動態心律不整判讀 Dysrhythmias

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1 動態心律不整判讀 Dysrhythmias
中華民國高級心臟救命術聯合委員會 指導委員：胡為雄 醫師 編撰：詹毓哲 醫師

2 學習目標 瞭解動態心律不整之判讀基本原則 學習各類心律不整判讀的技巧 利用實際情境引導練習

3 課程綱要 情境二 情境一 慢的心律不整 動態心律不整之判讀基本原則 快的心室性心律不整 快的心室上心律不整 人工心律調節器 挑戰題 心跳停止
竇性心搏過緩 交界處節律 非特異性心室節律 心跳停止 第1度房室阻斷 第2度第1型房室阻斷 第2度第2型房室阻斷 第3度房室阻斷合併心室脫逃率 人工心律調節器 挑戰題 情境一 動態心律不整之判讀基本原則 竇性心搏過速 快的心室性心律不整 心室纖維顫動 心室心搏過速 扭轉式心律 快的心室上心律不整 心房撲動 心房顫動 陣發性心室上頻脈 交界處心搏過速 多發性心房頻脈

4 情境一…… 地點：醫院急診 患者：男性，約40歲
狀況：行走間突然頭暈、心悸，面部表情痛苦，接著躺臥於急診推床，意識清楚。過去有心律不整的疾病，如果你是急診值班人員，如何快速判斷心律？怎麼處置？      3D 教學 所以舉範例 生命之鍊中CPR新版最重要

5 動態心律不整之判讀時機 突發性心臟節律變化，需要緊急處理時： 心電圖監視器（EKG monitor） 動態心律不整判讀 ≠ 12導程EKG

6 動態心電圖之基本判讀

7 動態心電圖之判讀方法 秘訣： 快 或 慢（>100 /min or <60 /min） P波的有無（鋸齒型）
QRS波的寬窄（>0.10 sec） P波與QRS波的關係及規則性（>0.2 sec）

8 動態心電圖之判讀方法 快 有P波 窄QRS波 P波後均有QRS波且規則 答案 : Sinus tachycardia 竇性心搏過速
心率>100/分 常見於發燒、貧血、疼痛、休克、焦慮

9 快的心室性心律不整 快 無P波 無法辨識QRS波 無規則性 答案 : Ventricular Fibrillation (VF)
心室纖維顫動 心室內多處無組織性的去極化與再極化無有效收縮無心輸出量無脈搏

10 快的心室性心律不整 快 無P波 無法辨識QRS波 無規則性 答案 : Fine VF 細微心室纖維顫動
Coarse VF 經過一段時間, 因心肌缺氧情況更嚴重 電氣活動下降

11 快的心室性心律不整 快 無P波 寬大單一QRS波 有規則 答案 : Ventricular Tachycardia (VT) 心室心搏過速
房竇結(SA node) 發出的衝動等於或低於心室去極化的速率傳導路徑是經由心肌非正常傳導系統 心率太快時心房填充時間不足 有可能無脈搏

12 快的心室性心律不整 快 無P波 寬大多形QRS波 無規則（紡錘狀） 答案 : Torsades de pointes 扭轉式心律
多形性VT合併QT段之延長 特徵像紡錘狀上下交替出現 常因藥物（如抗心律不整藥物）、電解質不平衡（低血鉀、低血鎂）、心肌缺血所引起

13 快的心室上心律不整 快 P波呈鋸齒狀波形 窄QRS波 P波後均有QRS波且規則 答案 : Atrial flutter (AF) 心房撲動
衝動在心房形成繞圈迴路頻率：250~350/分 心室被第二或第三個心房的衝動 (2:1或3:1 心臟阻滯) 啟動，屬於心室上頻脈中的一類

14 快的心室上心律不整 快 基準線不規則顫動 窄QRS波 基準線不規則、 心室反應也不規則
答案 : Atrial fibrillation (Af) 心房顫動 衝動在心房形成雜亂無章、沒有規則的路徑 造成基準線不規則顫動 頻率：400~600/分 基準線不規則、心室反應也不規則

15 快的心室上心律不整 快 窄QRS波 無P波 P波可在QRS的前、內、後且QRS波規則
答案：Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT) 陣發性心室上頻脈 陣發性突然發生，突然停止，速度 : 100–250/分 在房室結或是副路徑（Accessary pathway）產生「再進入」的機轉

16 快的心室上心律不整 快 無P波 窄QRS波 P波後均有QRS波且規則 答案 : Junctional tachycardia 交界處心搏過速
交界處心律之加速波形

17 快的心室上心律不整 快 無P波 窄QRS波 P波後均有QRS波
答案 : Multifocal Atrial Tachycardia (MAT) 多發性心房頻脈 可見到至少3種不同波型的P波，速率：100~250/分 PP、PR、RR 間距一直改變 容易與心房顫動搞混

18 情境二…… 地點：醫院急診 患者：女性，約60歲，60公斤
狀況：因有心臟衰竭病史，近日服用號稱強心之中藥，早上起床頭暈、全身無力，面部表情痛苦，至急診就醫，主訴心跳很慢、全身無力。如果你是急診值班人員，如何快速判斷心律？怎麼處置？      3D 教學 所以舉範例 生命之鍊中CPR新版最重要

19 慢的心律不整 慢 有P波 窄QRS波 P波後均有QRS波且規則 答案：Sinus bradycardia 竇性心搏過緩
心率每分鐘小於60跳以下 常見於運動員、藥物作用、竇房結病變、副交感神經活性增加

20 慢的心律不整 慢 無P波或P波倒置 窄QRS波 QRS波規則 答案：Junctional rhythm 交界處節律
是在介於心房和心室的交界處去極化，取代出問題的竇房結所產生的保護機轉，心跳速率較慢(40-60/分) 在QRS波的前後會產生倒置的P波

21 慢的心律不整 慢 無P波 寬QRS波 QRS波規則 答案：Idioventricular Rhythm 非特異性心室節律
竇房結與交界處失去擊發衝動 心室的脫逃心跳、 通常每分鐘小於40跳以下 可見於傳導阻斷、心肌梗塞、心包填塞

22 慢的心律不整 慢 無P波 無QRS波 一直線 答案：Asystole 心跳停止
容易與細微心室纖維顫動搞混，故需將快看板轉九十度或者將心電圖監視器切換不同導程。

23 慢的心律不整 慢或正常 有P波 窄QRS波 P波與QRS波規則但間隔延長大於0.2秒 答案：First degree AV Block
第1度房室阻斷 阻斷的位置多在房室結或以下的位置

24 慢的心律不整 慢 有P波 窄QRS波 P波與QRS波不規則，漸行漸遠，然後QRS波消失
答案：Second degree Mobitz Type I AV Block 第2度第1型房室阻斷 阻斷的位置大多在房室結 常是暫時性、預後良好

25 慢的心律不整 慢 有P波 窄QRS波 P波與QRS波距離原本固定，但QRS波會突然消失
答案：Second degree Mobitz Type II AV Block 第2度第2型房室阻斷 阻斷發生於房室結以下的區域 預後較差、可能會演變為完全阻斷

26 慢的心律不整 慢 有P波 窄或寬QRS波 P波與QRS波不規則，但P波與P波，QRS波與QRS波距離固定（各跳各的）
答案：Third degree AV block with Ventricular Escape 第3度房室阻斷合併心室脫逃率 心房與心室之間無法傳導，心房速率60~100/分 房室交界處脫逃率40~60/分，心室脫逃率 20~40/分

27 人工心律調節器

28 挑戰題 病人到院無生命跡象，已開始CPR，心電圖監視器表現如下：何種節律？如何處置？ 此病人為無脈性電氣生理活動
電氣活動太弱，以致於雖可記錄到電氣活動 , 卻不足以造成心臟收縮 答案：Pulseless electrical activity 無脈性電氣生理活動（正常竇性節律） 處置重點： CPR、給藥、找原因（6H、6T）

29 動態心律不整之判讀 Any Question?

30 結論 藉由動態心電圖的快速判讀，可以於最短時間內辨識出病患心律，加以治療。 致命性的心律不整一定要熟練，加以練習，才能達到高品質的ACLS。

31 參考文獻 1. American Heart Association American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus on Science. Circulation. 2005; 112:IV-1–IV-211. 2. ILCOR 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2005; 112: III-1–III-125. 3. Zaritsky A, Morley P. The evidence evaluation process for the 2005 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation. 2005; 112: III-128–III-130. 4. Billi JE, Eigel B, Montgomery WH, Nadkarni V, Hazinski MF. Management of conflict of interest issues in the American Heart Association emergency cardiovascular care committee activities Circulation. 2005; 112:IV-204–IV-205.

32 感謝！！ 感謝台中榮總急診部張群岳醫師提供其所錄製之心律不整動態檔案。 感謝台中榮總急診部胡松原與劉柏亨醫師幫忙整理。
感謝台中榮總急診部趙志中與黃植謙醫師、廖君盈護理師客串演出。