卒中的一级预防 2010AHA/ASA卒中一级预防指南解读

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1 卒中的一级预防 2010AHA/ASA卒中一级预防指南解读
程晓曙 南昌大学第二附属医院心血管内科

2 Coronary heart disease
卒中在美国为第三大疾病杀手 Tuberculosis Malaria Diarrhoea Perinatal causes 2% Other causes 3% 3% Chronic obstructive pulmonary disease % 4% 27% HIV/AIDS % Respiratory infections % Coronary heart disease 13% 根据WHO的资料，每年有300万女性和250万男性死于卒中，在发达国家卒中为第三大疾病杀手，仅次于冠心病和肿瘤。 9% Cancer 12% Accidents Stroke 10% Since 80s, a significant increase (> 2-fold ) has been noticed in incidence of stoke : –2 /1.000 people in USA, 2–2.5/1.000 in Western και 3–3.5/1.000 in Eastern Europe American Stroke Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2004 Reference 1. MacKay J, Mensah GA. The Atlas of Heart Disease and Stroke. Available at: Accessed February 27, 2006.

3 中国是卒中的重灾区 Lancet Neurol 2009; 8: 345–54
中国每年发生中风事件200万。每年死亡人数超120万，是发达国家死亡数的总和。每年的脑血管病医疗费用超过100亿人民币。每21秒有1人因中风死亡。 Lancet Neurol 2009; 8: 345–54

4 到2025年卒中的发生预计将增加65% 这是2004年的数据，从2011年算，估计增加50%，2010年为80万，至2025年为120万
Broderick JP et al. Stroke 2004; 35:

5 缺血性和出血性中风 大部分中风为缺血性 American heart association heart disease and stroke statistics update

6 不可改变的危险因素 年龄 性别 低出生体重 人种: (如美国黑人 ) 遗传 Men Women Stroke 2011;42;517-584
人种: (如美国黑人 ) 遗传 Stroke 2011;42; NHANES: CDC/NCHS and NHLBI

7 可变的危险因素 其他 主要 高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 心源性或颈动脉栓子 （如房颤，颈动脉狭窄） 肥胖 运动减少 过量饮酒 代谢综合征
睡眠呼吸紊乱 高同型半胱氨酸血症 绝经后激素治疗 口服避孕药 高凝状态 偏头痛 血管炎（感染性或炎性） 甲状腺功能低下 高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 心源性或颈动脉栓子 （如房颤，颈动脉狭窄） 有明确的资料显示对一些卒中的危险因素进行治疗后，卒中风险会降低。卒中的危险因素和心血管疾病的危险因素有重叠。 Stroke 2011;42;

8 中国抗战卒中-China’s battle with stroke
中国估计有1.77 亿高血压患者 (2亿) 半数不到的高血压患者接受抗高血压药物治疗 大约不到10%的高血压患者血压得到控制 中国有1.6 亿人胆固醇升高 3亿中国人吸烟 约三分之一的中国人超重或肥胖 这是Lancet neurology 2008年12月发表的一篇关于中国卒中现状的简介,题目就叫China’s battle with stroke Lancet Neurol Dec;7(12):1073

9 卒中的一级预防策略 生活方式的调整（饮食、吸烟、锻炼等） 血压的管理 血脂的管理 糖尿病的管理 房颤等心脏病的处理 抗血小板药的合理应用
颈动脉的介入治疗 Stroke 2011;42;

10 饮食和营养 推荐降低钠盐摄入量和增加钾摄入量可降低血压(Class I; Level of Evidence A)。
指南建议 饮食和营养 推荐降低钠盐摄入量和增加钾摄入量可降低血压(Class I; Level of Evidence A)。 强调水果蔬菜和低脂奶的摄入及减少总脂肪和饱和脂肪酸的摄入可以降低血压 (Class I; Level of Evidence A) 。 富含水果和蔬菜的饮食可能可以降低卒中危险(Class I; Level of Evidence B)。 Stroke 2011;42;

11 吸烟 吸烟是缺血性卒中的一个潜在危险因素（加倍风险） 吸烟可增加2-4倍的蛛网膜下腔出血（SAH） 吸烟与脑出血的关系研究存在不一致的结论。
指南建议 吸烟 吸烟是缺血性卒中的一个潜在危险因素（加倍风险） 吸烟可增加2-4倍的蛛网膜下腔出血（SAH） 吸烟与脑出血的关系研究存在不一致的结论。 推荐戒烟(Class I; Level of Evidence B). 避免被动吸烟(Class IIa; Level of Evidence C). 心理咨询，尼丁替代，口服戒烟药物是有效的戒烟方法 (Class I; Level of Evidence B)。 吸烟与卒中的风险明确相关，流行病学的研究显示戒烟者的卒中风险随着时间延长逐渐降低。Physicians’ Health Study和WHS研究认为吸烟增加脑出血的风险，而ARIC和 CHS研究认为两者无关 Stroke. 1991;22:312–318. Stroke. 2003;34:2792–2795. Stroke. 1996;27:1479 –1486 Stroke. 2005;36:1360 –1365. Stroke. 2002;33:230 –236. Stroke. 2005;36:1881–1885.

12 饮酒 对于饮酒者，推荐男性≤2杯/d，非妊娠女性≤1杯/d 过量饮酒增加各种卒中的风险。 少到中量的饮酒可能减少缺血性卒中的风险
指南建议 对于饮酒者，推荐男性≤2杯/d，非妊娠女性≤1杯/d 饮酒 过量饮酒增加各种卒中的风险。 少到中量的饮酒可能减少缺血性卒中的风险 饮酒量与出血性卒中存在线性关系 少量到中量的饮酒可以增加HDL-C水平,降低血小板聚集，降低纤维蛋白原浓度，增加胰岛素敏感性，增加葡萄糖的代谢。 大量饮酒会导致高血压，高凝血症，减少脑血流量，增加房颤的风险。 N Engl J Med. 1986;315:1041–1046. Am J Cardiol. 2001;88:703–706. Stroke. 1999;30:2307–2312 JAMA. 2003;289:

13 缺乏运动 体力活动可以降低卒中的风险。 2008年美国体育锻炼指南支持并推荐成人每周进行至少150分钟中等强度或75分钟高强度的有氧运动。
指南建议 缺乏运动 体力活动可以降低卒中的风险。 2008年美国体育锻炼指南支持并推荐成人每周进行至少150分钟中等强度或75分钟高强度的有氧运动。 Stroke 2011;42;

14 肥胖 减肥作为超重和肥胖者降低血压的手段之一 (Class I; Level of Evidence A) 指南建议
BMI 25 to 29.9 kg/m2 为超重 BMI ＞30 kg/m2为肥胖。 左侧第一图为2009年在Lancet上发表的英国前瞻性研究组的一项协作分析，收集了57项前瞻性研究， 参加者，主要来自西欧和北美，表明随着BMI的升高，男性和女性的收缩压和舒张压都升高。 右侧两图为2003年发表在Hypertension的一项关于减轻体重与血压关系的临床随机实验的Meta分析，表明通过控制能量摄入，增加运动量可以减轻体重并且随之降低血压，平均 每减少5Kg体重将降低4.44 mm Hg收缩压 (95% CI, 5.93 to 2.95) 和3.57 mm Hg舒张压 (95% CI, 4.88 to 2.25). Lancet 2009; 373: 1083–96 Hypertension. 2003; 42:

15 减肥作为超重和肥胖者降低卒中风险的手段之一(Class IIa; Level of Evidence B)
指南建议 减肥作为超重和肥胖者降低卒中风险的手段之一(Class IIa; Level of Evidence B) 目前尚无关于减肥对降低卒中风险的效果的临床试验 英国前瞻性研究组的协作分析发现BMI范围在 kg/m2, BMI每增加5 kg/m2，卒中死亡风险增加40%，但在低BMI中（5 to 25 kg/m2),却没有这种关系。 Lancet 2009; 373: 1083–96 Stroke 2011;42;

16 高血压的管理 参照美国国家高血压预防、检测、评价和治疗委员会第七次报告（JNC-7 report） 指南建议
Stroke 2011;42;

17 高血压分类 血压分类 收缩压mmHg 舒张压mmHg 正常 ＜120 和 ＜80 高血压 前期 120-139 或 80-89 1期
指南建议 高血压分类 血压分类 收缩压mmHg 舒张压mmHg 正常 ＜120 和 ＜80 高血压 前期 或 80-89 1期 90-99 2期 ≥160 ≥100 Stroke 2011;42;

18 高血压患者临床评价 评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后 与治疗的临床病症
指南建议 高血压患者临床评价 评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后 与治疗的临床病症 Stroke 2011;42;

19 实验室检查指标 常规 尿常规 血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐 ECG 选择 血LDL-C、HDL-C、TG 血尿酸 血浆肾素活性、醛固酮
指南建议 实验室检查指标 常规　 尿常规 血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐 ECG 选择　 血LDL-C、HDL-C、TG 血尿酸 血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标 Stroke 2011;42;

20 高血压的治疗 指南建议 血压分类 治疗 生活方式 初始药物治疗 改变 无强适应证 有强适应证† 正常 鼓励 高血压 前期 是
生活方式 初始药物治疗 改变 无强适应证 有强适应证† 正常 鼓励 高血压 前期 是 无使用降压药指征 应用于强适应症的药物‡ 1期 多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，CCB或联合使用 应用于强适应症的药物，及其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB） 2期 多数需2种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂和ACEI或ARB或β受体阻滞剂或CCB中一种）ξ 应用于强适应症的药物及其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB） 缩略语：ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体拮抗剂；CCB，钙拮抗剂 *治疗按照最高血压的分类决定，†见下张幻灯， ‡慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应＜130/80mmHg ξ有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药 Stroke 2011;42;

21 强适应证的药物选择 指南建议 + 强适应征 利尿剂 B-受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮受体拮抗剂 临床实验证据 心衰 心梗后
ACC/AHA Heart Failure Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES 心梗后 ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS 冠心病高危 ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE 糖尿病 NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT 慢性肾病 NKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK 预防卒中复发 PROGRESS Stroke 2011;42;

22 血脂的管理 血脂筛查 成年人每5年就进行一次空腹脂蛋白检查（胆固醇、甘油三酯、HDL-C和LDL-C）
指南建议 血脂的管理 血脂筛查 成年人每5年就进行一次空腹脂蛋白检查（胆固醇、甘油三酯、HDL-C和LDL-C） LDL-C临界高值或存在2个及以上冠心病危险因素者检查频率应更高。 吸烟 高血压（BP＞140/Hg或服抗高血压药物） 低HDL-C＜40mg/dl； CHD家族史（一级亲属男性＜55岁，女性＜65岁） 年龄（男＞45岁，女＞55岁） 大部分（MRFIT，ATBC，APCSC， ARIC ）但不是所有的流行病学研究（Eurostroke Project）发现总胆固醇水平增高与缺血性卒中风险增加相关。 NOMASS，Copehagen City Heart Study， Oyabe Study，Israeli ischemic Heart Disease study显示HDL水平与卒中的风险呈负相关。 Stroke 2011;42;

23 血脂的管理 血脂筛查 脂蛋白a（ Lp(a)）筛查 一级亲属中有不能解释的早发性心血管事件 一级亲属中已经发现高水平的Lp(a) 指南建议
血脂的管理 血脂筛查 脂蛋白a（ Lp(a)）筛查 一级亲属中有不能解释的早发性心血管事件 一级亲属中已经发现高水平的Lp(a) Stroke 2011;42;

24 指南建议 血脂的管理 对有冠心病或某些高危因素如糖尿病患者除生活方式调整外，参照NCEP指南给出的LDL-C目标给予HMG-COA还原酶抑制剂（他汀）治疗，作为卒中的一级预防。 (Class I; Level of Evidence） Stroke 2011;42;

25 血脂的管理 目标（mg/dl） 建议 指南建议 因素 LDL-C 0-1个CHD危险因子 2+个CHD危险因子（10年危险<20%）
管理饮食、体重、体育锻炼，如LDL≧190mg/dl，推荐药物治疗； mg/dl，药物治疗可选择 LDL-C<160 管理饮食、体重、体育锻炼，如LDL≧190mg/dl，推荐药物治疗。 LDL-C <130 LDL-C <130或可选择<100 管理饮食、体重、体育锻炼，如LDL≧130mg/dl，推荐药物治疗。 管理饮食、体重、体育锻炼，如LDL≧130/dl，推荐药物治疗；70-129mg/dl，药物治疗可选择 LDL-C <100或可选择< 70 危险因子除LDL外，还包括吸烟，高血压（BP＞140/Hg或服抗高血压药物；低HDL-C＜40mg/dl；CHD家族史（一级亲属男性＜55岁，女性＜65岁患CHD）；年龄（男＞45岁，女＞55岁）。 CHD等危症包括糖尿病，其他动脉粥样硬化病如周围动脉病、腹主动脉瘤、症状性颈动脉病 Stroke 2011;42;

26 血脂的管理 建议 因素 目标（mg/dl） 指南建议 TG ≥200mg/dl 的non-HDL-C 比LDL-C的标准高 30 mg/dL
管理饮食、体重，体育锻炼，考虑烟酸或贝特类治疗 低 HDL-C 尚无统一目标 治疗动脉粥样硬化的危险因素, 考虑用烟酸(速效或缓释剂型），总量可达2000mg/d, 同时应给合控制TG和LDL 危险因子除LDL外，还包括吸烟，高血压（BP＞140/Hg或服抗高血压药物；低HDL-C＜40mg/dl；早发性CHD家庭史（直系亲属男性＜55岁，女性＜65岁患CHD）；年龄（男＞45岁，女＞55岁） Lp(a) 尚无统一目标 Stroke 2011;42;

27 指南建议 血脂的管理 高甘油三酯血症患者，可考虑苯氧酸衍生物的治疗，但它们预防卒中的效果还不明确。 (Class IIb; Level of Evidence C) 低HDL-C或高脂蛋白患者，可考虑烟酸的治疗，但它预防卒中的效果还不明确。 (Class IIb; Level of Evidence C) Stroke 2011;42;

28 指南建议 血脂的管理 他汀治疗LDL-C不能达标或不能耐受他汀的患者，可考虑其他的降脂治疗，如苯氧酸衍生物，胆汁酸螯合剂，烟酸和依替米贝但它预防卒中的效果还不明确。 (Class IIb; Level of Evidence C). Stroke 2011;42;

29 指南建议 糖尿病 无论是1型还是2型糖尿病患者都推荐严格控制血压（如JNC7推荐：糖尿病患者的血压应控制在＜130/80mmHg），推荐使用ACEI和ARB的治疗 (Class I; Level of Evidence A)。 对于合并其他危险因素的糖尿病成年患者推荐使用他汀类药物预防初次卒中(Class I;Level of Evidence A)。 贝特类单药治疗可能可以降低糖尿病人的卒中的风险。(Class IIb; Level of Evidence B)。 服用他汀类的糖尿病患者加用贝特类不能降低中风的风险 (Class III; Level of Evidence B)。 血糖控制降低了微血管并发症的发生，但有证据其在降低卒中的发生风险方面作用有限，大量研究有力地证实了他汀类药物可以降低糖尿病患者初发卒中的风险（CARDS，HPS，TNT）。 积极地控制血压可以减少糖尿病人卒中的风险（UKPDS，HOPE）。 VA-HIT的亚组分析提示吉非罗齐可减少糖尿病人的卒中，而FIELD没有发现非洛贝特可以减少糖尿病病人的卒中风险。 ACCORD证实在他汀的基础上加用非洛贝特治疗糖尿病尿病并不能减少卒中的风险。 Stroke 2011;42;

30 房颤及其它心脏病的管理 心源性栓塞占所有卒中的20%。 心源性栓塞占不明原因卒中的40%。
与非心源性栓塞性卒中相比，心源性栓塞性卒中发病时神经功能缺损较严重，6个月时后遗症明显。 房颤引起的卒中占卒中的10%。 阵发性房颤同慢性房颤的卒中发生率相同。 Circulation. 2006;113:e409–449 Stroke. 2005;36:1115–1119. Int Angiol. 2006;25:261–267. Stroke. 1991;22:983–988. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1049 –1059.

31 指南建议 房颤及其它心脏病的管理 其它心脏病包括扩张性心肌病，冠心病，心脏瓣膜病，心内膜炎，心脏导管术，心脏起搏器安装，冠状动脉搭桥术，先天性心脏病（如PFO），左房粘液瘤等。 The incidence of stroke is inversely proportional to left ventricular ejection fraction. Patients having an acute coronary syndrome are also at an increased risk for stroke, with the risk also inversely proportional to left ventricular ejection fraction and further increasing with associated atrial fibrillation. Ischemic stroke occurs in 15% to 20% of patients with infective endocarditis. Congenital cardiac anomalies, such as patent foramen ovale (PFO), atrial septal defect, and atrial septal aneurysm, can be associated with stroke, especially in younger patients。 There are no trials assessing whether persons found to have a PFO not associated with cerebrovascular symptoms benefit from specific medical or interventional treatments. 左侧2图为一PFO患者行堵术时出现左侧大脑中动脉区急性脑梗塞. 右侧四张图为一急性金葡菌性心内膜炎患者出现微小血管炎和脑栓塞(MRI示双侧大脑半球多发性急性梗塞灶) Stroke 2011;42;

32 房颤的卒中风险分层 CHADS2和ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines
指南建议 房颤的卒中风险分层 CHADS2和ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines CHADS2 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines 高危 充血性心力衰竭-1分 高血压-1分 年龄＞75岁-1分 糖尿病-1分 卒中/TIA史-2分 评分0-6分 低危=0分 中危=1分 高危＞2分 血栓栓塞史 ＞2项危险因素 中危 年龄＞75岁 心衰 高血压 糖尿病 LEVF＜35%或LEVF部分缩短＜25% More than a dozen stroke risk stratification schemes for patients with atrial fibrillation have been proposed based on various combinations of clinical and echocardiographic predictors, None have been convincingly shown to be “the best.” Two closely related schemes have received wide attention and are summarized in above Table. 低危 没有高危、中危的危险因素 Stroke 2011;42;

33 指南建议 对高危或中危的非瓣膜性房颤患者推荐使用调整剂量的华法林（目标：INR ）预防卒中发生 (Class I; Level of Evidence A) 比较 临床实验数量 病人数量 相对危险减少 95%CI 调整剂量的华法林VS对照 2900 6 64%（49-74） 阿司匹林VS对照 7 3900 19%（-1-39） 调整剂量的华法林VS阿司匹林 9 4620 39%（19-53） Annals of Internal Medicine, 2007, 146:

34 Relative risk reduction
指南建议 低危或某些中危的房颤患者,根据患者的选择 (估计抗凝出血的风险和得到高质的抗凝监测),推荐阿司匹林治疗 (Class I;Level of Evidence A) study Relative risk reduction 95%CI Annals of Internal Medicine, 2007, 146:

35 指南建议 不适合抗凝治疗的高危房颤患者,阿司匹林加氯吡格雷治疗比阿司匹林单药治疗更能预防卒中的发生,但伴有大出血的风险增加。(Class IIb; Level of Evidence B) shows the cumulative incidence of stroke. The relative risk for aspirin plus clopidogrel, as compared with aspirin alone, was 0.72 (95% CI, 0.62 to 0.83; P<0.001). N Engl J Med. 2009,360;20，

36 指南建议 不适合抗凝治疗的高危房颤患者,阿司匹林加氯吡格雷治疗比阿司匹林单药治疗更能预防卒中的发生,但伴有出血的风险增加。(Class IIb; Level of Evidence B) N Engl J Med. 2009,360;20，

37 在服用抗栓药物同时，积极管理好血压对老年房颤有益(Class IIa; Level of Evidence B)。
指南建议 在服用抗栓药物同时，积极管理好血压对老年房颤有益(Class IIa; Level of Evidence B)。 (SPORTIF) III and V (Stroke Prevention using an ORal Thrombin Inhibitor in atrial Fibrillation)试验的资料分析房颤患者收缩压升高,卒中的风险增加,特别是当SBP高于mmHg 140mean, 卒中风险明显增加. European Heart Journal (2007) 28, 752–759 Stroke 2011;42;

38 其它心脏病的管理 推荐使用ACC/AHA制定的关于不稳定性心绞痛，慢性稳定心绞痛，心脏瓣膜病的指南来减少卒中发生。
指南建议 其它心脏病的管理 推荐使用ACC/AHA制定的关于不稳定性心绞痛，慢性稳定心绞痛，心脏瓣膜病的指南来减少卒中发生。 推荐对ST段抬高的心梗病人伴有左心室内膜血栓或无活动的左心室节段使用华法林预防卒中发生。 J Am Coll Cardiol. 2004;44:E1–E211. J Am Coll Cardiol. 1998;32:1486 –1588. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366 –1374. J Am Coll Cardiol. 2003;41:159–168. Stroke 2011;42;

39 不推荐无神经科或特别的心脏病情况的病人进行PFO的筛查(Class III; Level of Evidence A).
指南建议 不推荐无神经科或特别的心脏病情况的病人进行PFO的筛查(Class III; Level of Evidence A). P=0.25 Of the 140 subjects with PFO, 12 had a cerebrovascular ischemic event at follow-up; The Kaplan-Meier estimate of survival free of CVD at five years was 91% for subjects with PFO and 93% for those without PFO，Patent foramen ovale was not associated with an increase in the hazard of CVD in any of the models (all p values 0.25) PFO is not an independent risk factor for future cerebrovascular events in the general population. J Am Coll Cardiol,2006,47: Stroke 2011;42;

40 指南建议 代谢综合征 推荐通过生活方式改变（如锻炼，减轻体重，合理膳食），恰当药物治疗（降压、控制血糖、降脂、抗血小板药物）管理好代谢综合征的患者每一项诊断指标。 改善胰岛素抵抗的药物对减少卒中的风险的效果尚不清楚。(ClassIIb; Level of Evidence C). NCEP ATP III定义的代谢综合征为满足以下5项中的3项及以上者。(1) 腹型肥胖：腰围 男性＞102cm或40 inches 女性 ＞ 88 cm 或35 inches; (2) TG≥ 150 mg/dL; (3) HDL-C 男性≤40 mg/dL，女性≤ 50 mg/dL； (4) BP≥ 130/85 mm Hg; (5)空腹血糖≥ 110 mg/dL. 国际糖尿病基金会（The International Diabetes Foundation (IDF) 规定男性腰围 ＞88cm女性 ＞ 80 cm 作为必要条件，另外再加2条NCEP-ATP III的标准; 高胰岛素血症或胰岛素抵抗是代谢综合征一项重要指标。 有研究支持或反对葡萄糖不耐受和卒中的相关。 代谢综合征中的单个因素与缺血性卒中风险增高相关，所以这些单个因素应该得到恰当的治疗。但是代谢综合征患者特定的卒中风险似乎高些但并不确定。 Stroke 2011;42;

41 高同型半胱氨酸血症 高同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化性血管病呈2-3倍正相关，包括卒中。
指南建议 高同型半胱氨酸血症 高同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化性血管病呈2-3倍正相关，包括卒中。 同型半胱氨酸每增加5 mol/L，卒中风险可增加59%。 同型半胱氨酸每减少3 mol/L，卒中风险可减少24%。 可考虑给高同型半胱氨酸血症患者予复合维生素B(B6和B12)和叶酸治疗以预防卒中的发生，但疗效不明确。(Class IIb; Level of Evidence B). 图表说明高同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化性血管病呈2-3倍正相关，包括卒中。N， prospective nested case-control studies; P, population-based case-control studies; C, cross-sectional studies; O, other case-control studies. JAMA. 1995;274:1049–1057. JAMA. 2002;288:2015–2022. BMJ. 2002;325:1202. Stroke 2011;42;

42 睡眠呼吸紊乱（SDB） 鼾症是缺血性卒中的独立危险因素。 严重的阻塞性睡眠低通气综合征增加致死性和非致死性的心血管事件。
指南建议 睡眠呼吸紊乱（SDB） 鼾症是缺血性卒中的独立危险因素。 严重的阻塞性睡眠低通气综合征增加致死性和非致死性的心血管事件。 推荐通过仔细病史询问来筛查，必要时行特定检查诊断SDB，特别是对那些腹型肥胖，高血压，心脏病或是药物不敏感的高血压患者。(Class I;Level of Evidence A). 治疗呼吸睡眠暂停可能可以减少卒中的风险。 (Class IIb; Level of Evidence C). Stroke 2011;42;

43 指南建议 无症状性颈动脉狭窄 对于无症状性颈动脉狭窄患者筛查中风的其他危险因素，并应调整生活方式和对已确定的卒中危险因素进行相应的药物治疗。(Class I; Level of Evidence C). 必须在全面评价患者整体、期望寿命及其他个体危险因素的指导下选择无症状性颈动脉狭窄的再通手术病人。(Class I; Level of Evidence C). 无禁忌症的情况下，颈动脉内膜者切除术（CEA）推荐使用阿司匹林。(Class I; Level of Evidence C). 对于精选的无症状性颈动脉狭窄的患者（动脉造影显示≥ 60%，超声证实≥ 70%狭窄），CEA推荐使用（手术死亡率＜3%）。(Class IIa; Level of Evidence A). 对于精选的无症状性颈动脉狭窄的患者（动脉造影显示≥60%，超声证实≥70 %狭窄，或如果超声为50-69%的狭窄而CTA或MRA ≥80 %狭窄），可考虑颈动脉支架治疗。(Class IIb; Level of Evidence B). 对无症状高风险的颈动脉狭窄患者，作为CEA一种替代治疗的颈动脉支架的作用尚不确定。(Class IIb; Level of Evidence C). Stroke 2011;42;

44 指南建议 绝经后激素治疗 绝经后激素治疗（雌二醇合并或不合并孕激素）不能用于卒中的一级预防。(Class III; Level of Evidence A). 选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬，替勃龙，它莫西芬不能用于卒中的一级预防。 (Class III; Level of Evidence A). 图WHI（WOMEN’S HEALTH INITIATIVE) 临床实验说明雌二醇合并合并孕激素不能减少冠心病和卒中的发生。 Time, y JAMA. 2002;288: Stroke. 2009;40:147–155. Stroke 2011;42; JAMA. 2006;295:2727–2741. N Engl J Med. 2008;359:697–708

45 口服避孕药（OCs） OCs与卒中的相关性低。
指南建议 口服避孕药（OCs） OCs与卒中的相关性低。 对于有其他危险因素（如吸烟、既往血栓塞史）的女性，OCs可能有害。 (Class III; Level of Evidence C) 对于选择服用OCs而又有其他卒中危险因素的女性，积极治疗这些卒中危险因素可能更合理 (Class IIb; Level of Evidence C) Stroke 2011;42;

46 药物滥用 安非他明滥用与出血性卒中有关， 可卡因滥用与出血性和缺血性卒中有关。 药物滥用与独立的卒中危险性之间缺少可靠的证据支持。
指南建议 药物滥用 安非他明滥用与出血性卒中有关， 可卡因滥用与出血性和缺血性卒中有关。 药物滥用与独立的卒中危险性之间缺少可靠的证据支持。 无对照研究表明戒断后能够降低卒中风险 建议对药物滥用者参照相应的治疗方案(Class IIa;Level of Evidence C)。 。N Engl J Med. 2003;349:975–986 Stroke 2011;42;

47 指南建议 阿司匹林对卒中的一级预防 尚无证据表明阿司匹林可以减少低危的普通人群的卒中发生的风险(Class III; Level of Evidence A). 阿司匹林对缺血性卒中的二级预防有肯定效果,但在一级预防中的作用如何? 美国预防工作小组（USPSTF）推荐5年内发生冠心病的风险超过3%的人使用75mg/d的阿司匹林来预防心脏病。 2002年AHA指南同意USPSTF的报告，并认为适用人群是10年内冠心病的风险超过10%，而不是5年内冠心病的风险超过3%的人群，以突出预防冠心病的收益大于出血的风险(Class I; Level of Evidence A)。 上图为1994年抗血小板试验联合报告，发现尚无证据表明阿司匹林可以减少低危的普通人群的卒中发生的风险，P=0.09. Ann Intern Med. 2002;136:161–172. Circulation. 2002;106:388 –391. Arch Neurol.2000;57:326 –332.

48 小剂量阿司匹林不能减少2型糖尿病人的动脉粥样硬化事件（冠心病，卒中，周围血管病）的发生
指南建议 小剂量阿司匹林不能减少2型糖尿病人的动脉粥样硬化事件（冠心病，卒中，周围血管病）的发生 JPAD实验证实小剂量阿司匹林不能减少2型糖尿病人的动脉粥样硬化事件的发生率,包括卒中 亚组分析卒中的HR为0.84,P为0.44, 实验组服用81或100mg/d的阿司匹林 JAMA. 2008;300(18): BMJ. 2008;337:a1840

49 指南建议 阿司匹林对无CVD的糖尿病(伴或不伴有无症状性周围动脉病,定义为踝臂指数＜0.99)的病人一级预防卒中无效(Class III; Level of Evidence B). 致死性卒中 HR, 0.89 95% CI, P=0.80 非致死性卒中 HR, 0.71 P=0.15. POPADAD临床实验亚组分析阿司匹林对1型和2型糖尿病病人一级预防冠心病和卒中无效, 图中红色代表为冠心病或卒中死亡的终点事件, 紫色为复合终点事件(非致性冠心病和卒中,致死性冠病和卒中,踝以上的截肢) 实验组服用100mg/d阿司匹林。 Aspirin is not useful for preventing a first stroke in persons with diabetes or diabetes plus asymptomatic peripheral artery disease (defined as an ankle brachial pressure index <0.99) in the absence of other established CVD BMJ. 2008;337:a1840

50 指南建议 在高风险女性人群中使用阿司匹林(81mg/d或100mg/d)预防首次卒中是有效的,其受益大于药物治疗的风险(Class IIa; Level of Evidence B). 上图为WHS试验,它募集39876位年龄≥45岁无症状的女性,研研究药物是阿司匹林(81mg/d或100mg/d)与安慰剂对比,随访时间是10年,第一主要血管事件是非致死性心梗,非致死性卒中,心血管性死亡. 资料显示阿司匹林可以减少卒中的发生,特别是缺血性卒中,但出血性卒中两组无明显差异.

51 Prevention is better than cure. --Charles Dickens
预防重于治疗----狄更斯

52 抗战卒中需要心内科医生给力！

53 心血管内科医生是卒中一级预防 的中坚力量 除了治病救人， 我还要做什么？ 影响公众行为 推动健康教育 传播健康信息

54 “心血管卒中高危人群一级预防实践项目” 目的：为降低心血管卒中的发病率和死亡率，加快推动脑卒中的筛 任务：
查与防控，更好地维护人民群众的健康权益 任务： 加强宣教，提高国民健康意识 加强专业技术培训，建立防治队伍 关口前移，全面开展高危人群筛查 脑卒中筛查与防治工程 加强基地医院建设，构建心血管脑卒中筛查 与防治网络体系 建立数据库，发挥专家团队和基地医院 网络优势，开展科学研究，为行政决策 提供科学信息 探索慢病防控的适宜策略和工作模式 54

55 目的&意义 以“项目”的形式 推动高危人群筛查/干预的工作流程及工作机制的建立 通过“项目”的开展
促进并强化临床医护人员卒中一级预防行为的养成 实现脑卒中筛查和干预在心血管科室临床服务的常态化 为在心血管科建立卒中防治的服务单元提供实践经验

56 “项目”目标 量表筛查目标： 颈动脉筛查目标： 干预目标： 25万目标高危人群 量表筛查目标的30% 适宜药物干预人群中，80%实现药物干预
. 抗血小板药物 干预目标： 适宜药物干预人群中，80%实现药物干预 56 56

57 —心血管卒中高危人群一级预防实践项目组织委员会 —心血管卒中高危人群一级预防实践项目专家委员会
“项目”组织结构 名誉主任：王陇德 主　　任：胡大一 副 主 任：霍勇、巢宝华 成　　员：40家项目参与医院的心血管中心（科）主任 卫生部脑卒中筛查与防治工程 —心血管卒中高危人群一级预防实践项目组织委员会 组　长：霍勇(兼) 副主任：梁晓峰、张茁、张澍 成　员：曾光、葛均波、程晓曙、马长生、王建安、赵冬、陈纪言、张健、周宪梁 卫生部脑卒中筛查与防治工程 —心血管卒中高危人群一级预防实践项目专家委员会

58 “项目”今后工作任务 考查/评估 结果汇报 总结经验，不断改进与推进 基地医院考核材料 40家医院开展项目试点的情况总结和评估报告
卫生部项目考核、督导及评估组专家不定期进行抽查、评估 专家组对医院上报结果进行抽查评估 项目组委及专家委员对基地医院进行综合评估 基地医院考核材料 40家医院开展项目试点的情况总结和评估报告 总结经验，不断改进与推进

59 谢 谢