第一部分 流行病学、诊断分型、预防、教育管理

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1 第一部分 流行病学、诊断分型、预防、教育管理

2 我国指南的发展历程 2013年版 2010年版 2007年版 2003年版

3 血糖控制目标更为严格\强调早期达标的重要性
2013年版：中国指南，中国证据，中国实践 更注重在中国人群中产生的临床证据 2010年版 修改血糖控制目标 强调综合治疗和心血管病变的防治 制定新的诊治流程图 2007年版 三级预防提出明确目标和措施 血糖控制目标更为严格\强调早期达标的重要性 2003年初次编写 以“九五纲要”为依据 坚持预防为主的方针 重点关注糖尿病高危人群的筛查 2003年初次编写 坚持预防为主的方针 重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护

4 2013版指南重要变更 控制目标 修订降糖药物治疗流程图 增加胰岛素治疗路径和新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗路径
空腹血糖由3.9~7.2mmol/L改为4.4~7.0mmol/L 收缩压由130mmHg改为140mmHg 合并心血管疾病者LDL-c目标由2.07mmol/L改为1.8mmol/L 修订降糖药物治疗流程图 增加胰岛素治疗路径和新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗路径 修订肥胖2型糖尿病患者手术治疗适应证 采用新的妊娠糖尿病和代谢综合征诊断标准 增加糖尿病与口腔疾病章节

5 中国糖尿病流行趋势与挑战

6 中国糖尿病流行病学形势更严峻 患病率(%) *
兰州诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h血糖≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3个时间点超过诊断标准[0′125，30′190，60′180，120′140，180′125（mg/dl），其中0′、30′、60′、120′、180′为时间点（分），30′或60′为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。 1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为0.67%。 1994－1995年间进行了全国19省市21万人的糖尿病流行病学调查，25-64岁年龄段的糖尿病患病率为2.5%（人口标化率为2.2%），IGT为3.2%（人口标化率为2.1%）。 最近10年糖尿病流行情况更为严重。 2002年全国营养调查的同时进行了糖尿病的流行情况调查。该调查利用空腹血糖>5.5mmol/L作为筛选指标，高于此水平的人作OGTT试验。在18岁以上的人群中，城市的糖尿病患病率为4.5%，农村为1.8%。城市中年龄在18-44岁，45-59岁及60岁以上的糖尿病患病率分别为2.96%、4.41%和13.13%，而农村相应年龄段的则分别为1.95%、0.98%和7.78%。 2007—2008年，在中华医学会糖尿病学分会组织下，全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万，其中约农村4310万，城市约4930万。 调查年份 (诊断标准) 1980 (兰州标准) 1986 (WHO 1985) 1994 2002 (WHO 1999) 调查人数 30万 10万 21万 4.6万 年龄(岁) 全人群 25-64 ≥18 ≥20 筛查方法 尿糖+馒头餐2hPG 筛选高危人群 馒头餐2hPG FPG筛选高危人群 OGTT一步法 * 城市患病率

7 2010 年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查18 岁以上人群糖尿病患病率：
WHO 1999 诊断标准：患病率 9.7% 同时以糖化血红蛋白（HbA1c）≥ 6.5% 作为糖尿病诊断标准：患病率 11.6%

8 我国糖尿病流行特点 2型糖尿病占90%以上 发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区 未诊断的糖尿病比例高达60%
男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 患者的平均BMI约25kg/m2 20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加 糖尿病合并心脑血管疾病常见

9 中国糖尿病前期患者表现以负荷后血糖升高为主
IGT/IFG N=46239 I-IFG I-IGT FPG切点 mmol/L Yang WY.et al. N Engl J Med Mar 25;362(12): 9

10 中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生率增高 ——心血管并发症尤为显著
中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况 患病率(%) 年 Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes Jun 26;8:62

11 控制达标率低 达标比例 HbA1c <7% 47.7% BP<130/80mmHg 28.4%
TCH<4.5 mmol/L 36.1% 全部达标 5.6% Ji LN, et al. Am J Med. 2013;126: 925.e e22

12 预防并发症成为首要任务 多数糖尿病患者控制不佳，这意味在10 年后糖尿病并发症将成为巨大挑战 心血管并发症是我国糖尿病患者的首要慢性并发症

13 糖尿病患者的医疗费用高昂 与正常血糖人群比较，糖尿病患者 病程超过10年的患者与病程在5年之内者比较，医疗费用增加近 3 倍
住院的天数：增加 1 倍 就诊次数：增加 2.5 倍 医疗费用：增加 2.4 倍 病程超过10年的患者与病程在5年之内者比较，医疗费用增加近 3 倍 中华医学会糖尿病学分会（CDS）在 年开展的糖尿病经济负担调查发现，与正常血糖人群相比，糖尿病患者住院的天数增加1倍，就诊次数增加2.5倍，医疗费用的花费增加了2.4倍。病程超过10年的糖尿病患者与病程在5年之内者相比，医疗费用增加了接近3倍。 如果我们不采取措施预防糖尿病前期转化为糖尿病，我国糖尿病的人群数量将进一步增加，这对当前我国已经不堪重负的医疗系统将进一步增加沉重的负担。

14 我国糖尿病治疗现状与指南仍有差距 降糖治疗 9%未用任何降糖药物 二甲双胍仅占OAD的54.5% 降压治疗 应治疗人群中仅67%接受降压治疗
最常用的降压药物为钙拮抗剂：39.1% 调脂治疗 应治疗人群中仅53%接受调脂治疗 他汀类使用率40.2% 抗血小板治疗 合并CVD患者仅39%接受阿司匹林治疗 Ji LN, et al. Am J Med. 2013;126: 925.e e22

15 已经获得充分循证医学证据的糖尿病标准防治措施
适宜技术 获益 生活方式干预 教育、饮食控制、运动、评价干预依从性的工具等 糖尿病发病风险降低58% 血糖控制 教育、饮食控制、运动、药物、血糖监测等 HbA1c每降低1%，微血管病变风险下降30% 血压控制 教育、低盐饮食、药物、监测血压等 血压每下降10mmHg，大血管、微血管病变及死亡风险下降35% 血脂控制 低脂饮食、他汀类降脂药 心血管事件相关死亡风险下降25%-55%，死亡风险下降43% 抗血小板治疗 阿司匹林 心梗导致的死亡风险下降28%，心血管疾病导致的死亡下降18% 眼底病变筛查 眼底照相 严重失明的风险下降60%-70% 糖尿病足筛查 足部检查、神经病变筛查 截肢的风险下降50%-60% 糖尿病教育 宣教资料、课程、经验分享等 知识增长，行为改良，血糖控制……

16 美国1990-2010年间各种糖尿病并发症发病率的变化 （每万名糖尿病患者发生事件数）
改变率 糖尿病人数 6,536,163 20,676,427 +216.3% 急性心梗 141.1 45.5 −67.8% 中风 111.8 52.9 −52.7% 截肢 58.4 28.4 −51.4% 终末期肾病 27.9 20.0 −28.3% 高血糖危象死亡 4.2 1.5 -64.3% Gregg et al. NEJM, 2014, 370(16):

17 遵从指南的规范化诊疗改善临床结局 * * * * * 11.0 HbA1c (%) 10.0 9.0 8.0 7.0 10.5 10.4
p<0.001 vs 诊所常规诊疗 10.0 10.0 8.5 8.7 9.0 社区诊所 常规诊疗 8.0 * * 社区诊所 遵从指南诊疗 7.3 7.1 医院 遵从指南诊疗 7.0 7.2 7.1 * * 6 12 月 Fanning et al, Diabetes Care, 2004;27:1638

18 改善糖尿病患者预后关键在于 落实《指南》的标准化诊疗措施

19 糖尿病的诊断与分型

20 糖尿病的诊断 诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）* 1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加 随机血糖
≥11.1 或 2）空腹血糖（FPG） ≥7.0 3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖 注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT； *只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L 空腹状态：至少8 h 未进食 随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖

21 诊断标准 仍采用WHO1999标准 暂不采用HbA1c诊断糖尿病 HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程度不够

22 糖代谢的分类和标准 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖 （FPG） 糖负荷后2h血糖 （2hPPG） 正常血糖（NGR）
<6.1 <7.8 空腹血糖受损（IFG） 6.1- <7.0 糖耐量减低（IGT） <7.0 7.8- <11.1 糖尿病（DM） ≥7.0 ≥11.1 血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症和糖尿病发生风险的关系来确定。 目前常用的诊断标准和分类有WHO（1999年）标准和美国糖尿病学会（ADA）2003年标准。 我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准和糖尿病的分型体系。 糖代谢状态分类（WHO 1999） 注：IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）

23 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法 1. 晨7~9时开始，受试者空腹（8~10 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖则为82.5 g。儿童则予每公斤体重1.75 g，总量不超过75 g。糖水在5 min之内服完 2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖 3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床 4. 血标本尽早送检 5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g 6. 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法 1．晨7~9时开始，受试者空腹（8~10 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖则为82.5 g。儿童则予每公斤体重1.75 g，总量不超过75 g。糖水在5 min之内服完。 2．从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血测血糖。 3．试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。 4．血标本应尽早送检。 5．试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g。 6．试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天。

24 糖尿病病因学分类（WHO，1999） 1. 1型糖尿病 2. 2型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病 4. 妊娠糖尿病 A．免疫介导性
B．特发性 2. 2型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病 4. 妊娠糖尿病 我国目前采用WHO（1999年）糖尿病的病因学分型体系。该分型体系和ADA的糖尿病分型体系相同，分型的基础主要根据病因学证据。在这个分型体制中。糖尿病共分4大类，即1型糖尿病，2型糖尿病，妊娠糖尿病和特殊类型的糖尿病。其中1型糖尿病，2型糖尿病，妊娠糖尿病是临床的常见类型。 1型糖尿病病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理生理学和病理学特征是胰岛β-细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。 2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛β-细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少/相对减少或胰岛素抵抗所导致的胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢能力的下降或两者共同存在。 妊娠糖尿病是在妊娠期间被诊断的糖尿病不包括被诊断糖尿病患者妊娠时的高血糖状态。特殊类型糖尿病是在不同水平上（从环境因素到遗传因素或两者间的相互作用）病因学相对明确的一些高血糖状态 随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。

25 其他特殊类型糖尿病（1） A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷: 第12号染色体肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因突变（MODY3），第7号染色体葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2），第20号染色体肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变（MODY1），线粒体DNA，其他 B．胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗，矮妖精貌综合征（Leprechaunism），Rabson-Mendenhall综合征， Rabson-Mendenhall综合征，脂肪萎缩性糖尿病，其他 C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他 D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing 综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他

26 其他特殊类型糖尿病（2） E．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他 F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 G．不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他 H．其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他

27 1型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30岁 中度至重度的临床症状 体型消瘦 空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺如 起病迅速 明显体重减轻
常有酮尿或酮症酸中毒 出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等 单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的酮症酸中毒，有时在2型糖尿病也会出现。在患者起病初期进行分类有时的确很困难。1型糖尿病目前主要根据临床特征诊断。

28 青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点 1型糖尿病 2型糖尿病 起病 急性起病-症状明显 缓慢起病-症状不明显 临床特点 体重下降 多尿
烦渴，多饮 肥胖 较强的2型糖尿病家族史 有高发病率种群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗体 （ICA、GAD、IA-2A） 阳性 阴性 治疗 胰岛素 生活方式、口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病 并存几率高 并存几率低 大多数2型糖尿病患者起病隐匿，肥胖，有较强的2型糖尿病家族史。 极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗，在临床上应和1型糖尿病作鉴别。

29 1型和2型糖尿病的区分 不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病
血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断 如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估 年轻糖尿病患者的分类尤为困难，因为1型、2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）在青年人群中发病率相近。LADA开始起病时类似于2型糖尿病，但在数月或数年之内将进展为胰岛素依赖性。尽管在欧洲2型糖尿病的发病年龄常在50岁以上，然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发种群，如南亚和东南亚人，20-30岁年龄组发病的人数逐渐增加，而且目前同样的情形也出现于青少年前期儿童。 因此如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估。 血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断。

30 糖尿病防治中的三级预防

31 一级预防 预防2型糖尿病的发生 二级预防 预防糖尿病并发症 三级预防 减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量 2型糖尿病的一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。

32 一级预防策略 分级管理 高危人群优先 筛查 强化生活方式干预
由于公共卫生资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级管理和高危人群优先的干预策略。2型糖尿病的一级预防应按照高危人群和普通人群的不同进行分级管理。 对于普通人群，为了提高糖尿病筛查的有效性，应根据糖尿病风险程度进行有针对性的糖尿病筛查。 2型糖尿病防治中一级预防的策略包括 1. 糖尿病高危人群的筛查 2. 强化生活方式干预预防2型糖尿病 3. 药物干预预防2型糖尿病

33 2型糖尿病的危险因素 不可改变因素 可改变因素 年龄 糖尿病前期（最重要的危险因素） 家族史或遗传倾向 代谢综合征 种族 超重、肥胖、抑郁症
妊娠糖尿病史或巨大儿生产史 饮食热量摄入过高、体力活动减少 多囊卵巢综合征 可增加糖尿病发生风险的药物 宫内发育迟缓或早产 致肥胖或糖尿病的社会环境 2型糖尿病发生的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度。 限于资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略。

34 成年人糖尿病高危人群的定义 1. 年龄≥40岁 2.有糖调节受损史
3.超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm） 4. 静坐生活方式 5. 一级亲属中有2型糖尿病家族史 6.有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女 7. 高血压（血压≥140/90mmHg） 具有上述任何一个及以上的糖尿病危险因素者即为糖尿病高危人群。在上述各项中，IGR是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5%~10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病 预防2型糖尿病的初级预防方案应包括：（1）针对高危人群（如糖尿病前期或肥胖患者）的方案；（2）针对一般人群的方案。 因我国人口众多，在全人群中通过血糖检测来筛查糖尿病前期患者并系统性地发现其他高危人群不具有可行性，所以高危人群的发现主要依靠机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）。在条件允许时，可针对高危人群进行血糖筛查。

35 成年人糖尿病高危人群的定义 8. 血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）
及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正在接受调脂治疗 9. 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 10. 有一过性类固醇糖尿病病史者 多囊卵巢综合征（PCOS）患者 12.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者 具有上述任何一个及以上的糖尿病危险因素者即为糖尿病高危人群。在上述各项中，IGR是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5%~10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病。 预防2型糖尿病的初级预防方案应包括：（1）针对高危人群（如糖尿病前期或肥胖患者）的方案；（2）针对一般人群的方案。 因我国人口众多，在全人群中通过血糖检测来筛查糖尿病前期患者并系统性地发现其他高危人群不具有可行性，所以高危人群的发现主要依靠机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）。在条件允许时，可针对高危人群进行血糖筛查。

36 儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义 儿童和青少年（≤18岁）中，超重（BMI>相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI>相应年龄、性别的第95百分位）且合并下述任何一个危险因素者 1.一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史 2.存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症、高血压、血脂异常、PCOS） 3.母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM 在儿童和青少年（≤18岁）中，超重（BMI>相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI>相应年龄、性别的第95百分位）且合并上述任何一个危险因素者

37 中国糖尿病风险评分表快速识别高危人群 总分≥25分者应行OGTT检查
评分指标 分值 年龄(岁) 腰围(cm) 20-24 ＜75(男性)，＜70(女性) 25-34 4 (男性)， (女性) 3 35-39 8 (男性)， (女性) 5 40-44 11 (男性)， (女性) 7 45-49 12 (男性)， (女性) 50-54 13 ≥95(男性)或≥90(女性) 10 55-59 15 收缩压(mmHg) 60-64 16 ＜110 65-74 18 1 BMI(kg/m2) ＜22 6 ≥30 ≥160 糖尿病家族史(父母、同胞、子女) 性别 无 女性 有 男性 2

38 中国T2DM风险评分 以25分为切点预测2型糖尿病的敏感性和特异性 验证1 验证2 百分比(%) 百分比(%)
为开发一种新型糖尿病风险评分来筛查中国人群未确诊的2型糖尿病，来自北京大学人民医院的纪立农教授及其团队进行了一项研究（Non-Laboratory-Based Risk Assessment Algorithm for Undiagnosed Type 2 Diabetes Developed on a Nation-Wide Diabetes Survey），该研究发现：这项以非实验室数据为基础的新型糖尿病风险评分可能是一种发现中国人群中未确诊的2型糖尿病的可靠筛查工具。该研究结果发表在2013年10月21日的《Diabetes Care》杂志上，该杂志影响因子为8.1。 该研究中的分析数据来自2007年06月至2008年5年进行的中国国家糖尿病和代谢紊乱研究，包含年龄20–74岁的16525例男性受试者和25284例女性受试者。在既往没有糖尿病病史的人群中，根据空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后2小时血糖≥11.1mmol/l发现未确诊的2型糖尿病，使用预测未确诊2型糖尿病的多元logistic回归模型的β系数来计算新的糖尿病风险评分。这种新的中国人糖尿病风险评分的性能由在青岛进行的2项研究验证：一项为从2006到2009年期间进行的前瞻性随访研究（验证1），另一项为2009年进行的横断面研究（验证2）。 该研究发现，这种新型中国人群糖尿病风险评分包括年龄、性别、腰围、体重指数、收缩压和糖尿病家族史。得分范围从0到51。在考察人群中，未确诊的2型糖尿病受试者得分的工作曲线下面积为0.748（0.739–0.756），验证1为0.725（0.683–0.767），验证2为0.702（0.680–0.724），最佳切点值为25。这项评分预测未确诊2型糖尿病的敏感性和特异性在验证1分别为92.3%和35.5%，而在验证2为86.8%和38.8%。 该研究发现，这项以非实验室数据为基础的新型糖尿病风险评分可能是一种发现中国人群中未确诊2型糖尿病的可靠筛查工具。 纳入年龄20–74岁的16525例男性和25284例女性受试者 风险评分包括年龄、性别、腰围、体重指数、收缩压和糖尿病家族史，得分0-51 最佳切点值为25分 验证1： 年的前瞻性随访研究，验证2：2009年的横断面研究 Zhou X, et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36:394

39 筛查年龄和频率 成人高危人群：及早开始 成人非高危人群：40岁开始 儿童青少年高危人群：10岁开始；青春期提前者从青春期开始

40 筛查方法 推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖） 进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖，但有漏诊的可能性
常规筛查暂不推荐HbA1c 检测 如果筛查结果正常，3年后重复检查 对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群，宜从10岁开始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。

41 2型糖尿病干预研究 大庆研究1 药物干预 生活方式干预 2002 2003 2005 2006 2008 2012 1997 2001
芬兰糖尿病预防研究(DPS)6 美国糖尿病预防计划研究(DPP)3 Toranomon研究7 印度糖尿病预防计划(IDPP)5 1997 2001 阿卡波糖-STOP-NIDDM研究 大庆研究1 大庆研究20年随访8 罗格列酮-DREAM研究9 曲格列酮-TRIPOD研究5 二甲双胍-美国糖尿病预防计划研究(DPP)3 甘精胰岛素-ORIGIN研究11 吡格列酮-ACT NOW研究10 2011 阿卡波糖、二甲双胍-中国5中心3年观察研究2 药物干预 伏格列波糖 VICTORY 2009 1.Pan XR, et al.Diabetes Care Apr;20(4)： 杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)： Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6): Chiasson JL,et al.Lancet Jun 15;359(9323): Buchanan TA, et al.Diabetes Sep;51(9): Lindström J, et al. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12): Kosaka K, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2005 Feb;67(2): Li G, et al.Lancet May 24;371(9626)： DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368: DeFronzo RA, et al.N Engl J Med Mar 24;364(12): The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med Jun 11.

42 生活方式干预可延缓IGT进展 中国大庆研究 发病率：% 芬兰糖尿病预防研究（FDPS）：相对风险下降36%
20 40 60 80 6 100 66% 43% 93% 80% 51% (RR:0∙49; 95% CI: 0∙33−0∙73) 干预组:饮食控制/体育锻炼 对照组 随访时间（年） 发病率：% 中国大庆研究 芬兰糖尿病预防研究（FDPS）：相对风险下降36% 美国糖尿病预防项目（DPP）：相对风险下降58% Lancet 2008; 371: 1783–89. Lancet 2006; 368: 1673–79. N Engl J Med 2002; 346:393–403.

43 强化生活方式干预目标 使肥胖或超重者BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少减少5%-10%
至少减少每日饮食总热量 kcal 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 中等强度体力活动至少150分钟/周 应建议糖尿病前期患者通过饮食控制和运动来减少发生糖尿病的风险，并定期随访以确保患者能坚持下来；定期检查血糖；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗。 具体目标是：（1）使肥胖或超重者BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少减少5%~10%；2）至少减少每日饮食总热量400~500千卡；（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；（4）体力活动增加到250~300 min/周。

44 暂不推荐使用药物干预预防糖尿病

45 二级预防的策略 新诊断和早期2 型糖尿病患者：严格控制血糖
具有心血管疾病危险因素患者：降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）和阿司匹林治疗

46 三级预防策略 血糖控制目标个体化 降压、调脂（主要是降低LDL-C）、阿司匹林

47 糖尿病教育和管理 糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理

48 教育和管理目标 近期目标 远期目标 消除糖尿病症状 防止出现急性代谢并发症 提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命
限于目前医学水平，糖尿病仍然是终身性的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。 为了达到近期和远期目标应建立较完善的糖尿病教育和管理体系。

49 教育管理的落实 设专职糖尿病教育者 团队式管理，包括：医师、糖尿病教员、营养师、运动康复师、患者及其家属。必要时还可以增加眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师 建立定期随访和评估系统 每个糖尿病管理单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程。最好的糖尿病管理模式是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师（普通医师和/或专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属。必要时还可以增加眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师。 逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询并得到及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供糖尿病管理的支持和服务。

50 糖尿病教育的内容 1. 糖尿病的自然进程 2. 糖尿病的临床表现 3. 糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症 4. 个体化的治疗目标 5. 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 6. 规律运动和运动处方 7. 饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术 8. 自我血糖监测（SMBG）、尿糖监测和应采取的干预措施 9. SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧 10. 口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧 11. 特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术） 12. 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护 13. 糖尿病患者的社会心理适应

51 血糖监测 糖化血红蛋白（HbA1c） 尿糖的自我监测 自我血糖监测 评价长期控制血糖的金指标（4%~6%） 治疗之初每3个月检测1次
达到治疗目标可每6个月检查一次 自我血糖监测 适用于所有糖尿病患者 尿糖的自我监测 适用于无法监测血糖的情况 任何时候尿糖均应为阴性 HbA1c是评价长期控制血糖的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据之一。标准的HbA1c 检测方法的正常值范围为4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可6个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制。HbAlc测定所采用的方法应可以溯源到DCCT实验中曾使用过的HbAlc检测方法。 自我血糖监测（SMBG）是指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用以了解血糖的控制水平和波动情况。是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。自我血糖监测只有成为糖尿病管理方案中的一部分才会发挥作用。采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法，但如条件所限不能检测血糖，尿糖的检测包括尿糖定量检测也是可以接受的。 尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助。特殊情况下，如肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测对治疗的指导作用不大意义。

52 自我血糖监测时间点 餐前血糖 餐后血糖 睡前血糖 夜间血糖 出现低血糖症状或怀疑低血糖时 剧烈运动前后 胰岛素治疗的患者
其他降糖治疗有低血糖风险时 餐后血糖 注射餐时胰岛素的患者 采用饮食和运动控制血糖者 睡前血糖 注射胰岛素，特别是晚餐前胰岛素的患者 夜间血糖 了解有无夜间低血糖 出现低血糖症状或怀疑低血糖时 剧烈运动前后 （1）餐前血糖监测：适用于注射基础、餐时或预混胰岛素的患者。当血糖水平很高时应首先关注空腹血糖水平。在其他降糖治疗有低血糖风险时（用胰岛素促泌剂治疗且血糖控制良好者）也应测定餐前血糖。 （2）餐后血糖监测：适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者。在其空腹血糖和餐前血糖已获良好控制但HbA1c仍不能达标者可通过检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗。 （3）睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者。 （4）夜间血糖监测：用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时应监测夜间血糖。 （5）出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。 （6）剧烈运动前后宜监测血糖。

53 血糖自我监测的频率 血糖控制非常差或病情危重者 仅采用生活方式干预者 使用口服降糖药者 使用胰岛素治疗者 每天监测4-7次
每周监测2-4次空腹或餐后血糖 或在就诊前的一周内连续监测三天7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前） 使用胰岛素治疗者 根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测 根据需要 自我血糖监测适用于所有糖尿病患者。自我血糖监测的方案取决于病情、治疗的目标和治疗方案。对于某些特殊患者更要注意加强血糖监测，如妊娠期接受胰岛素治疗的患者，血糖控制标准更严，为了使血糖达标，同时减少低血糖的发生，这些患者进行自我血糖监测更重要，应该增加监测频率。而对于那些没有使用胰岛素治疗的患者采用定期结构化的血糖监测，监测次数可以相对较少。 使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测： 1）使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖并根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量。 2）使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量。 3) 使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。

54 其他心血管疾病风险因子的监测 血脂 血压 每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯和HDL-C）
用调脂药物者应在用药后定期评估疗效和副作用 血压 每次就诊时均应测量血压 指导高血压患者每日在家中自我监测血压并记录 血压和血脂的控制对减少糖尿病并发症的发生风险具有重要作用。血压和血脂是两个重要而且可以干预的心血管疾病风险因子，对其进行监测和控制达标与血糖的监测和控制达标同等重要。糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯和HDL-C）。用调脂药物者还应在用药后定期评估疗效和副作用。在患者每次就诊时均应测量血压。应指导高血压患者每日在家中自我监测血压并记录。

55 临床监测方案 监测项目 初访 随访 每季度随访 年随访 体重/身高/腰围 √ 血压 空腹/餐后血糖 HbA1c 尿常规
总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯 尿白蛋白/尿肌酐a 肌酐/BUN 肝功能 促甲状腺激素 心电图 眼：视力及眼底 足：足背动脉搏动， 神经病变的相关检查

56 2型糖尿病的医学营养治疗

57

58 营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗 控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素
针对超重或肥胖者推荐适度减重 医学营养治疗是糖尿病综合治疗的重要组成部分，是糖尿病的基础治疗。对医学营养治疗依从性差的患者很难达到理想的代谢控制水平。不良的饮食结构和习惯还可能导致高血压、血脂异常和肥胖等发生或加重。

59 医学营养治疗的目标 维持合理体重 提供均衡营养的膳食 达到并维持理想的血糖水平 减少心血管疾病的危险因素（血脂、血压）
减轻胰岛素抵抗，降低胰岛β 细胞负荷

60 营养素 脂肪 碳水化合物 供能<30% 饱和脂肪酸供能<7% 单不饱和脂肪酸供能10% ～ 20%
多不饱和脂肪酸供能< 10% 胆固醇摄入量<300 mg/d 碳水化合物 供能占50% ～ 60% 低血糖指数食物有利于血糖控制 每日定时进餐

61 蛋白质 饮酒 肾功能正常者：占供能比的10% ～ 15%，优质蛋白质超过50% 显性蛋白尿患者：蛋白质摄入量每日每千克体重0.8g
GFR下降者：蛋白质入量每日每千克体重0.6 g 饮酒 不推荐糖尿病患者饮酒 女性每天饮酒的酒精量不超过15 g，男性不超过25 g（15 g 酒精相当于450 ml 啤酒、150 ml 葡萄酒或50 ml 低度白酒）。每周不超过2 次 警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒

62 膳食纤维 盐 微量营养素 推荐每日推荐摄入量14 g/1 000 kcal 每天6g 以内
限制摄入含盐高的食物，例如味精、酱油、盐浸等加工食品、调味酱等 微量营养素 根据营养评估结果适量补充 不建议长期大量补充维生素E、维生素C 及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂

63 2型糖尿病的运动治疗

64 指导原则 在医师指导下进行，运动前要进行必要的评估 不宜运动情况 空腹血糖>16.7 mmol/L 反复低血糖或血糖波动较大
急性代谢并发症 合并急性感染 增殖性视网膜病 严重肾病 严重心脑血管疾病

65 指导原则 运动量 运动形式 记录运动日记 每周至少150 min
中等强度的有氧运动(50% ～ 70% 最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促) 运动形式 中等强度的运动包括快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等 每周最好进行2 次抗阻运动 与患者身体承受能力相适应 记录运动日记

66 运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖

67 戒烟 吸烟与肿瘤、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增高相关 应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟

68 谢 谢！