胁 痛.

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1 胁 痛

2 一、概述 （一）定义 胁痛是因脉络痹阻和失养，临床以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。古又称胁肋痛、季肋痛或胁下痛。 胁，指侧胸壁的两侧，即腋以下至第十二肋骨部位的统称。

3 （二）沿革 ⑴《内经》首创胁痛病名，本病证早在《素问·脏气法时论》、《灵枢·经脉》就有记载，并明确指出胁痛的发生主要是因于寒、热、瘀；病位在肝胆。 ⑵晋隋唐至宋元时期，在病因病机证治等方面均有所发展，创立了许多治疗胁痛的有效方剂，积累和丰富了临床治疗经验，对后世产生了重要的启迪作用。 ⑶明清时期，对本病的认识日趋完善。

4 《景岳全书》丰富了理法方药诸方面的内容。分类：将胁痛病因分为外感与内伤两大类，并提出以内伤为多见。病位：肝胆心肺脾胃肾膀胱。病因：饮食、情志、房劳等。 叶天士《临证指南医案》认为久病入络，对胁痛之属久病入络者，善用辛香通络、甘缓补虚、辛泄祛瘀等法，立方遣药颇为实用，对后世医家影响较大。 林佩琴《类证治裁》在叶氏的基础上将胁痛分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类，对胁痛的分类与辨证论治作出了一定的贡献。筛选出了治疗胁痛的有效方剂。

5 （三）范围 胁痛是肝胆疾病中常见的症状，有许多病证都是依据胁痛来判断其为肝病或系与肝胆有关的疾病。临床与肝胆病证有关的疾病多伴有胁痛的症状，如黄疸、胆胀、肝癌等。 胁痛病证，可与西医多种疾病相联系，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌；急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症以及肋间神经痛等。以上疾病若以胁痛为主要症状时均可参考本病辨证论治。

6 二、病因病机 胁痛主要责之于肝胆。因为肝位居于胁下，其经脉布于两胁，又胆附于肝，与肝呈表里关系，其脉亦循于肝。肝为刚脏，主疏泄，性喜条达，主藏血，体阴而用阳。所以肝郁气滞，或气郁日久，气滞及血，瘀血停积；或肝肾亏损，血不荣络等，均可导致胁痛。试将其具体病因病机分述如下： 1．肝气郁结　精神抑郁，疏泄不及，气机郁结；暴怒气逆，疏泄太过，均可导致肝脉不畅，气机失和而产生胁痛。

7 2．瘀血阻络　气行则血行，气滞则血凝。气滞可以及血，血行不畅而瘀血停留，阻塞肝络，不通则痛。跌仆损伤，损伤肝脉，亦可导致气血运行不畅而发生胁痛。 3．湿热蕴结　肝主疏泄，协助脾胃之气升降和胆汁的分泌，又胆附于肝，经脉络属，二者为表里之脏。外湿内侵或湿自内生，湿郁化热，湿热互结，侵犯肝胆而使肝胆失于疏泄条达而导致胁痛。 4．肝阴不足　久病耗伤，劳卷过度，或由于各种原因引起的精血亏损，水不函木，肝阴不足，络脉失养，致使“不荣则痛”。血属阴类，血虚亦可导致肝脉失养而发生胁痛。

8 痛 病因病机归纳 络 脉 不 通 瘀血阻络 湿热蕴结，气血不畅 肝阴不足，络脉失养 络脉不荣 抑郁 暴怒 气郁血滞,血行不畅
从发病部位有关脏腑及经络的生理、病理分析、理解病因病机 抑郁 暴怒 气郁血滞,血行不畅 强力负重,损伤胁络 湿热侵淫 湿热内生 久病、劳倦 失血、精亏 肝失调达，肝气郁结，气阻络痹 络 脉 不 通 瘀血阻络 痛 湿热蕴结，气血不畅 肝阴不足，络脉失养 络脉不荣

9 病机可以归纳为：不通则痛和不荣则痛。以气滞、血瘀、湿热所致“不通则痛”属实，以精血不足所致“不荣则痛”属虚。 病位主要责之于肝胆，且与脾、胃、肾相关。 病机转化常见的有：①虚实转化　既可由实转虚，又可由虚转实，甚或虚中夹实。如气滞可以化火，火热可以伤阴，形成肝阴不足之证，肝阴亏虚之人，感受湿热之邪，或因气滞、血瘀等，亦可形成实证。②气血转化　既可气滞及血，又可血瘀阻气，但不外乎病在气，或病在血，或气血同病。

10 三、诊断与鉴别诊断 (一) 诊断 1．一侧或两侧胁肋部疼痛为主要临床表现，疼痛性质可表现为刺痛、胀痛、隐痛、闷痛或窜痛等。伴有腹胀、恶心呕吐、或发热、口苦咽干、目眩等症。 2．具有反复发作的病史，且以情志失调、饮食不节、感受外邪有关。 3．相关检查：肝炎病毒抗原抗体、肝功能、胆囊造影、肝胆B超、CT、MRI等有助于诊断。

11 (二)、鉴别诊断 1．胸痛　胸痛中有肝郁气滞证，与胁痛中的肝气郁结证病机基本相同。但胁痛以一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主，伴有口苦、目眩等症。而胸痛是以胸部胀痛为主，病位在心肺，可涉及胁肋部，伴有胸闷不舒，心悸，少寐等症。 2．胃痛　胃痛也易与胁痛混淆。因为两病证中皆有肝郁的病机。但胃痛病位在胃脘，兼有嗳气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状。而胁痛病位在胁肋部，伴有发热、口苦咽干、目眩等少阳经的症状，两者有别。

12 3．相关肝胆疾病　胁痛还应与黄疸、鼓胀、肝癌等本章疾病相鉴别。黄疸、鼓胀、肝癌等在病程中或早或晚均伴有一侧或两侧胁肋部疼痛，其鉴别要点在于：黄疸以身目发黄为主症；鼓胀为气、血、水互结，腹大如鼓；而肝癌又有相应的恶液质体征。 4．悬饮　为饮停胸胁之证，病位在肺，主要表现为胸胁咳唾引痛，呼吸或转侧加重。在病变的不同时期临床表现各有侧重。

13 四、辨证论治 （一）辨证要点 1．辨外感、内伤 外感胁痛是由湿热外邪侵犯肝胆，肝胆失于疏泄条达而致，且起病急骤，病情重，伴有寒热表证，同时可出现恶心、呕吐或目睛发黄等症状，舌质红，苔黄腻，脉呈浮数或滑数；内伤胁痛是由肝郁气滞，瘀血内阻，或肝阴不足所引起，一般无表证，且起病缓，病程较长，反复发作。 2．辨在气在血 一般说来，气滞以胀痛为主，且游走不定，痛无定处，时轻时重，症状的轻重每与情绪变化有关；血瘀以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。还有的胁痛是气血同病，气滞血瘀，尤应注意鉴别。

14   3．辨虚实   实证：多为初病，起病急，病程短，疼痛剧烈而拒按，脉实有力，形体壮实，病机为肝郁气滞，血瘀痹阻或外感湿热之邪所致。 虚证：多为久病，起病缓慢，病程较长、胁肋隐痛而喜按，脉虚无力，体质较弱，病机多为精血亏损，肝阴不足、络脉失养所致。 在临床上，胁痛的病人，往往是虚实并见，如既有湿热内蕴之实，又有肝血不足之虚，临床辨证尤应注意。

15 （二）治疗原则 胁痛的治疗应着眼于肝胆，但在治疗原则上应根据“不通则痛”、 “不荣则痛”、“通则不痛”的理论，结合肝胆的生理特点，灵活运用。 实证胁痛宜用理气、活血，清热、利湿、解毒。虚证胁痛宜用滋阴、养血、柔肝、通络。 注意：1.辛燥理气之品不可使用太过，以防耗伤阴液。当用辛润理气通络之品。 ．胁痛因湿热蕴结所致者，应辨明湿热的孰轻孰重，区别对待。

16 （三）分证论治 1．肝气郁结 症状：两侧胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及肩背，且情志不舒则痛剧，得嗳气稍舒，胸闷，善太息，伴有纳呆，脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。 治法：疏肝理气。 方药：柴胡疏肝散。 方中柴胡解郁，香附、枳壳、陈皮理气除胀，川芎活血行气通络，白芍、甘草缓急止痛，共奏疏肝理气止痛之功。 加减： 根据病机侧重的加减有： ①若气滞较重，胁痛甚，加郁金、川楝子、青皮等疏肝理气之品及花类药。 根据兼证的加减有： ②若伴有恶心、呕吐是为肝胃不和、胃失和降，酌加和胃止呕之半夏、枳实、竹茹、陈皮、藿香、砂仁、生姜等。 ③兼血虚，用逍遥散。

17 根据病机转化的加减有： ④若兼见烦躁易怒、口干口苦、尿黄便干、舌红苔黄、脉弦数等气郁化火之象，酌加清肝之品，宜去川芎，加用栀子、黄连、龙胆草、丹皮、川楝子等。 ⑤若气滞及血，胁痛重者，酌加郁金、川楝子、玄胡索以增强理气活血止痛之功。 ⑥化火伤阴者，可酌加当归、首乌、栀子、丹皮、菊花、枸杞子、桑椹子、沙苑子等。 ⑦若胁痛、肠鸣、腹泻者，为肝气横逆、脾运失健之证，酌加健脾止泻的白术、茯苓、泽泻、薏米。 注意：理气药物多辛燥，肝为刚脏，非柔不克，理气之品往往耗气耗血，对肝阴不利，在临床应用时不可过量。

18 2．瘀血阻络 症状：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，入夜更甚，或面色晦暗，舌质紫暗，脉沉弦。 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：血府逐瘀汤。 方中桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍活血化瘀而养血，柴胡行气疏肝，桔梗开肺气，枳壳行气宽中，牛膝通利血脉，引血下行。 加减： ①若胁痛较剧，可加归尾，桃仁、郁金、元胡。 ②若久病入络，可酌加失笑散，乳香、没药、土鳖虫。 ③窜痛明显，痛剧，加全蝎、蜈蚣、乳香、没药活血通络止痛。

19 ④瘀血严重，有明显外伤史者，应以逐瘀为主，方选复元活血汤。以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀，散结止痛；当归养血行瘀；柴胡疏肝调气；栝蒌根消肿化瘀；甘草缓急止痛，调和诸药，还可酌加三七磨粉另服，以助祛瘀生新之效。 ⑤胁下有积块者，可服鳖甲煎丸。

20 3．湿热蕴结 症状：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或牵及肩背，伴有纳呆恶心、厌食油腻、口苦口干、腹胀尿少，或有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。 治法：清热化湿，理气通络。 方药：龙胆泻肝汤。 方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泄火，柴胡疏肝理气，木通、泽泻、车前子清利湿热；生地、当归养血清热益肝。 加减： ①可酌加郁金、半夏、青皮、川楝子以疏肝和胃，理气止痛，湿热明显，去生地，当归之滋腻。 ②若便秘、腹胀满者为热重于湿，肠中津液耗伤，可加大黄、芒硝以泄热通便。 ③湿重于热，湿困脾阳，见脘腹胀满，纳少便溏，神疲乏力，可酌减滋腻之品，加白术、薏仁、藿香、蔻仁、砂仁以健脾祛湿。

21 ④若白睛发黄、尿黄、发热口渴者，可加茵陈、黄柏以清热除湿退黄。 ⑤湿热煎熬日久，结成砂石，阻滞胆道，见胸胁剧痛，连及肩背，发热恶寒或寒热往来，口苦咽干者，可用大柴胡汤加三金加川楝子、硝石、矾石、茵陈等。 湿热蕴结的胁痛为肝胆实邪壅滞，治疗宜疏宜通，特别是胁肋部位剧烈疼痛，或疼痛反复不已者，尤宜疏通。用药包括：通导腑气的大黄、芒硝，清化湿热的茵陈、黄柏、栀子，疏通气血的三棱、莪术、丹参、当归尾等。对于湿热蕴结的胁痛，祛邪务必要早，务必要尽，以防湿热胶固，酿成热毒，导致治疗的困难。

22 4.胆腑郁热 症状：右胁疼痛，痛牵肩背，口苦口干，大便干燥，小便短黄，舌苔黄，脉弦。 治法：清泻肝胆、理气止痛。 方药：清胆汤（大黄 栀子 黄连 柴胡 白芍 蒲公英 金钱草 瓜蒌 郁金 延胡索 枳壳 木香 川楝子）。 加减：心烦、失眠，加丹参、酸枣仁；黄疸，加茵陈、胆草；口渴喜饮，加花粉、麦冬；恶心呕吐，加制半夏、竹茹；脾胃虚弱者加四君子汤类；肝阴不足者合一贯煎类。

23 5．肝阴不足 症状：胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。 治法：滋阴柔肝，养血通络。 方药：一贯煎。 本方为柔肝的著名方剂。组方原则宗叶氏“肝为刚脏，非柔润不能调和”之意，在滋阴补血以养肝的基础上少佐调畅气机、通络止痛之品，适宜肝阴不足、络脉不荣的胁肋作痛。方中生地、枸杞子滋养肝肾，沙参、麦冬、当归养阴柔肝，川楝子疏肝理气止痛。

24 加减： ①若两目干涩、视物昏花可加草决明、女贞子、石斛。 ②头晕目眩甚者可加黄精、钩藤、天麻、菊花。 ③心中烦热、口苦甚可加栀子、丹皮、夜交藤、远志、酸枣仁。 ④舌光红无苔，加花粉、玉竹、石斛、乌梅。 ⑤神倦乏力，加人参、太子参。 ⑥失眠，加酸枣仁、五味子、丹参。 肝阴不足而致胁痛，除久病体虚、精血亏损等原因之外，还有因使用香燥理气之品太过所致。这也是不容忽视的问题。

25 五、转归预后 内伤胁痛各个证型之间可以互相转化。肝郁胁痛如久延未治，或治疗不当，日久气滞血瘀，可以转化为瘀血胁痛。久病致虚，或久郁成劳，又可出现肝血不足，虚实互见。外感胁痛多属湿热蕴于肝胆致病，病久不去，则可见肝胆疏泄失职，气滞血瘀；又可因邪毒久羁而耗劫肝血肝阴，而为虚实错杂之证。 无论外感或内伤胁痛，只要治疗将养得法，一般预后良好。但也有部分病人迁延不愈，成为慢性。若治疗不当，演变为积聚、鼓胀等证，则预后不佳。

26 六、预防与调摄 1．调摄情志　胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关，所以，精神愉快，情绪稳定，气机条达，对预防与治疗胁痛有着重要的作用。 2．胁痛属于肝血不足者，应注意休息，劳逸结合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡有营养的食物。 3．胁痛属于湿热蕴结者，尤应注意饮食，忌酒，忌辛辣肥甘之品，生冷不洁之品也应注意。 4．对于香燥理气之品，不宜过量或长期服用。

27   现代研究进展 慢性肝炎现代研究进展 　　1. 现代中医学对慢性肝炎病因病机的认识 　　慢性乙型肝炎的病因病机可概括为：湿热毒邪侵袭人体，正气虚弱，气血失调。 湿热疫毒为致病之因 ，肝炎病毒相当中医学“邪毒”“疫毒”，疫毒伏留血分，湿热盘踞中焦是本病的主要原因。由于湿热毒邪，侵袭肝胆，以致肝失疏泄，气机郁滞，进而肝郁克脾，脾失健运，痰湿内生，湿、毒、痰、气相互壅结，气血不通，瘀血内停，终致脏腑损伤，正气虚弱，气血阴阳失调，虚实夹杂。 　　瘀血内阻是肝纤维化的主要病机 肝纤维化是慢性肝炎肝硬化的病理基础。中医认为，肝硬化的实质是湿热毒邪伏留，湿毒痰气壅结，气血不通，瘀血内阻的结果。

28 2. 慢性肝炎的治疗进展 　　辨证论治 辨证论治仍是中医辨治本病的主要方法。虽然报道的分型方法各不相同，但基本思路是大致相同的。辨明虚实，实证又分气滞、湿阻、邪毒、瘀血，虚证不外气血阴阳亏损，病位在肝，与脾肾胆胃密切相关。辨证论治的总有效率约在80％左右，不仅肝功能改善，部分乙肝病毒指标亦呈良性转化。

29 　　验方治疗：历年报道的验方甚多，概括其组方治法有以下几种。清热解毒法：如钱英报道的乙肝清热解毒冲剂（虎杖、白花蛇舌草、土茯苓、茵陈、茜草、橘红等），治疗慢乙肝250例，慢迁肝、慢活肝的总有效率分别为77％和67％。动物实验还证明，该药降酶效果接近甚至优于联苯双酯。益气健脾法：张永络用参芪四物汤煎剂治疗45例患者，总有效率为88. 9％，同时表明该方不但可以增强机体清除病毒的能力，也可以间接地抑制肝细胞的自身免疫。

30 疏肝理气解郁法：吴嘉庚自拟抗纤方（柴胡、白芍、枳壳、甘草、黄芪、白术、鳖甲、丹参）随证加减治疗肝炎后肝纤维化25例，3个月后，临床表现及肝功能明显改善，其疗效已被与常规治疗的对照研究证实。活血化瘀法：张俊富用活血化瘀法治疗264例，主要方药：黄芪、当归、赤芍、丹参、虎杖、柴胡、红花、三七、大黄等，表明该方药可明显改善临床主要症状、体征及并发症，且使肝功能、乙肝病毒标志、肝纤维化指标好转。

31 3. 中药药理研究 　　抗病毒：板兰根和银黄（银花、黄芩）注射液在达到一定药物浓度时，有一定的体外抗HBV活性。天花粉蛋白对乙肝病毒有明显的抑制作用，它可能是继干扰素以后另一种具有广谱抗病毒作用的蛋白。临床观察，复方蚂蚁乙肝宁（蚂蚁、生黄芪、茵陈、鳖甲、三七、五味子、淫羊霍）治疗乙型肝炎和HBsAg携带者，经治疗3个月后，HBsAg阳性30例，转阴17例，HBeAg阳性24例转阴14例。

32 　 降酶：具有降低转氨酶的中药有以下几类：清泄湿热：适用于ALT升高而湿热壅盛者，常用药物有龙胆草、黄芩、大黄、茵陈、虎杖、茯苓、苦参、田基黄、垂盆草等；活血化瘀：适用于ALT升高而有瘀滞者，常用药物有丹参、郁金、桃仁、川芎、三七、丹皮、赤芍等；补虚扶正：适用于ALT升高而细胞免疫功能低下者，常用药物有黄芪、人参、党参、白术、淫羊藿、五味子、桑寄生等；酸味降酶：适用于肝细胞周围的酸碱平衡失调而ALT升高，常用药物有五味子、乌梅、山楂、食醋、白芍、马齿苋等。上述几法可单独应用也可多法联用。

33 　 抗肝纤维化：治疗肝纤维化中药有丹参、赤芍、青木香、桃仁提取物，人工冬虫夏草、黄芪、鸡血藤、鳖甲，汉防已素等。 　　调节蛋白代谢：促进肝脏合成蛋白的药物多属于活血、健脾、补气补虚类药物，常用的有郁金、大枣、党参、白术、肉桂、熟地、当归、灵芝、阿胶、三七粉、水牛角、白芍、鳖甲、冬虫夏草等。

34 病例分析 贺某，男性，47岁。有慢性乙肝病史5年，因此近5年来，常感右胁隐隐作痛，缠绵难愈，最近1周因工作劳累，疼痛加重，伴有口干咽燥，五心烦热， 两眼干涩，大便干结，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。 写出中医诊断、证型、症候分析、治法、代表方药。