水肿.

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1 水肿

2 定义 水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。

3 水肿

4 阴水

5 阴水

6 阳水

7 内分泌水肿

8 水肿特征 1、潴留之水变为水湿之邪，它可以阻遏气机，影响脏腑功能；
2、浮肿最常见和最早见的部位：眼睑或下肢、其与眼睑部位结缔组织疏松有关，下肢与水性下垂有关； 3、外在的肌肤水肿，内在的脏腑亦水肿，其更重要，它影响脏腑的功能活动。

9 文献摘要 病名 《内经》肿称之为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”“涌水”。
水肿是《内经》为基础逐步发展起来的。 《内经》肿称之为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”“涌水”。 《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下为纲 , 分风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。

10 分类及证候表现 《金匮要略·水气病脉证并治》描述风水脉证 :“寸口脉沉滑者,中有水气，面目肿大有热,名曰风水。”
《灵枢·水胀》 对其症状作了详细的描述 , 如“水始起也,目窠上微肿, 如新卧起之状, 时咳，其颈脉动，阴股间寒, 足腔肿, 腹乃大, 其水已成矣。 以手按其腹, 随手而起, 如裹水之状, 此其候也” 《金匮要略·水气病脉证并治》描述风水脉证 :“寸口脉沉滑者,中有水气，面目肿大有热,名曰风水。” 宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。 区分了虚实两类不同性质的水肿 , 为其后水肿病的临床辨证奠定了基础

11 病因病机 1．与肺、脾、肾关 《素问·水热穴论》指出 :“勇而劳甚, 则肾汗出, 逢于风,内不得入于脏腑, 外不得越于皮肤, 客于穴府, 行于皮里, 传为附肿” 。“故其本在肾, 其末在肺” 《素问·至真要大论》又指出 :“诸湿肿满, 皆属于脾” 2．与疮毒有关 明代李梃《医学人门·水肿》提出疮毒致水肿的病因学说 , 对水肿的认识日趋成熟。

12   治疗： 《素问·汤液醪醴论》提出 “平治与权衡，去菀陈挫……开鬼门,洁净府” 的治疗原则, 这一原则, 一直沿用至今。 《金匮要略·水气病脉证并治》在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则:“诸有水者, 腰以下肿, 当利小便，腰以上肿, 当发汗乃愈。” 对于水肿的治疗, 严用和又倡导温脾暖肾之法, 在前人汗、利、攻的基础上开创了补法。 《仁斋直指方·虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血水肿。

13 护理： 唐代孙思邈《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐。 预后： 唐代孙思邈《备急千金要方·水肿》指出水肿有五不治:“一、面肿苍黑, 是肝败不治； 二、掌肿无纹理, 是心败不治；三、腰肿无纹理 , 是肺损不治；四、阴肿不起者, 是肾败不治； 五、脐满反肿者, 是脾败不治。”

14 先天不足或劳倦、纵欲、生育过多，久病产后。
风邪袭表：挟寒、热 疮毒内犯：肌肤患痈疡疮毒 病因 外感湿邪：久居湿地、冒雨涉水 饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣 先天不足或劳倦、纵欲、生育过多，久病产后。 禀赋不足 久病劳倦

15 病机 水 肿 寒 热 风 侵袭肺卫 肺失通调 风水相博 脾不运湿 肺失通调 疮毒内犯 火热内攻 损伤肺脾 升清 降浊 外感湿邪
侵袭肺卫 肺失通调 风水相博 脾不运湿 肺失通调 水 肿 疮毒内犯 火热内攻 损伤肺脾 升清 降浊 外感湿邪 水湿内侵 困遏脾阳 不能 水无所制 饮食不节 损伤脾胃 脾失转输 水湿壅滞 脾不运湿 肾失气化 禀赋不足，久病劳倦 损伤脾肾

16 总结 基本病机：肺失通调, 脾失转输, 肾失开阖, 三焦气化不利。 病位：在肺、脾、 肾, 而关键在肾。 病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。
病性：阴水、阳水 转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各证之间亦可以相互转化。(看示意图) 预后：阳水易消, 阴水难治 (看示意图)

17 诊断要点 1. 水肿先从眼险或下肢开始 , 继及四肢全身。
2. 轻者仅眼险或足腔浮肿, 重者全身皆肿; 甚则腹大胀满, 气喘不能平卧; 更严重者可见尿闭或尿少恶心呕吐, 口有秽味, 鼻衄牙宣, 头痛 , 抽搐, 神昏谵语等危象。 3. 可有乳峨、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

18 病症鉴别 病证 相同表现 临床表现 病机 水肿 均可见肢体水肿, 腹部膨隆。
水肿则头面或下肢先肿, 继及全身, 面色晄白, 腹壁亦无青筋暴露。 水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调, 而导致水液泛滥肌肤 o 鼓胀 单腹胀大, 面色苍黄, 腹壁青筋暴露,四肢多不肿 , 反见瘦削, 后期或可伴见轻度肢体浮肿。 肝、脾、肾功能失调, 导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中；

19 病症鉴别 证型 病因 病变脏腑 发病特点 症状 兼证 病性 阳水 风邪、疮毒、水湿 肺脾 发病较急,一般病程较短,
肿多由面目开始, 自上而下, 继及全身, 肿处皮肤绷急光亮, 按之凹陷即起, 兼有寒热等表证, 属表、属实, 风水、皮水 阴水 饮食劳倦, 先天或后天因素 脾肾 发病缓慢,病程较长, 肿多由足踝开始, 自下而上, 继及全身, 肿处皮肤松弛, 按之凹陷不易恢复, 甚则按之如泥, 属里、属虚或虚实夹杂, 正水、石水

20 相关检查 如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片, 明确心功能级别。
水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能 ( 包括血浆蛋白 ) 、心电图、 肝肾B超。 如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片, 明确心功能级别。 肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体 C3 、C4 及免疫球蛋白, 肾穿刺活检有助于明确病理类型, 鉴别原发性或继发性肾脏疾病。 女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿, 须查抗核抗体、双链 DNA 抗体, 必要时进行肾穿刺活检。 此外可查甲状腺功能，以排除粘液性水肿。

21 辨证要点 首先：辨阳水、阴水，区分其病理属性 其次：应辨病变之脏腑，有肺、脾、心、肾之别 最后：对于虚实夹杂，多脏共病者，应辨标本虚实
之主次

22 治疗原则 基本原则： 发汗、利尿、泻下逐水 具体应用视阴阳虚实不同而异：
阳水以祛邪为主, 发汗、利水或攻逐, 同时配合清热解毒、理气化湿等法; 阴水以扶正为主, 健脾温肾, 同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。 对于虚实夹杂者, 则当兼顾, 或先攻后补, 或攻补兼施。

23 风水相搏证 （阳水） 主证：眼险浮肿, 继则四肢及全身皆肿, 来势迅速, 兼证：多有恶寒, 发热, 肢节酸楚, 小便不利等症。偏于风
热者,伴咽喉红肿疼痛, 偏于风寒者, 兼恶寒, 咳喘, 舌脉：偏于风热者,舌质红, 脉浮滑数。偏于风寒者, 舌苔薄 白, 脉浮滑或浮紧。 证机: 风邪袭表, 肺气闭塞, 通调失职, 风遏水阻。 治法: 疏风清热, 宣肺行水。 代表方: 越婢加术汤加减。本方有宣肺清热、祛风利水之功效, 主治风水夹热之水肿

24 湿毒侵淫证（阳水） 主证：眼睑浮肿, 延及全身, 皮肤光亮, 尿少色赤, 身发 疮痍, 甚则溃烂, 兼证：恶风发热,
舌脉：舌质红, 苔薄黄, 脉浮数或滑数。 证机: 疮毒内归脾肺, 三焦气化不利, 水湿内停。 治法: 宣肺解毒, 利湿消肿。 代表方: 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利尿, 治风水在表之水肿; 后方清解热毒, 治疮毒内归之水肿。主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿o

25 水湿浸渍证（阳水） 主证：全身水肿, 下肢明显 , 按之没指, 小便短少, 兼证：身体困重, 胸闷 , 纳呆 , 泛恶 ,起病缓慢, 病
程较长。 舌脉：苔白腻,脉沉缓, 证机: 水湿内侵, 脾气受困, 脾阳不振。 治法: 运脾化湿, 通阳利水。 代表方: 五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水; 后方通阳利水, 燥湿运脾。两方合用共起运脾化湿, 通阳利水之功, 主治水湿困遏脾 , 阳气尚未虚损, 阳不化湿所致的水肿。

26 湿热壅盛证（阳水） 主证：遍体浮肿, 皮肤绷急光亮, 兼证：胸脘痞闷, 烦热口渴, 小便短赤, 或大便干结,
舌脉：舌红, 苔黄腻, 脉沉数或濡数。 证机: 湿热内盛, 三焦壅滞, 气滞水停。 治法: 分利湿热。 代表方: 疏凿饮子加减。本方功用泻下逐水, 疏风发表, 主治水湿壅盛, 表里俱病的阳水实证。

27 脾阳虚衰证（阴水） 1. 脾阳虚衰证 主证：身肿日久, 腰以下为甚, 按之凹陷不易恢复,
兼证：脘腹胀闷,纳减便溏, 面色不华, 神疲乏力, 四肢 倦怠, 小便短少, 舌脉：舌质淡, 苔白腻或白滑, 脉沉缓或沉弱。 证机: 脾阳不振, 运化无权, 土不制水。 治法: 健脾温阳利水。 代表方: 实脾饮加减。本方功效健运脾阳, 以利水湿, 适用于脾阳不足伴有湿困的水肿。

28 肾阳衰微证（阴水） 主证：水肿反复消长不已, 面浮身肿, 腰以下甚, 按之凹 陷不起, 尿量减少或反多,
兼证：腰酸冷痛, 四肢厥冷, 怯寒神疲, 面色晄白, 甚者 心悸胸闷, 喘促难卧, 腹大胀满, 舌脉：舌质淡胖, 苔白, 脉沉细或沉迟无力o 证机: 脾肾阳虚 , 水寒内聚。 治法: 温肾助阳, 化气行水。 代表方: 济生肾气丸合真武汤加减。济生肾气丸温补肾阳, 真武汤温阳利水, 二方合用 适用于肾阳虚损, 水气不化而致的水肿。

29 瘀血互结（阴水） 主证：水肿延久不退, 肿势轻重不一, 四肢或全身浮 肿, 以下肢为主, 兼证：皮肤瘀斑, 腰部刺痛,或伴血尿,
舌脉：舌紫暗, 苔白, 脉沉细涩。 证机: 水停湿阻, 气滞血瘀, 三焦气化不利。 治法: 活血祛瘀, 化气行水。 代表方: 桃红四物汤合五苓散。前方活血化瘀, 后方通阳行水, 适用于水肿兼夹痰血者或水肿久病之患者。

30 辨证论治简表 证型 主证 兼证 舌脉 治法 方药 风水相搏 湿毒侵淫 水湿浸渍 湿热壅盛 脾阳虚衰 肾阳衰微 瘀水互结

31 【预防调护】 1. 避免风邪外袭。外感风邪是水肿发生与复发的重要因素, 为防止风邪外袭, 病人应注意保暖; 感冒流行季节, 外出戴口罩, 避免去公共场所; 居室宜通气, 经常用食醋熏蒸, 或用艾叶消毒香焚点, 进行空气消毒。长期水肿病人卫表多虚, 应参加体育锻炼, 常服玉屏风散等, 提高机体抗病能力。 2.防止水湿外侵。生活环境潮湿者,宜迁居干燥处,平时应避免冒雨涉水,或湿衣久穿不脱, 以免湿邪外侵, 造成水肿发生。 3.注意调摄饮食。水肿病人应忌盐, 肿势重者应予无盐饮食, 轻者予低盐饮食(每日食盐量 3～4 克 ), 肿退之后, 亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍而致水肿者, 不必过于忌盐, 饮食应富含蛋白质, 清淡易消化, 忌食辛辣肥甘之品。

32 4. 保持皮肤清洁, 避免抓破皮肤。水肿病人水液潴留肌肤, 皮肤绷紧, 容易破损, 此外, 水肿病人长服肾上腺糖皮质激素, 皮肤容易生座疮, 故在洗澡时防止擦伤皮肤, 避免抓搔肌肤, 以免皮肤感染。对长期卧床者, 皮肤外涂滑石粉, 经常保持干燥, 并定时翻身, 以免褥疮发生, 加重水肿的病情。 5. 每日记录水液的出入量。水肿期间, 应严格记录出人量, 每日测量体重, 以了解水肿的进退消长。若每日尿量少于500毫升时, 要警惕癃闭的发生。 6. 坚持治疗, 定期随访。水肿患者若已治愈, 仍应长期随访, 定期复查。若脏气巳伤,未能治愈, 必须长期治疗, 以期延缓病情进展, 保持相对健康, 尽量带病延年。 7. 劳逸结合, 调畅情志。患者应起居有时, 避免过度劳累, 节制房事, 调摄情志, 树立战胜疾病的信心。

33 【结语】 概念：水肿是指体内水液游留, 泛滥肌肤, 表现以头面、眼险、四肢、腹背, 甚至全身浮肿为特征的一类病证。
病因：风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。 机理:肺失通调, 脾失转输, 肾失开合, 三焦气化不利。 临床辨证以阴阳为纲, 分清病因、病位, 还须注意寒热、虚实的错杂与转化。

34 治疗方法： 阳水应发汗、利水、 或攻逐, 以祛邪为主, 同时配合清热解毒、健脾理气等法; 阴水当温肾健脾, 以扶正为主, 同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者, 或先攻后补, 或攻补兼施, 须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用。各种治法中尤应慎用攻逐法, 以免伤正。 转归：一般而言, 阳水易消, 阴水难治。由于疮毒内侵及饮食不足所致水肿, 治疗得当, 水肿可望治愈。 若阴水日久, 导致正气大亏, 肺、脾、肾三脏功能严重受损, 则难向愈, 且常易转变为关格、癃闭、胸痹、心悸、眩晕等证。

35 思考题 名词解释：水肿、 水肿预鼓胀的鉴别？ 阴水与阳水的区别及转化？ 水肿的病因及病机要点？ 肺脾肾功能失调造成水肿的机理？
水肿各证型之间的转化? 水肿的治疗原则？ 水肿各型的证、治、方、药？ 水肿的转归?

36 【临证备要】 1. 提高临诊辨证能力: 一般而言, 水肿头面为主, 恶风头痛者, 多属风; 水肿下肢为主, 纳呆身重者, 多属湿; 水肿而伴有咽痛溲赤者, 多属热; 因疮痍、猩红赤斑而致水肿者, 多属疮毒。若水肿较甚, 咳喘较急, 不能平卧者, 病变部位多在肺; 水肿日久, 纳食不佳, 四肢无力, 苔腻身重者, 病变部位多在牌; 水肿反复, 腰膝酸软, 耳鸣眼花者, 病变部位多在肾; 水肿下肢明显, 心悸怔忡, 胸闷烦躁, 甚则不能平卧者, 病变部位多在心。对于几个病因夹杂, 多个脏腑同病者, 须结合病史及水肿病机传变规律综合分析。

37 2. 正确使用攻下逐水法: 攻下逐水法是治疗阳水的一种方法, 即《内经》“去苑陈挫”之意。只宜用于病初体实肿甚, 正气尚旺, 用发汗、利水法无效, 而确有当下之脉证者, 症见全身高度浮肿, 气喘, 心悸, 腹水, 小便不利, 脉沉而有力者。使用该法, 宜抓住时机, 以逐水为急, 使水邪从大小便而去, 可用十枣汤治疗, 但应中病即止, 水肿衰其大半即应停药, 以免过用伤正。俟水退后, 即行调补脾胃, 以善其后。病至后期, 脾肾两亏而水肿甚者, 若强攻之, 水稍退可暂安一时, 但攻逐之药多易伤 , 究属病根未除, 待水邪复来, 势更凶猛, 病情反重 故逐水峻药应慎用。

38 3.活血化瘀利水法的应用: 水肿日久, 水湿停积, 一则久病人络, 气机不利, 血流不畅, 成为瘀血。二则脏腑阳气受损, 血失温运而滞留。反之, 瘀血阻肺, 不能通调水道, 水蓄上焦, 泛滥为肿o.瘀血阻心, 心阳不振, 循行不利, 亦可为肿。血瘀肝脾, 脾之运化失健, 肝之疏泄失常, 水停中焦, 发为水肿。瘀血在肾, 肾之温煦失司, 膀胱气化失调, 可致水停下焦 o 可见, 水蓄可病血, 血结亦病水。对于此类水肿, 单纯采用发汗、利水、行气、 温阳之法, 往往水肿难除, 如化瘀得当, 则水肿自消o

39 临证选方, 对湿热瘀积之水肿 , 可选用三妙丸合血府逐瘀汤, 以清热利湿, 祛瘀利水。对寒湿瘀结之水肿, 可用麻黄附子细辛汤合桃红四物汤, 以散寒除湿, 逐瘀消肿。气虚阳微, 瘀水交阻之水肿, 用附桂八味丸合桃红四物汤加黄芪, 以温阳益气, 通瘀利水。肝肾阴虚之水肿, 方用六昧地黄丸合桃红四物汤加鸡血藤、桑寄生, 以滋阴养血, 化瘀行水。 现代药理研究显示: 活血化瘀之中药具有扩张血管, 改善微循环, 增加肾血流量, 抑制血小板聚集, 增加纤维蛋白溶解活性, 抗缺血缺氧, 抑制抗体产生 等作用, 对于各种心脏病心衰、肝硬化、肾衰所致水肿, 效果良好。

40 4. 慎用肾毒性药物: 水肿病 , 脾肾多虚, 分清泌浊功能失司, 湿浊、水毒、瘀血内停, 西医检查大多伴有肾功能下降。对于此类病人, 若因治疗它病, 而使用抗生素等药物时, 须考虑到药物对肾脏的毒副作用, 做到合理选择品种, 合理调整剂量及用药时间, 避免使用氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物。 此外, 近年研究发现, 含有马兜铃酸的中药, 如马兜 铃、关木通、术防己、益母草等亦有一定肾毒性, 对水肿病人应避免大剂量、长时间使用, 详见“ 癃闭”节。

41 5. 及时治疗水肿的严重变证: 水肿的严重变证主要有: ①水毒内阻, 胃失和降: 本证多由湿热壅塞及通降受阻发展而来。症见神昏嗜睡, 泛恶呕吐, 口有尿昧, 不思纳食, 小便短少, 甚或二便不通，舌苔浊腻，脉细数。治宜通腑泄浊，和胃降逆。方用黄连温胆汤加大黄、石菖蒲、②水凌心肺，阳气衰微：本证多由阳虚水泛发展而来。症见心悸胸闷、喘促难卧，咳吐清涎，手足肿甚，舌淡胖，脉沉细而数。治以通阳泄浊，温振心阳。方用真武汤和黑锡丹。③虚风扰动，神明不守：本证是由肾精内竭、肝风内动发展而来，症见头晕头痛，步履漂浮，肢体微颤等。治宜熄风潜阳补元固本。方用大补元煎合羚羊钩藤汤。④邪毒内闭，元神涣散：本证多由各型阴水迁延不愈发展而来。症见神昏肢冷，面色晦滞，泛恶口臭，二便不通。肌衄牙宣，舌红降，苔焦黄，

42 结束

43 返回 阴水与阳水的区别及相互转化？ 病理转变： 阴阳转化：阳水 阴水 寒热转化：水湿浸渍 虚实转化：实转虚 湿丛热化 湿从寒化
阴阳转化：阳水 阴水 寒热转化：水湿浸渍 虚实转化：实转虚 寒湿 脾阳不振 肾阳虚衰 湿热伤阴 肝肾阴虚 湿丛热化 湿从寒化 水肿各证型之间寒热虚实的转化？ 返回

44 关格：肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，上 逆下闭，造成呕吐、小便不通。
转归： 痊愈 难愈：肺脾肾累及 转为他病 阳水患者如属初发年少, 体质尚好, 脏气未损, 治疗及时, 则病可向愈。 因生活饥馑、饮食不足所致水肿, 在饮食条件改善后, 水肿也可望治愈。 脾肾衰微, 水气上犯, 出现水邪凌心犯肺重证。 心 肝 阳损及阴, 肝肾阴虚, 肝阳上亢 , 则可兼见眩晕之证 关格：肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，上 逆下闭，造成呕吐、小便不通。 癃闭：膀胱开阖不利，小便点滴或闭塞不通。 返回