不寐 中医内科学.

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1 不寐 中医内科学

2 一.概述： 不寐，即一般所谓“失眠”，是因为阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的病证。
轻者入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则整夜不能人寐。。 中医内科学

3 别名： “目不瞑”、“不得眠” 不寐的病名，首见于《难经·四十六难》。 该篇认为老人“卧而不寐”，是因为“气血衰，肌肉不滑， 荣卫之道涩。”
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4 《灵枢·大惑论》详细地论述了“目不瞑”的病机，认为“卫气不得人于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得人于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”卫阳盛于外，而营阴虚于内，卫阳不能人于阴故不寐。
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5 隋·巢元方《诸病源候论·大病后不得眠候》曰：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不人于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦，而不得眠者，胆冷也。”指出脏腑功能失调，营卫不和，卫阳不能人于阴，是不寐的主要病机所在。 中医内科学

6 明·张介宾《景岳全书·杂证谟·不寐》指出：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本轻古乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由臂气之小足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”张氏所称的“有邪”、“无邪”，主要是指由于机体内在气血、脏腑功能失调，或痰热的影响而言。并明确指出以虚实作为本病的辨证纲要。同时在论治用药方面亦作了详细的论述。如“若精血虚耗，兼痰气内蓄，而怔忡夜卧不安者，秘传酸枣仁汤；盛者十味温胆汤”等。 中医内科学

7 在治疗方面，汉·张仲景在《伤寒论·辨少阴病脉证并治》篇中曰：“少阴病，……心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”指出少阴病热化伤阴后的阴虚火旺证。其在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇中云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”指出肝血不足，虚热烦躁的不寐证。该治法及方剂仍为今日临床所常用。因此不寐的治疗，应着重在内脏的调治。如调补心脾、滋阴降火、益气宁神、和胃化痰等。 中医内科学

8 相关疾病： 不寐常见于西医学的神经官能症、更年期综合征等。 中医内科学

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10 二、病象 本病有睡眠时间、睡眠质量改变，以及由此引起的相关症状。 睡眠时间不足表现为入睡困难，夜寐易醒，醒后难以再睡，重者彻夜不寐。
睡眠质量不足表现为夜间时醒时寐， 寐而不酣，夜寐梦多。 症状表现为：头晕，头痛，神疲 乏力，心悸，健忘，心神不宁， 引发或诱发其它疾病。 中医内科学

11 三、病位 在心—神明之心，与肝、脾、肾、胆、胃等脏腑有关。 中医内科学

12 四、病类 虚实两类。 中医内科学

13 五、病性 有虚有实 以虚为主，病久多虚中夹实。 中医内科学

14 六、病程 病情单纯者，病程短，大多病程较长，难以速愈，易反复发作。 中医内科学

15 七、病因病机 正常的睡眠，依赖于人体的“阴平阳秘”，脏腑调和，气血充足，心神安定，心血得静，卫阳能人于阴。如《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”卫阳通过阳跷脉、阴跷脉而昼行于阳，夜行于阴。由于心脾两虚，生化之源不足；或数伤于阴，阴虚火旺；或心胆气虚；或宿食停滞化热，食热扰胃；或肝火扰神，均能使心神不安，心血不静，阴阳失调，营卫失和，阳不入阴而发为本病。 中医内科学

16 1．化源不足，心神失养 　　思虑劳倦，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍，脾伤则纳少，生化之源不足，故血虚不能上奉于心，心失所养，致心神不安，心血不静，而成不寐。可见心脾不足而致失眠，关键在于血虚。 心悸　失眠　健忘　易惊 中医内科学

17 禀赋不足，房劳过度，或久病之人，肾精耗伤，水不济火，则心阳独亢，心阴渐耗，虚火扰神，心神不安，阳不入阴，因而不寐。
2．阴虚火旺，阴不敛阳 禀赋不足，房劳过度，或久病之人，肾精耗伤，水不济火，则心阳独亢，心阴渐耗，虚火扰神，心神不安，阳不入阴，因而不寐。 中医内科学

18 心虚则神不内守，胆虚则少阳之气失于升发，决断无权，则肝郁脾失健运，痰浊内生，扰动神明，故遇事易惊，神魂不安，可至不寐。
3．心虚胆怯，心神不安 心虚则神不内守，胆虚则少阳之气失于升发，决断无权，则肝郁脾失健运，痰浊内生，扰动神明，故遇事易惊，神魂不安，可至不寐。 亦有因暴受惊骇，终日惕惕，渐至胆怯心虚而不寐者。 中医内科学

19 4．痰热、实火，扰动心神 　痰从何来？ 饮食不节，脾胃受伤，宿食停滞，酿为痰热，上扰心神。或情志内伤，肝郁化火；或五志过极，心火内炽。皆能扰动心神，使心血不静，阳不入阴，而发为不寐。 中医内科学

20 因血之来源，由水谷精微所化，上奉于心，则心得所养； 受藏于肝，则肝体柔和； 统摄于脾，则生化不息。 调节有度，化而为精，内藏于肾，
不寐主要与心、肝、脾、肾关系密切。 因血之来源，由水谷精微所化，上奉于心，则心得所养； 受藏于肝，则肝体柔和； 统摄于脾，则生化不息。 调节有度，化而为精，内藏于肾， 肾精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳护于外，阴阳协调，则神志安宁。 若思虑、劳倦伤及诸脏，精血内耗，心神失养，神不内守，阳不入阴，每至顽固性不寐。 若气血愈虚，心神失养，痰气郁结，痰浊内阻于心窍，阻蔽神明而发为癫证； 若肝郁化火，肝火暴张，痰火上扰神明而发为狂证。 中医内科学

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22 八、诊断与鉴别 诊断： 1．以不寐为主症，轻者人寐困难或寐而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠。 2．常伴有心悸、头晕、健忘、多梦、心烦等症。
3．经各系统和实验室检查未发现异常。 中医内科学

23 鉴别： 不得卧《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《素问·评热病论》曰：“诸水病者，不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。”此是指因疾病之苦而不得平卧。而张仲景所用的黄连阿胶汤治疗“少阴病，……心中烦，不得卧”是指阴亏火旺，烦躁不眠，属“不寐”范畴。在临床上应加以鉴别。 中医内科学

24 九、辨证论治 中医内科学

25 辨虚实 虚证多因脾失健运，气血生化不足，心脾两虚，心神失养而致多梦易醒，心悸健忘；或因肾阴不足，心肾不交，虚热扰神，则心烦不寐，心悸不安；
辨虚实 虚证多因脾失健运，气血生化不足，心脾两虚，心神失养而致多梦易醒，心悸健忘；或因肾阴不足，心肾不交，虚热扰神，则心烦不寐，心悸不安； 或因心胆气虚，痰浊内生，扰动心神，则不寐多梦，易于惊醒。总因心脾肝肾功能失调，心失所养而致，病程长，起病缓慢。 实证多因郁怒伤肝，气郁化火，上扰心神则急躁易怒，不寐多梦； 或因宿食停滞，痰湿化热，痰热上扰则不寐头重，痰多胸闷。总因火邪扰心，心神不安所致，病程短，起病急。 中医内科学

26 治疗原则 治疗上以补虚泻实，调整阴阳为原则。同时佐以安神之品。大抵虚证多由于阴血不足或气血亏虚，治宜滋补肝肾或益气养血；实证宜清火化痰，消导和中。实证日久亦可转为虚证。虚实夹杂者，应先去其实，后补其虚，或补泻兼顾为治。 中医内科学

27 兼次症：头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色少华，或脘闷纳呆。 舌象：舌质淡，苔薄白，或苔滑腻。 脉象：细弱，或濡滑。
1．心脾两虚 主症：多梦易醒，心悸健忘。 兼次症：头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色少华，或脘闷纳呆。 舌象：舌质淡，苔薄白，或苔滑腻。 脉象：细弱，或濡滑。 中医内科学

28 治法：补养心脾，以生气血。 方药：归脾汤。方中人参、黄芪、白术、甘草补气健脾；当归、龙眼肉滋养营血；茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾，补而不滞。本方重在健脾补气，意在生血，使脾旺则气血生化有源。如不寐较重者，可酌加养心安神药，如夜交藤、合欢花、柏子仁。若脾失健运，痰湿内阻，而见脘闷纳呆，苔滑腻，脉濡滑者，加陈皮、半夏、茯苓、肉桂等(肉桂对脉涩者尤为相宜)，温运脾阳而化痰湿。然后再用前法调补。 中医内科学

29 兼次症：头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少。舌象：舌质红，少苔或无苔。脉象：细数。
2．阴虚火旺 主症：心烦不寐，心悸不安。 兼次症：头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少。舌象：舌质红，少苔或无苔。脉象：细数。 中医内科学

30 治法：滋阴降火，养心安神。 方药：黄连阿胶汤、朱砂安神丸随证选用。二方均为清热安神之剂。黄连阿胶汤重在滋阴清火，适于阴虚火旺及热病后之心烦失眠。方中黄连、黄芩除热以坚阴；生地、白芍、阿胶、鸡子黄滋肾阴而养血。其中白芍佐阿胶，于补肾阴中而敛阴气，鸡子黄佐芩、连于泻心火中补阴血。故能心肾相交，水升火降。若面热微红，眩晕、耳鸣，可加牡蛎、龟板、磁石等以重镇潜阳，使阳升得平，阳人于阴，即可人寐。朱砂安神丸重在重镇安神，适用于心火亢盛，阴血不足证。方中朱砂不宜多服或久服。对阴虚而火不太旺者，亦可选用滋阴养血的天王补心丹。 中医内科学

31 兼次症：胆怯恐惧，遇事易惊，心悸气短，倦怠，小便清长，或虚烦不寐，形体消瘦，面色咣白，易疲劳，或不寐心悸，虚烦不安，头目眩晕，口干咽燥。
3．心胆气虚 主症：不寐多梦，易于惊醒。‘ 兼次症：胆怯恐惧，遇事易惊，心悸气短，倦怠，小便清长，或虚烦不寐，形体消瘦，面色咣白，易疲劳，或不寐心悸，虚烦不安，头目眩晕，口干咽燥。 舌象：舌质淡，苔薄白，或舌红。 脉象：弦细，或弦弱。 中医内科学

32 治法：益气镇惊，安神定志。 方药：安神定志丸。方中人参大补元气；茯神、龙齿定惊安神；茯苓淡渗利湿，健脾益气以化痰；石菖蒲去心窍之痰浊而安神。全方具有镇惊、安神、定志的作用。若虚烦不眠，形体消瘦，为气血不足，可合用归脾汤，以益气养血，安神、镇静。若阴血偏虚则虚烦不寐，失眠心悸，虚烦不安，头目眩晕，口干咽燥，舌质红，脉弦细，宜用酸枣仁汤，本方所治不寐皆由肝血不足，阴虚内热所致。方中重用酸枣仁养血补肝、宁心安神，为君药。茯苓化痰宁心，知母清胆宁神，为臣药，与君药相配，以助安神除烦之效。佐以川芎调血疏肝。甘草和中缓急，为使药。诸药相伍，一则养肝血以宁心神，一则清内热以除虚烦。故全方共奏养血安神，清热除烦之功。 中医内科学

33 兼次症：呕恶嗳气，口苦，目眩，或大便秘结，彻夜不寐。 舌象：舌质红，苔黄腻。 脉象：滑数。
4．痰热内扰 主症：不寐头重，痰多胸闷，心烦。 兼次症：呕恶嗳气，口苦，目眩，或大便秘结，彻夜不寐。 舌象：舌质红，苔黄腻。 脉象：滑数。 中医内科学

34 治法：清化痰热，和中安神。 方药：温胆汤加黄连、瓜蒌主之。方中半夏、竹茹化痰降逆，清热和胃，止呕除烦；枳实、橘皮理气化痰，使气顺痰消；茯苓健脾利湿，湿去痰不生。加入黄连、瓜蒌与半夏为伍，辛开苦降，加强清热涤痰之力。若心悸惊惕不安者，可加重镇安神剂，如朱砂、琥珀以镇惊定志。若痰热盛，痰火上扰心神，彻夜不寐，大便秘结者，可改用礞石滚痰丸，以泻火逐痰。方中煅青礞石为君，取其燥焊重坠之性，攻坠痰邪，使“木平气下”，痰积通利。臣以大黄之苦寒，荡涤邪热，开痰火下行之路。佐以黄芩苦寒泻火，专清上焦气分之热；复以沉香降逆下气，亦为治痰必先顺气之理。全方泻火逐痰之力较猛，可使痰积恶物自肠道而下。痰火去，心神得安。若宿食积滞较甚，见有嗳腐吞酸，脘腹胀痛，可用保和丸消导和中安神。 中医内科学

35 兼次症：胸闷胁痛，口渴喜饮，不思饮食，口苦而干，目赤耳鸣，小便黄赤，或头晕目眩，头痛欲裂，大便秘结。
5．肝郁化火 主症：不寐，急躁易怒，严重者彻夜不寐。 兼次症：胸闷胁痛，口渴喜饮，不思饮食，口苦而干，目赤耳鸣，小便黄赤，或头晕目眩，头痛欲裂，大便秘结。 舌象：舌质红，苔黄，或苔黄燥。 脉象：弦数，或弦滑数。 中医内科学

36 治法：清肝泻火，佐以安神。 方药：龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、木通、车前子清肝经湿热，导热下行，使热邪从水道而去；当归、生地养阴血而和肝，使邪去而不伤正；柴胡以疏肝胆之气。若肝胆实火，肝火上炎之重症，可见彻夜不寐，头痛欲裂，头晕目眩，大便秘结者，可改服当归龙荟丸，以清泻肝胆实火。上述二方皆为苦寒泻火之剂，凡肝经实火之证，津液未伤者，均可以苦寒直折。但苦寒亦能败胃伤阴，中病即止，毋使过剂，临床必须预以防范。 中医内科学

37 十、转归预后 不寐之症，虚者为多，且病程较长，难以速愈。治疗不当，由虚转实或虚实夹杂。该病多因思虑劳倦，伤及心脾，化源不足，气血虚弱，心神失养而致。如加之禀赋不足，房劳过度而伤及肾精，致成心肾阴虚，水火不济而成不寐、心悸等症。因此益气养血，养阴滋肾就成为治疗不寐虚证的一个重要方面。只要气血虚得养，精亏得复，则不寐自愈。虽病程较长，但预后较好。若失治误治，忧思久郁，进一步损伤心脾，虚久则气滞痰生，加之心胆气虚，痰浊上逆，蒙蔽心窍，神志迷蒙，不能自主而转为癫证；若痰浊内阻，因肝郁化火，或心火内炽，结为痰火，痰火扰心，心窍被蒙，神志逆乱，可发为狂证。 中医内科学

38 十一、预防及护理 1．首先要注意精神调摄。保持心情愉快，不要贪欲妄想，消除恐惧及顾虑，顺其自然，避免情绪激动。做到“恬淡虚无，……美其食，任其服，乐其俗，……嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心。”才能精神内守，气清血和。 2．睡眠环境宜安静，空气宜清新；忌烟酒，不喝浓茶，避免过度兴奋。 3．适当参加体力劳动，加强体育锻炼，增强体质；作息有序，养成良好的生活习惯。 4．患病以后，治病宜早；按时服用药物，掌握服药时间，尤其重视睡前服药；可配合气功及心理治疗。 中医内科学

39 十二、结语 不寐病位在心，主要指神明之心。与肝、胆、脾、胃、肾关系密切。病类分虚实两类。病性有虚有实，但以虚证居多，病久多虚中夹实。病情单纯者，病程较短，大多病程较长，难以速愈，易反复发作。病机关键为阳不入阴。本病的发生多由情志所伤，劳逸过度，久病体虚，饮食不节，五志过极等引起。临床症状有轻重之别，轻者仅入寐不酣，重者可彻夜不寐。虚证不寐多责之心脾两虚、阴虚火旺、心胆气虚，治疗宜补益心脾，滋阴降火，益气镇惊为法，同时佐以养血安神之品，方用归脾汤、黄连阿胶汤、安神定志丸等治疗。实证不寐多责之肝郁化火，痰热内扰，治疗当清肝泻火，清热化痰，常佐以重镇安神之品，方用龙胆泻肝汤、温胆汤等。 中医内科学

40 典型病例 患者刘维金，男，44岁，工人，住院号：95724，入院时间：1998年12月23 日10：30时。 患者以心前区疼痛2 天，加重2小时入院。患者于21日劳累后出现心前区闷痛，休息后缓解。23日突然出现心前区剧痛，故于10：30时来我疗区。当时心前区疼痛难忍，精神倦怠，面色苍白，皮肤湿冷，急检心电图示：急性广泛前壁心肌梗塞（V1-V5ST段呈弓背向上抬高），立即给予吸氧，罂粟碱肌注，硝酸甘油静点。于10：45时病人突然出现大叫，抽搐，面色青紫，呼吸、心跳停止，瞳孔散大，立即给予心外按压，气管插管，同时给予肾上腺素2mg静注，尼可刹米0.375g静注。 中医内科学

41 于10：47时心电监护示室颤，立即给予电除颤，同时给予参麦注射液60ml，静注，心电监护示：窦性心律、心率50次/分，血压0，肢凉青紫，立即给予参附注射液100ml静注，后接静点。多巴胺40mg，间羟胺30mg另开路静点。11：00时瞳孔逐渐回缩，四肢转温，于11：15时恢复自主呼吸及意识，故取出气管插管，血压在参附注射液、多巴胺、间羟胺静点维持下，保持在90/60mmHg，心率保持在60-80次/分，第六天撤除间羟胺、多巴胺，只用参附又维持一周撤掉。 中医内科学

42 患者有典型心前区剧痛表现，口干，口渴，胸闷，气短，乏力，大便干，舌紫暗苔白厚，脉沉细弱，急检心电图示：V1-V5ST段呈弓背向上抬高，心肌酶CK-MB50ū/L，CK482ū/L，AST55ū/L，血常规白细胞18.8×109/L、血沉50mm/h（心肌梗死8小时后CK开始增高），所以判断该患者来院时，已心梗最少8小时以上。故未采取溶栓疗法。中医诊断为心厥（气阴两虚挟痰瘀证）；西医诊断冠状动脉硬化性心脏病，急性前壁心肌梗塞，心脏骤停，心源性休克：心功能Ⅳ级。 中医内科学

43 以急则治标为原则，中药汤剂以抗心梗合剂为主化痰通络；同时以益胃通阻散釜底抽薪，清上焦痰热，祛燥屎；葛根素以活血化瘀，通络止痛；适当配合穿琥宁注射液以清肺之邪热；治本之法以参附注射液静点益气温阳，予复律保心口服液以调整肝肾达到治心的目的，预防心律失常的发生，吸氧以扶正，经综合治疗后未再出现其他合并症，三周后病情好转顺利出院。 中医内科学