医疗、工伤、生育保险政策与业务办理 2014年5月22日.

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1 　　医疗、工伤、生育保险政策与业务办理 2014年5月22日

2 目 录 经 办 概 况 医 疗 保 险 工 伤 保 险 生 育 保 险

3 办理地点：临园东路27号绵阳市社保大厅15号窗口
参保登记 办理地点：财政大楼4楼市社保局稽核科 办公电话： 缴费续费 办理地点：临园东路27号绵阳市社保大厅15号窗口 市社保局机关事业征缴科 办公电话： 生育 工伤 医疗 认定和鉴定 市内门诊 市内住院 市外医疗 办理地点： 人社局306室&餐厅201室 电话： 划卡结算 在医院直接 结算 办理地点： 桃园路192号 405室市医保局 基本医疗待遇 支付科 电话： 待遇支付 办理地点：财政大楼3楼市社保局工伤生育科 电话：

4 注意事项： 认准不同手续的办理地点

5 医 疗 保 险 市级机关和参公管理事业 单位 公务员医疗补助 城镇职 工基本医 疗保险 其他企事业单位 城镇职工补充医疗保险

6 医疗保险 （一）基金征缴 基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。单位缴费以用人单位全部在职职工缴费工资总和为缴费基数，职工个人以本人上年工资总额为缴费基数，工资总额低于上上年全市城镇非私营单位在岗职工平均工资（以下简称上上年市平工资），以上上年市平工资作为缴费基数，超过上上年市平工资300%的，以上上年市平工资的300%作为缴费基数。单位缴纳基本医疗保险费率为7%，职工缴纳基本医疗保险费率为2%。 　 已缴够20年最低缴费年限并办理了退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费。 Content Layouts

7 注意事项： 按月缴纳，欠费三个月暂停支付

8 医疗保险 （二）个人账户 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户资金两部分组成，门诊医疗费和在零售药店购药费用主要由个人帐户支付，住院医疗费主要由统筹基金支付。45周岁以下的在职参保人员按缴费基数的3%建立个人账户；45周岁以上（不含45周岁）的在职参保人员按缴费基数的4%建立个人账户；已缴够规定年限达到法定退休年龄的参保人员，以本人上年基本养老费为基数，按4%的比例建立个人帐户(80周岁以上参保人员按4.5%的比例建立个人账户)。 门诊医疗或零售药店购药时候直接划卡结算。 Content Layouts

9 注意事项： 单位在职职工每月10日 前上帐，退休人员每季 度首月10日前上帐。

10 医疗保险 （三）统筹基金 个人自付费用： 1. 《四川省基本医疗保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目》外的药品或诊疗项目、医疗服务设施。 2.起付标准以下费用：一级医院500元，二级医院600元，三级医院700元（退休参保人员分别降低100元），社区卫生服务中心、无等级医院、乡镇卫生院200元，市外转诊和短期市外住院1000元。 3.使用《基本医疗保险目录》乙类药品，个人自付15% 4.使用特殊医用材料，个人按进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%的比例自付； 5.进行特殊检查、特殊治疗，个人自付15%； 6.市外转诊和短期市外住院，个人自付10%。 Content Layouts

11 医疗保险 （三）统筹基金 统筹基金支付费用： 参保人员在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费用，在住院起付标准以上部分，扣除个人自付费用后，统筹基金按三级医院88%（退休参保人员92%）、二级医院92%、一级及其他医院95%的比例支付。最高支付限额为上年度我市全部单位在岗职工年平均工资的6倍。 Content Layouts

12 医疗保险 流程： 医保入院 所需证件： 入院证、医保卡、身份证原件及复印件、外伤 患者需提供单位或相关机构出具的受伤证明。
（三）统筹基金 流程： 医保入院 参保人员或家属申办医保入院 Content Layouts 定点医疗机构医保窗口审核 参保人员预缴个人自付部分医疗费 办理医保入院 所需证件： 入院证、医保卡、身份证原件及复印件、外伤 患者需提供单位或相关机构出具的受伤证明。

13 定点医疗机构医保与参保人员直接结算个人自付部分
医疗保险 （三）统筹基金 流程： 医保出院 参保人员或家属提供出院通知单 Content Layouts 定点医疗机构医保窗口费用审核 定点医疗机构医保与参保人员直接结算个人自付部分 办理医保出院

14 医疗保险 （四）公务员医疗补助 1.个人账户补助标准为：30周岁以下（不含30周岁）400元/人.年;30周岁-50周岁（不含50周岁）600元/人.年；50周岁以上800元/人.年。 2.超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额的补助标准：本地为90%，异地为80%。 3.个人自付的补助标准：一级医院超过300元、二级医院超过400元、三级医院超过500元的部分，在职人员由医疗补助经费补助80%，退休人员由医疗补助经费补助90%。 4.住院床位费标准：副县级以上领导干部100元/天。 Content Layouts

15 注意事项： 公务员医疗补助 经费由财政划拨。

16 医疗保险 （五）补充医疗保险 　 缴费标准：65元/人，年 城镇职工基本医疗保险住院的起付标准、政策内按比例自付和特种（含乙类药品、特殊医用材料、特殊检查和特殊治疗）自付三项合计在1500元以上的费用按不低于50%的标准在一定限额内报销。 　　超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额由补充医疗保险资金支付90%（异地住院85%），最高支付金额为40万元。 Content Layouts

17 医疗保险 支付限额：单病种700元/人，年；双病种及以上1000元/人，年。 支付比例：统筹基金支付70%，个人自付30%。
（六）慢性病门诊费用 病种：甲亢；结核病；糖尿病；脑血管意外后遗症；高血压Ⅱ期以上合并有心、脑、肾损害；冠状动脉粥样硬化性心脏病；慢性肺源性心脏病；帕金森病；银屑病；系统性红斑狼疮；肝硬化（不含各类慢性肝炎及酒精性肝硬化）；原发性甲状腺功能减退症；精神分裂症；慢性白血病；各种恶性肿瘤（非放化疗）；慢性肾功能衰竭（衰竭期）；心脏换瓣术后及心脏安置永久性起博器术后；风湿性心脏瓣膜病。 认定：由二甲以上具备慢性病认定资格的医院两名副主任医师以上医生认定，报市医保局审核认定。 支付限额：单病种700元/人，年；双病种及以上1000元/人，年。 支付比例：统筹基金支付70%，个人自付30%。 支付方式：个人账户使用完后，在医院或药店现场结算 Content Layouts

18 注意事项： 1.甲亢、结核病、原发性甲状腺功能减退症两年审核一次，其它病种一次认定、终生有效；
2.支付方式即将调整，慢性病补助不再上医保卡，需个人账户使用完后再进入慢性病支付。

19 医疗保险 （七）门诊特殊重症疾病 病种：1.各种恶性肿瘤的放化疗； 　　　　 2.慢性肾功能衰竭透析治疗； 　　　　 3.肝、肾、骨髓移植术后的抗排异治疗； 　　　　 4.血友病； 　　　 　5.重型再生障碍性贫血。 认定：由二甲以上具备门诊特殊重症疾病认定资格的的医院两名副主任医师以上医生认定，报市医保局审核认定。 支付方式：在门诊特殊重症疾病定点医疗机构发生的门诊治疗费用由统筹基金按照住院医疗费用政策支付，在门诊特殊重症疾病定点零售药店发生的门诊治疗费用由统筹基金参照二级甲等医院住院医疗费用政策支付。 Content Layouts

20 工伤保险 （一）基金征缴 以单位职工上年度平均工资总额为缴费基数。低于全市上年市平工资的，按全市上年市平工资作为缴费基数。缴费费率为0.4%，个别工伤发生率较高的行业，如体育，单位缴费费率为0.8%。 个人不缴费。 Content Layouts

21 工伤保险 1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
（二）认定情形 1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；　　 2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；　　 4.患职业病的；　　 5.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；　　 6.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； 7.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；　　 8.在抢险救灾等维护国家利益公共利益活动中受到伤害的；　　 9.原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 Content Layouts

22 注意事项： 1.单位在工伤事故发生起30日之内申报工伤； 2.单位未申报的，本人在工伤事故发生起1年之内申报工伤。

23 工伤保险 1.《工伤认定申请表》一份； 2.劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明材料；
（三）申报材料 1.《工伤认定申请表》一份； 2.劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明材料； 3.医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）复印件一份； 4.用人单位出具工伤事故说明书； 5.证人证言附证人身份证复印件； 6.受伤人身份证复印件等； 7.单位组织活动需提交活动文件原件，交通事故需提交交通事故责任认定书以及住址证明，第三人伤害需提交公安机关证明文件。

24 注意事项： 提供上述资料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定经办机构核对（核对后退持有人保管）。

25 工伤保险 （四）工伤支付 受伤待遇： Content Layouts

26 工伤保险 （四）工伤支付 死亡待遇： Content Layouts

27 工伤保险 工伤医疗费申报材料： 工伤旧伤复发医疗费申报材料： 1.《工伤职工医疗费用报销申报表》（一式两份，单位盖章）；
（五）工伤支付所需材料 工伤医疗费申报材料： 1.《工伤职工医疗费用报销申报表》（一式两份，单位盖章）； 2.门诊：工伤认定书（复印件）一份；定点医疗机构的四川医疗卫生单位统一门诊票据（原件）及复式或电子处方； 3.住院：工伤认定书（复印件）一份；定点医疗机构的四川医疗卫生单位统一住院费用结算票据（原件）及各种费用的明细清单； 4.异地就医和转诊转院需提供《异地就医申请审批表》及《转诊转院申报审批表》。 Content Layouts 工伤旧伤复发医疗费申报材料： 1.工伤医疗费报销所需资料； 2.《旧伤复发申请表》、《旧伤复发确认审批表》。

28 工伤保险 1-10级工伤待遇申报材料： 工亡待遇申报材料： 1.工伤认定书（原件）一份；
（五）工伤支付所需材料 1-10级工伤待遇申报材料： 1.工伤认定书（原件）一份； 2.绵阳市职工工伤（职业病）伤残程度等级鉴定表原件一份； 3.《绵阳市职工伤残（工亡）待遇申报表》（一式一份，单位盖章）； 4.1—4级工伤职工附身份证原件（审核后退还）及复印件。 Content Layouts 工亡待遇申报材料： 1.工伤认定书（原件）一份； 2.《绵阳市职工伤残（工亡）待遇申报表》（一式一份，单位盖章）； 3.《亲属调查表》； 4.列供人员户口本、身份证原件（审核后退还）、复印件各一份； 5.死亡证明及火化证。

29 生育保险 （一）基金征缴 以单位职工上年度月平均工资总额作为缴费基数，若低于上年全市市平工资的，按上年度全市市平工资作为生育保险缴费基数。 缴费费率为0.4%。 个人不缴费。 Content Layouts

30 生育保险 生育医疗费： 1.检查费：600元。 2.顺产：1900元。 3.难产：3200元。
（二）生育支付 生育医疗费： 1.检查费：600元。 2.顺产：1900元。 　3.难产：3200元。 　4.男职工配偶属非城镇人口或城镇居民领取当地民政部门发给最 低生活保障的人员，按照规定标准的50%支付。 5.流产： 　(1)早期妊娠（3个月以下）门诊流产200元； 　(2)早期妊娠（3个月以下）住院流产为600元。 6.引产： (1)中期妊娠[3个月以上5个月以下]800元； (2)中晚期妊娠[5个月以上7个月以下]1200元。 Content Layouts

31 生育保险 1.安环、取环：80元； 2.取残缺环、嵌顿环：200元； 3.输卵管结扎术：1500元； 4.输精管结扎术：800元；
（二）生育支付 计划生育手术费： 1.安环、取环：80元； 2.取残缺环、嵌顿环：200元； 3.输卵管结扎术：1500元； 4.输精管结扎术：800元； 5.输卵管复通术：2800元； 6.输精管复通术：1800元。 Content Layouts

32 生育保险 申报材料： 1、 填报《绵阳市社会保险事业管理局职工(女、男)生育保险待遇申报表》
（三）生育支付所需材料 申报材料： 1、 填报《绵阳市社会保险事业管理局职工(女、男)生育保险待遇申报表》 2、 提供住院费用结算发票（报销联原件）、出院病情证明书（原件）、婴儿出生证（复印件）、生育服务证（复印件）、身份证(复印件)。 3、 报销计划生育（流产、安、取环）费用需提供费用结算发票（原件）、医院证明（原件）、身份证复印件。 4、中、晚期住院引产费用，即3个月以上（含3个月）的需提供住院费用发票（原件）、医院证明（原件）、身份证复印件、准生证复印件。 Content Layouts

33 谢谢大家 市人社局医保科：汪楠 联系电话： Make Presentation much more fun