吉林大学远程教育 内科护理学 第六十三讲 主讲教师：杨文.

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1 吉林大学远程教育 内科护理学 第六十三讲 主讲教师：杨文

2 【临床表现】 1、代谢紊乱综合征 2、糖尿病急性并发症 ①多尿、烦渴、多饮；②善饥多食；③消瘦、疲乏无力、体重减轻；④皮肤瘙痒；⑤其他症状；
（1）糖尿病酮症酸中毒　糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量乙酰乙酸、β—羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。血清酮体积聚超过正常水平时称为酮血症。尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统为酮症。

3  诱因　2型糖尿病病人在一定诱因作用下也可发生DKA。
 临床表现　　 早期表现为疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多饮多尿。当出现酸中毒时，则表现为食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味（丙酮味）

4  实验室检查： ①尿：早期尿量增多达3000ml/d以上； ②血：血脂升高，血尿素氮和肌酐常偏高。部分病人血清淀粉酶升高。

5 （2）高渗性非酮症糖尿病昏迷　 多见于50—70岁的老人，约2/3病人于发病前无糖尿病病史或仅为轻症。诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及基、某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药物的应用等。血糖常高至33.3mmol/L以上，血钠可在155mmol/L。 （3）感染　 肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系统最常见感染。

6 3、糖尿病慢性并发症 （1）心血管病变 是糖尿病最严重而突出的并发症。 （2）肾脏病变
（1）心血管病变　 是糖尿病最严重而突出的并发症。 （2）肾脏病变　 糖尿病病史超过10年者，是1型糖尿病病人的主要死亡原因。

7 （3）神经病变　糖尿病神经病变可累及中枢神经及周围神经。
（4）眼部病变　糖尿病性视网膜病变也是糖尿病微血管病变的重要表现。 （5）糖尿病足　末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等各种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。

8 【实验室及其他检查】 1、尿糖测定 尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索。 2、血糖测定 血糖测定又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。
1、尿糖测定　尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索。 2、血糖测定　血糖测定又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。 3、葡萄糖耐量试验 1）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）WHO推荐成人口服75g葡萄糖。OGTT方法：清晨进行，禁食至少10h。葡萄糖溶于250—300ml水中，于5min内服下，服后30、60、120和180min取静脉血测血浆糖。 2）静脉注射葡萄糖耐量试验（IVGTT）

9 4、糖化血红蛋白A1和糖化血浆清蛋白测定 5、血浆胰岛素和C—肽测定 6、其他　高甘油三酯血症、高胆固醇血症、高密度脂蛋白胆固醇(HD—Lch)降低。

10 【诊断要点】 目前仍以血糖升高作为诊断依据。 1、空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类
＜6.0mmol/L(110mg/dl)为正常，≥7.0mmol/L为糖尿病（需另一天再次证实）。空腹的定义是至少8h没有热量的摄入。 2、OGTT中2h血浆葡萄糖（2HPG）的分类　 ＜7.8mmol/L(140mg/dl)为正常，≥7.8～＜11.1mmol/L(≥140～＜200mg/dl)为糖耐量减低（IGT），≥11.1mmol/L（200 mg/dl）考虑为糖尿病（需另一天再次证实）。

11 3、糖尿病的诊断标准　 症状＋随机血糖≥11.1mmol/L（200 mg/dl）,或FPG≥7.0mmol/L（126 mg/dl），或OGTT中2HPG≥11.1mmol/L（200 mg/dl）。症状不典型者，需要一天再次证实。 需排除①其他原因所致的尿糖阳性；②药物对糖耐量的影响；③继发性糖尿病。

12 【治疗要点】 糖尿病应坚持早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则。具体治疗措施以适当的运动锻炼和饮食治疗为基础，根据病情结合药物治疗。
1、饮食治疗　 饮食治疗的目的在于维持标准体重，保证未成人的正常生长发育，纠正已发生的代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常水平。 2、体育锻炼

13 3、口服药物治疗 主要包括磺脲类和双胍类。近来已有第3类α葡萄糖苷酶抑制剂以及第4类胰岛素增敏剂供临床使用。
3、口服药物治疗　 主要包括磺脲类和双胍类。近来已有第3类α葡萄糖苷酶抑制剂以及第4类胰岛素增敏剂供临床使用。 （1）磺脲类口服降糖药（Sus）在相当数量（30%以上）有功能的胰岛B细胞组织。主要适应证是：2型糖尿病病人应用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；已应用胰岛素治疗，其每日用量在20—30U以下；对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过30U，亦可试加用Sus类药。 第一代药物有甲苯磺丁脲；第二代药物有格列本脲（优降糖）、格列吡嗪、格列齐特。

14 （2）双胍类　可增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，加速无氧糖酵解，抑制糖原异生及糖原分解，降低糖尿病时的高肝糖生成率。双胍类药物对正常人无降血糖作用。与Sus合用则可增强其降糖作用。双胍类是肥胖或超重的2型糖尿病病人第一线药物。 （3）α葡萄糖苷酶抑制剂　有阿卡波糖（拜糖平）。通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。 （4）噻唑烷二酮（TZD）胰岛素增敏剂　也称格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。

15 4、胰岛素治疗 5、胰腺和胰岛移植 （1）适应证 （2）制剂类型 速（短）效、中效和长（慢）效三类。
（2）制剂类型　速（短）效、中效和长（慢）效三类。 （3）使用原则和剂量调节　胰岛素的应用在一般治疗和饮食治疗的基础上进行。对2型糖尿病病人，可选中效，每天早餐前半小时皮下注射1次。 人工胰由血糖感受器、微型电子计算机和胰岛素泵组成。 5、胰腺和胰岛移植

16 由于孕36周前早产婴死亡率较高，38周后胎儿宫内死亡率增高，因此妊娠32—36周时宜住院治疗直至分娩。 7、糖尿病酮症酸中毒的治疗
6、糖尿病合并妊娠的治疗　 由于孕36周前早产婴死亡率较高，38周后胎儿宫内死亡率增高，因此妊娠32—36周时宜住院治疗直至分娩。 7、糖尿病酮症酸中毒的治疗 （1）输液　输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。在2h内输入1000—2000ml，第1个24h输液总量约4000—5000ml,严重失水者可达6000—8000ml。当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)时改输5%葡萄糖液。 （2）胰岛素治疗　采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案（每小时每公斤体重0.1U）改输5%葡萄糖液并加入速效胰岛素（按每3—4g葡萄糖加1U胰岛素计算）

17 （3）纠正电解质及酸碱平衡失调　当血pH＜7.1或血碳酸氢根降至5mmol/L。给予碳酸氢钠50 mmol/L，可用5%NaHCO384ml，用注射用水稀释成1.25%溶液静滴。DKA病人体内存在不同程度缺钾，治疗前血钾水平低于正常。 （4）防治诱因和处理并发症　 8、高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗　 治疗上大致与酮症酸中毒相近。当血糖降至16.7mmol/L(300mg/dl)时，改用5%葡萄糖溶液并加入速效胰岛素（每3—4g葡萄糖加入1U胰岛素），根据尿量补钾。

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