↓↓ ↑ ↑↑ ↑ ↓
病名 白蛋白 α α β γ 肾病 ↓↓↓ ↑ ↑↑ ↑ ↓ 肝硬化 ↓↓ ↓ ↓ β-γ桥 ↑↑ 原发性肝癌 ↓↓ AFP ↑ 多发性骨髓瘤 ↑↑ 慢性炎症 ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ 无γ-球蛋白血症 ↓↓ 双白蛋白血症 双峰

10 (五)甲胎蛋白 胚胎期由卵黄囊、胎儿肝合成，胃肠道也能产生少量，肝癌细胞也可重现的癌胚蛋白质。
70kD，pI4.75，590aa，单链，含4％糖，包括甘露糖、半乳糖、乙酰氨基葡萄糖和岩藻糖，形成寡糖链。

11 α-球蛋白区 调节渗透压、抑制细胞免疫反应和体液免疫反应、结合或转运激素以及作为血清蛋白的前体。 孕后第六周开始合成，13～15周龄含量最高，40周时仅为最高含量的1％～0.1％。 检测方法：琼脂双向扩散、琼脂对流免疫电泳、间接反向血球凝集试验、放射火箭电泳自显影和放射免疫分析。

12 对原发性肝癌的诊断意义 1．早期诊断： 升高数十倍至数万倍。≥500μg/L者，均可诊为肝癌。 我国自1971年普查，无症状体征的亚临床癌在肝癌病人中占44.7～71.2％，58.8％为直径≤5cm的小肝癌。

13 2．准确诊断： ALT正常，排除妊娠与生殖腺胚胎性肿瘤，AFP呈持续阳性一个月，诊断肝癌的准确性可达100％. AFP>200μg/L持续2个月者，准确性达97.7％。 3．对肝癌患者病情和预后判断： AFP含量与肿瘤大小成正相关。与恶性程度相关。 手术或药物治疗有效时，AFP含量多下降，复发或恶化时，又上升。

14 4．局限性： 占原发性肝癌30～40％的胆管细胞癌，多为阴性，即使是肝细胞癌也有10％左右阴性。 一些良性肝病、新生儿、孕妇及胃癌等，出现假阳性的百分率也相应升高。 AFP异质体：根据对刀豆凝集素ConA和小扁豆凝集素（LCA）结合能力的不同，AFP可分为结合型或非结合型，特别是LCA能识别肝癌AFP糖链的岩藻糖基。

15 三、胆红素代谢试验 （一）基本概念 1. 胆红素来源 (1)衰老红细胞 (2)幼红细胞 (3)肌红蛋白 2. 间接胆红素 3. 直接胆红素

16 珠蛋白，Fe（代谢池） 衰老红细胞→血红蛋白→血红素→胆绿素→ 胆红素（游离/非结合/间接胆红素） （不溶于水，不能由肾脏排出） ↓肝脏 ↓葡萄糖醛酸基转移酶 葡萄糖醛酸-胆红素（结合/直接胆红素） （溶于水，可由肾脏排出）

17 4. 胆红素的正常代谢

18 (二)黄疸时胆红素代谢异常 1.溶血性黄疸 2.肝细胞性黄疸 3.阻塞性黄疸 (三)检测方法

19 血清黄疸指数测定 目测：以1:10000稀释度的重铬酸钾为一个单位 2-6 单位: 正常 7-15单位: 隐性黄疸
>15 单位: 巩膜染黄 结果受 溶血、脂血症、药物 的影响

20 血清胆红素定量试验 测定胆红素的价值在于: (1)发现隐性黄疸 (2)了解黄疸的发展和转化 (3)鉴别黄疸种类

21 尿中胆红素定性试验 碘 尿中直接胆红素可被碘液氧化成绿色的胆绿素，而被检出。

22 尿胆原定性试验 在酸性溶液中，尿中尿胆原与对二甲氨基苯甲醛发生反应，形成樱红色化合物。 正常人阴性或弱阳性。

23 四、血清酶学检查

24 （一）血清酶活性变化机制 1.肝细胞内酶生成亢进或低下 2.肝细胞膜通透性增高 3.肝细胞变性坏死 4.酶排出的障碍
5.激活剂、抑制剂的影响

25 (二)诊断肝胆疾病常用酶的分类 1. 肝细胞实质性损害：AST、ALT、GDH、LDH 2. 胆道疾患：ALP、GGT、5’-NT
3. 肝脏实质纤维化：MAO、-NAH 4. 肝脏肿瘤：5’-NPDase、ACT

26 (三)酶学检查 丙氨酸氨基转移酶 天冬氨酸氨基转移酶 1.转氨酶 Alanine aminotransferase, ALT
Glutamic pyruvic transaminase, GPT 天冬氨酸氨基转移酶 Aspartate aminotransferase, AST Glutamic oxaloacetic transaminase, GOT

27 丙氨酸氨基转移酶, ALT 谷丙转氨酶, GPT 丙氨酸＋－酮戊二酸 ALT 丙酮酸＋谷氨酸 丙酮酸＋NADH LDH 乳酸＋NAD

28 天冬氨酸氨基转移酶, AST 谷草转氨酶, GOT
草酰乙酸＋NADH MDH 苹果酸＋NAD

29 天冬氨酸氨基转移酶同工酶 Aspartate Transaminase, AST, GOT, EC 天冬氨酸:α-酮戊二酸氨基转移酶 天冬氨酸 + α-酮戊二酸 草酰乙酸 + 谷氨酸 ASTs, ASTm

30 AST同工酶电泳法测定原理 天冬氨酸 + α-酮戊二酸 ←─→草酰乙酸 + 谷氨酸 草酰乙酸 + 固蓝B──→紫红色 酶带确定: ASTs──α球蛋白区 ASTm──γ球蛋白区 参考值: 仅见非深染的ASTs酶带

31 AST同工酶免疫沉淀法测定原理 离心沉淀 测上清液AST
ASTs(或ASTm)＋抗ASTs(或抗ASTm)＋PEG 参考值: ASTm 4.5 ± 2.6 U/L， ASTs 22.9± 4.1 U/L 离心沉淀 测上清液AST

32 AST同工酶临床评价 1. AMI: 总AST 6～8h──48～60h──4～5d ASTm↑: 亚细胞水平损害 晚5h ～7d: ASTm/总AST↑ % 我院: ASTm: 12h──36h──120h 死亡: ASTm ± 57.8 U/L 存活: ± 16.3 U/L 2. 肝病: 急、慢性肝炎, 活动性肝硬变 ASTm↑，评价 预后 3. 肿瘤: 局灶性肝恶性变 ASTs:ASTm=1:1 4. 肌营养不良

33 转氨酶测定的临床意义 急性肝炎: 早期诊断, 预后 AST/ALT比值 ALT与黄疸分离: 重症肝炎 ALT与AFP关系:
急性肝炎: 早期诊断, 预后 AST/ALT比值 ALT与黄疸分离: 重症肝炎 ALT与AFP关系: 肝炎: AFP↑, ALT↓ 肝硬化: AFP低水平升高 肝癌: AFP进行性升高

34 AST，ALT在人体组织中的相对活性 器官或组织 AST ALT 心肌 7800 450 肝脏 7100 2850 骨骼肌 5000 300
心肌 肝脏 骨骼肌 肾脏 胰腺 脾脏 肺 红细胞 血清

35 AST/ALT比值 AST/ALT 正常人 1. 15， 急性病毒性肝炎早期 或轻型肝炎时 0

36 转氨酶测定的临床意义 急性肝炎: 早期诊断, 预后 AST/ALT比值 ALT与黄疸分离: 重症肝炎 ALT与AFP关系:
急性肝炎: 早期诊断, 预后 AST/ALT比值 ALT与黄疸分离: 重症肝炎 ALT与AFP关系: 肝炎: AFP↑, ALT↓ 肝硬化: AFP低水平升高 肝癌: AFP进行性升高

37 乳酸脱氢酶同工酶 Lactate Dehydrogenase, LDH, LD, EC L-乳酸:NAD氧化还原酶 pH8～9.8 乳酸 + NAD+ ←────→ 丙酮酸 + NADH H pH7.4～ LDH 1～5 H, M, MW 140, LDH 1,2: 心肌, 肾, 红细胞 LDH 3: 肺, 脾, 胰, 甲状腺, 肾上腺, 淋巴结 LDH 4,5: 骨骼肌, 肝 LDH x: 睾丸, 精子

38 乳酸 NAD 甲 (紫蓝色) LDH PMS 丙酮酸 NADH NBT
月 无无 日 乳酸 NAD 甲 (紫蓝色) LDH PMS 丙酮酸 NADH NBT

39 琼脂糖电泳法参考值 LDH1 28.4 ± 5.3% LDH2 41.0 ± 5.0% LDH3 19.0 ± 4.0%

40 抑制法测定 LDH1 原理 1,6-己二醇能特异地抑制乳酸脱氢酶中的M亚基, 在控制1,6-己二醇的浓度和抑制时间的条件下,可将LDH2～5全部抑制灭活,而直接测定LDH1活力。

41 将待测血清与抗LDH5抗体温育, 抗体与血清中含有M亚基的LDH2～5结合,沉淀免疫复合物,测定上清液中的LDH1活力。

42 LDH同工酶临床评价 1. AMI: 总LDH: ～18h──3d──7～14d LDH1: h──24h LDH1/LDH2>= h 轻症: 总LDH正常, 同工酶有变化 同时有心衰、心源性休克, LDH5%↑ 总LDH: 敏感性 95.8%, 特异性 89.3% LDH1: 敏感性 86%, 特异性 91.3% LDH1/LDH2: 敏感性 91.6%, 特异性 92.7%

43 2. 肝病: 急肝: LDH1,2↓, LDH5↑ 肝硬化: LDH2↓, LDH5↑ 肝癌： LDH1↓， LDH2↓， LDH3↑， LDH5↑； 3. 肿瘤: M↑ % LDH5↑ % LDH4↑ % LDH3↑ 4. 生殖细胞恶性肿瘤和肾胚细胞瘤: LDH1↑, 1 > 2

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46 ？？？ LDH同工酶常见谱型分析 1. LDH1和LDH2增加： ①涉及组织损伤： AMI、心肌炎、心肌缺氧、肾梗塞。 ②涉及溶血的疾病：
　②涉及溶血的疾病： 恶性贫血、自身免疫性溶血性贫血、 镰形细胞性贫血、地中海贫血、 血肿吸收、手术引起的溶血、 夜间阵发性血红蛋白尿。 ？？？

47 2. 5种同工酶都增加, 但LDH5 相对地增加最大: ①肝损伤: 肝炎、胆汁淤积。 ②骨骼肌伤: 外伤、广泛性外科手术引起骨骼肌伤、 坏死和炎症、进行性肌营养不良 ③缺氧

48 3. LDH2、LDH3、LDH4中间带增加: ①肺、胰、脾、淋巴结和唾液腺坏死和炎症。 　②血小板增多或组织凝血酶原激酶样物质进入血流引起的损伤。 4. LDH1，LDH5同时增加： 心肝同时受累

49 碱性磷酸酶 Alkaline phosphatase, ALP, AKP, EC3.1.3.1 磷酸单酯磷酸水解酶
膜结合糖蛋白 肝，骨，肾，肠，胎盘，胆汁，白细胞

50 ALP基因 三种遗传基因控制 胎盘ALP，肠ALP，肝/骨/肾ALP 糖链结构差异

51 碱性磷酸酶( ALP或AKP) 磷酸对硝基苯＋H2O ALP 对硝基酚＋磷酸

52 同工酶测定方法 物理学方法（电泳、层析） 选择性灭活法（抑制剂，热变性） 免疫学方法

53 电泳染色原理 酶定位 参考值：肝，骨 β-萘磷酸钠+H2O→β-萘酚+磷酸钠 β-萘酚+固蓝B→紫色 肝ALP：α2 骨ALP：α2-β
肝骨混合带：α2-β 肠ALP与胎盘ALP：β-γ 胆汁ALP：α1 参考值：肝，骨

54 热稳定性试验 ALP同工酶 56℃10min(%) 65℃10min(%) 骨 0.19~5 0 肝 1.77~8 0
骨 ~ 肝 ~ 肠 ~ ~0.95 胎盘 ~ ~94

55 抑制剂的敏感试验 3.8mol/L尿素, 9.9mmol/L苯丙氨酸 尿素-ALP/总ALP=0.1-0.2 肝ALP

56 ALP测定的临床意义 生理性增加：骨生长、妊娠、脂肪餐后 病理性增加： 1.肝损伤 2.成骨性损伤 3.肿瘤 4.胆汁淤积

57 有助于黄疸的鉴别 1. 80%的阻塞性黄疸ALP升高，ALT仅轻度升高 2. 肝细胞性黄疸ALT很高，ALP正常或稍高。

58 血清ALP增高机制 膜—胆汁—从膜分离—透入血中 肿瘤细胞合成 炎症刺激邻近肝细胞产生ALP 成骨细胞增生

59 ALP同工酶的临床意义 胆汁型ALP: 胎盘型ALP: 肝外阻塞性黄疸, 转移性肝癌 阳性率高; 肝内胆汁淤积, 原发性肝癌 阳性率低.
肝内胆汁淤积, 原发性肝癌 阳性率低. 胎盘型ALP: 测定胎盘功能的指标

60 胆汁型ALP在肿瘤肝转移中的阳性率 肿瘤 总例数 肝转移 胆汁型ALP的阳性数 例数(%) 有肝转移 无肝转移
例数(%) 有肝转移 无肝转移 肺癌 (72.7) (89.3) (28.6) 结肠癌 (70.9) (90.9) (22.2) 胃癌 (48.9) (83.3) (16.0) 胰头癌 (96.9) (93.5) (100) 乳腺癌 (62.5) (86.7) (22.2) 骨癌 (21.1) (100.0) ( 0.0) 前列腺癌 (46.6) (57.1) (25.0)

61 研究的非肝癌肿瘤病人278例，肿瘤肝转移有181例，胆汁型ALP对诊断肿瘤肝转移的灵敏度为88.9％，特异性为79.1%。因此胆汁型ALP对监测肿瘤肝转移具有较高的价值。

62 胎盘ALP： 妊娠最后三个月时在血清中增加很快，分娩前突然下降，产生3～4天即消失一半，作为胎盘功能好坏的指标。

63 骨ALP： ↑：病理性成骨、破骨、生长发育 肠ALP： 不能用于鉴别非恶性骨病的恶性肿瘤骨转移，但骨肿瘤的阳性率高。
　　↑：病理性成骨、破骨、生长发育 不能用于鉴别非恶性骨病的恶性肿瘤骨转移，但骨肿瘤的阳性率高。 肠ALP： 正常胃及食道粘膜无ALP，当肠腺化生时，ALP可以增高，此种ALP证明是肠ALP，对早期发现胃癌有所帮助。

64 类胎盘ALP： Nagao ALP：胰尾部腺癌和转移性胆管腺癌 认为这些类胎盘ALP是胎盘型ALP在癌组织的异位合成。
Regan ALP：常见于睾丸、卵巢和胰腺癌 Nagao ALP：胰尾部腺癌和转移性胆管腺癌 认为这些类胎盘ALP是胎盘型ALP在癌组织的异位合成。　　

65 ALP糖链 恶性肿瘤所产生的胎盘ALP和肝ALP的糖链不同于正常器官所产生的ALP的糖链。
正常器官的糖链改变成为肿瘤特有的糖链，与细胞的恶性转化有关。

66 γ -谷氨酰基转移酶 γ-Glutamyltransferase, γ-GT, GGT, EC2.3.2.2.
γ-谷氨酰-多肽:氨基酸γ-谷氨酰基转移酶 谷胱甘肽+氨基酸----→γ-谷氨酰氨基酸+Cys-Gly 膜结合糖蛋白 肾:胰:肝=44:13:4 尿>血

67 GGT基因 人类基因组中有一GGT基因家族 Courtay证实人基因组中含有多个GGT基因组序列

68 细胞外 膜 细胞内 Γ-谷氨酰循环及其对氨基酸的转移作用 Γ-谷氨酰-氨基酸 Γ-谷氨酰环化转移酶 氨基酸 5－羟脯氨酸 半胱氨酰甘氨酸
细胞外 膜 细胞内 Γ-谷氨酰-氨基酸 Γ-谷氨酰环化转移酶 氨基酸 5－羟脯氨酸 半胱氨酰甘氨酸 ATP 2H2O H2O Γ-谷氨酰转移酶 ADP＋Pi 氨基酸 肽酶 谷氨酸 半胱氨酸 ATP Γ－谷氨酰半胱氨酰甘氨酸 甘氨酸 合成酶 Γ-谷氨酰半胱氨酸 ADP＋Pi GSH合成酶 ADP+Pi ATP Γ-谷氨酰循环及其对氨基酸的转移作用

69 -谷氨酰基转移酶 (-GT或GGT) －谷氨酰对硝基苯胺＋双甘肽 -GT －谷氨酰基双甘肽＋对硝基苯胺

70 电泳染色原理 酶定位 参考值：GGT1，GGT2：+ γ-谷氨酰α萘胺 + Gly-Gly→ γ-谷氨酰-Gly-Gly + α萘胺
α-萘胺 + 固蓝B→紫红色 酶定位 GGT1: 白前——白区 GGT2：白后——α1区 GGT3：α1后——α2区 GGT4：α2后——β区 GGT5：β后——γ区 参考值：GGT1，GGT2：+

71 γ-GT临床评价 当ALP增高时可用于鉴别此增高的ALP是来源于肝还是骨，此点在孕妇尤为重要. 确定酒精和某些药物对肝脏潜在危险性。 γ-GT同工酶电泳发现γ-GT4增高与血清胆红素增高密切相关，出现γ-GT1者均有肝功能异常。

72 肝、胆、胰疾患GGT增高原因 传染性肝炎、慢性肝炎及肝硬化呈轻度或中度升高，阻塞性黄疸显著升高，胆汁性肝硬化、胆管炎显著升高，胰头癌/肝癌显著升高。 胆汁和胰腺中GGT很高，这些脏器患病时胆汁或胰腺排出受阻，导致反流入血。 增高的胆汁酸溶解与细胞膜相结合的可溶性GGT，使之进入血流。 肝细胞损伤也使位于微粒体内的GTT释放增加。

73 2. 适应癌细胞代谢需要，有利于解毒和氨基酸转运，满足癌细胞对营养的需要。
肿瘤时GGT增高原因 1. 个体发育的逆转 2. 适应癌细胞代谢需要，有利于解毒和氨基酸转运，满足癌细胞对营养的需要。

74 甲亢、酒精性肝炎、前列腺癌、糖尿病患者血清GGT也可增高

75 垂直板不连续梯度聚丙烯酰胺凝胶电泳分析GGT同工酶Ⅱ
45例 例 例 例 例