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第十五章 职业卫生服务 与职业病管理
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第一节 职业性有害因素
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定义 职业性有害因素(occupational hazards) ：是指生产劳动过程及其环境中产生和（或）存在的，对职业人群的健康、安全和作业能力可能造成不良影响的一切因素或条件的总称。 在生产过程、劳动过程、和生产环境中存在的可直接危害劳动者健康的因素，称为～。
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针对生产工艺流程的 ♠ 劳动组织 ♠ 生产设备布局 ♠ 劳动者操作体位和方式，智/体比例 作业场所的环境因素 根据生产技术 机器设备 使用材料 工艺流程而设定的 职业性有害因素的主要来源
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一、物理性有害因素 分类： 异常气象条件 噪声、振动 非电离辐射 电离辐射
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（一）高温作业 定义：指工作场所存在生产性热源，当室外实际出现本地区夏季通风室外计算温度时，工作场所的气温高于室外温度2℃或2℃以上的作业。
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1、高温作业类型及其特点 气 象 特 点 作业类型 干热型 高气温、强热辐射、相对湿度较低 湿热型 高温、高湿作业，热辐射强度不大，低气流
气 象 特 点 干热型 高气温、强热辐射、相对湿度较低 湿热型 高温、高湿作业，热辐射强度不大，低气流 夏季露 天作业 受太阳辐射、被加热地面和周围物体的热辐射作用(高温、热辐射)；持续时间长
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热 辐 射 热辐射：主要指红外线及一部分可视线而言。太阳和生产环境中的各种熔炉、开放的火焰。
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2、高温作业对机体健康的影响 （1）生理功能的影响： （2）热适应： （3）中暑：
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中暑的诊断 先兆中暑 高温场所作业一定时间 大量出汗、口渴、CNS症状等 体温正常或略有升高(<37.5oC) 尚能坚持工作 轻症中暑
先兆中暑症状 被迫停止工作，并有以下症状之一 体温(>38oC)；皮肤潮红、灼热； 呼吸、循环衰竭的早期症状 短期休息能恢复工作者
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中暑的诊断 重症中暑 除上述症状外，并有 被迫停止工作 或突然晕倒，皮肤干燥无汗； 体温>40oC，或发生热痉挛
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防暑降温措施 技术措施 保健措施 组织措施 合理设计和改革工艺过程 隔热 通风 含盐饮料供应 高温保健食品 个人防护 医疗预防工作
认真贯彻执行有关防暑降温法令 开展卫生宣传教育 制订合理的劳动休息制度
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(二)噪声 噪声：凡是不需要的, 使人厌烦, 起干扰作用的声音统称噪声 。
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1、生产性噪声种类 （1）机械性噪声： （2）流体动力性噪声： （3）电磁性噪声：
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纺织厂
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轧钢厂 冲压机 冲压机
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汽 笛
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2、噪声对人体的危害 （1）听觉系统损伤： ①暂时性听阈位移(Temperary threshold shift,TTS)：
②永久性听阈位移 (permanent threshold shift,PTS)：
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2、噪声对人体的危害 （2）听觉外系统损害： 神经系统 神衰综合症； 心血管系统：血管痉挛, 心律↑, 血压↑等； 消化系统：消化不良。
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3、控制噪声危害措施 （1）控制噪声源(根本措施)：改革工艺过程、生产设备--控制和消除噪声源。
加强设备维护检修、减少部件的撞击和摩擦、减低振动。
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3、控制噪声危害措施 （2）控制噪声传播： 1)隔声: 将噪声源用隔声罩、隔声墙、隔声门窗等封闭，且尽可能小范围；
2)消声: 消声器，以降低噪声传播； 3)吸声: 用吸声的多孔材料，吸收辐射和反射声，以降低工作环境噪声强度。
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3、控制噪声危害措施 （3）加强个体防护：合理使用防声耳塞、耳罩等个人防护用品。
（4）预防保健措施：加强对接触噪声工人健康监护，定期健康检查（以听力检查为重点）。
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（三）非电离辐射 非电离辐射（noionizing radiation）：量子能量小于12电子伏特（eV）的电磁辐射，不足以引起生物体电离的辐射称为非电离辐射。 如紫外线、可见光线、红外线、射频及激光等。
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（三）非电离辐射 电磁辐射（electromagnetic radiation)以电磁波的形式在空间向四周辐射传播，具有波的一切特性，波长(λ)、频率(f)和传播速度。
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电磁辐射已成为继水污染、大气污染、噪声污染之后，当今人们生活中的第四大污染。
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电磁辐射 （1）射频辐射 射频辐射：指频率在100kHz-300GHz的电磁辐射，也称无线电波，是电磁辐射中量子能量较小、波长较长的频段（波长范围为1mm-3km）。包括高频电磁场和微波。
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电磁辐射 （1）射频辐射 表面淬火、金属熔炼、热轧工艺、钢管焊接； 雷达导航、探测、通讯和科学研究。也可用于食品加工，干燥粮食、木材等。
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电磁辐射 （1）射频辐射 高频介质加热 高频感应加热
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电磁辐射 （1）射频辐射 雷达系统 广播电视发射系统
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电磁辐射 （1）射频辐射--对健康的影响 1)神经系统: 主要表现为类神经症和植物神经功能紊乱，如头痛、乏力、嗜睡、失眠、多梦、记忆力减退。
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电磁辐射 （1）射频辐射--对健康的影响 2)心血管系统: 主要表现心动过缓、血压下降。主诉有心悸、心区疼痛或压迫感。
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电磁辐射 （1）射频辐射--对健康的影响 3）眼睛: 高频电磁场不影响视力。长期接触大强度微波的工人，可发现眼晶状体点状或小片状混浊，个别可发生白内障。
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电磁辐射 （1）射频辐射--对健康的影响 4）造血系统： 接触微波可使外周血白细胞总数暂时性下降，少数人同时伴有血小板减少。
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电磁辐射 （1）射频辐射--对健康的影响 5）生殖系统： 女工常有月经异常，少数男工主诉性功能减退。如睾丸受到微波照射可是精子数量明显减少。
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电磁辐射 （2）红外辐射 红外辐射（红外线，亦称热射线）：自然界中的红外线辐射源以太阳为最强，生产环境红外线辐射源包括熔炉、熔融状态的金属、强红外线光源、烘烤和加热设备。 人体每时每刻都在发射红外线，而同时也在吸收红外线。人的生命从起源到发展一刻也离不开红外线，因此红外线被誉为生命之光，并非言过其实。
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电磁辐射 （2）红外辐射 熔融状态的金属 太阳辐射
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（2）红外辐射--对健康的影响 1）皮肤： 较大强度--局部温度升高--血管扩张--红斑效应；
电磁辐射 （2）红外辐射--对健康的影响 1）皮肤： 较大强度--局部温度升高--血管扩张--红斑效应； 过量照射--急性灼伤--使深部组织及血液加热。
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电磁辐射 （2）红外辐射--对健康的影响 2）眼睛： 慢性充血性睑缘炎； 视网膜黄斑区损伤。
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电磁辐射
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电磁辐射 火激红斑
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电磁辐射 左眼黄斑区大量渗血 红外线白内障
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电磁辐射 （3）紫外辐射 紫外辐射(ultraviolet radiation，UVR) ：波长范围在 nm的电磁波称为紫外辐射。其波长介于x射线和紫色可见光之间，光子能量较大（3.1-12eV）。
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电磁辐射 （3）紫外辐射 冶炼炉、电焊、电炉炼钢等工作场合，从事碳弧灯和水银灯制板或摄影，以及紫外线的消毒工作均可接触紫外线。
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（3）紫外辐射--对健康的影响 1）皮肤：波长在200nm以下，几乎全被角化层吸收;波长在220-330nm间，可被深部组织吸收。
电磁辐射 （3）紫外辐射--对健康的影响 1）皮肤：波长在200nm以下，几乎全被角化层吸收;波长在 nm间，可被深部组织吸收。 A、红斑反应（急性光感性皮炎）：
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电磁辐射 （3）紫外辐射--对健康的影响 红斑反应（急性光感性皮炎）
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电磁辐射 （3）紫外辐射--对健康的影响 B、皮肤老化：长期暴露，由于结缔组织损害和弹性丧失而致皮肤皱缩、老化。
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电磁辐射 （3）紫外辐射--对健康的影响 C、皮肤癌：紫外线反复照射动物能诱发皮肤癌，对啮齿类动物致癌力以 nm最强，诱发人类皮肤癌作用的光谱还不清楚，大约在 nm。
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（3）紫外辐射--对健康的影响 2）眼睛损害:急性角膜、结膜炎，因常因电焊弧光引起，故称为电光性眼炎。
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（3）紫外辐射--对健康的影响 眼睛损害:在阳光照射的冰雪环境下作业时，会受到大量反射的紫外线照射，引起急性角膜、结膜损伤，称为雪盲症。
电磁辐射 （3）紫外辐射--对健康的影响 眼睛损害:在阳光照射的冰雪环境下作业时，会受到大量反射的紫外线照射，引起急性角膜、结膜损伤，称为雪盲症。
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二、化学性有害因素 分类： 毒物 粉尘
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（一）生产性毒物
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（一）生产性毒物 1、毒物概念 生产性毒物：生产过程中产生的，存在于工作环境中的毒物。
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（一）生产性毒物 2、生产性毒物存在形式 固、液、气、气溶胶。 气溶胶：漂浮在空气中的粉尘、烟和雾统称为气溶胶。
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（一）生产性毒物 3、生产性毒物进入机体的途径 （1）呼吸道： （2）皮肤： （3）消化道：
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职业中毒：劳动者在生产过程中由于接触毒物所发生的中毒称为～。
（一）生产性毒物 4、职业中毒的概念 职业中毒：劳动者在生产过程中由于接触毒物所发生的中毒称为～。
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5、职业中毒--类型 （1）急性中毒：指毒物一次或短时间（几分钟至数小时）大量进入机体而引起的中毒。 特点：发病急、病情重、变化快。
（一）生产性毒物 5、职业中毒--类型 （1）急性中毒：指毒物一次或短时间（几分钟至数小时）大量进入机体而引起的中毒。 特点：发病急、病情重、变化快。
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（一）生产性毒物 5、职业中毒--类型 （2）慢性中毒：指毒物少量、长期进入机体而引起的中毒。 特点：早期无特异的临床表现，发病缓慢。
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（一）生产性毒物 5、职业中毒--类型 （3）亚急性中毒：发病情况介于急性和慢性之间。
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5、职业中毒--类型 （4）吸收状态：毒物或其代谢物在体内超过正常范围，但无该毒物所致的临床表现，称为吸收状态（带毒状态）。
（一）生产性毒物 5、职业中毒--类型 （4）吸收状态：毒物或其代谢物在体内超过正常范围，但无该毒物所致的临床表现，称为吸收状态（带毒状态）。
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6、职业中毒--诊断原则 （1）职业史、 （2）生产环境现场调查、 （3）临床表现、 （4）实验室检查，并排除非职业性疾病。
（一）生产性毒物 6、职业中毒--诊断原则 （1）职业史、 （2）生产环境现场调查、 （3）临床表现、 （4）实验室检查，并排除非职业性疾病。
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7、职业中毒的预防原则 （１）根除毒物： 在生产工艺过程中消除毒物，如改用无毒或低毒物质代替有毒物质。
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7、职业中毒的预防原则 （２）降低毒物浓度： 首先是毒物尽量不逸散出来； 其次对逸散出来的毒物就近排放—通风排毒、净化后方可排出；
再次要缩小毒物波及范围。
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7、职业中毒的预防原则 （３）个人防护 个人防护服、鞋、帽、手套等； 车间应设置卫生清洗、更衣室，注意个人卫生，合理营养，以增强体质。
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7、职业中毒的预防原则 （４）环境监测和健康监护： 定期监测生产环境毒物浓度，并作出评价，以便采取相应措施；
健康监护—就业前体检（排除就业禁忌症）、病后复工检查（确定其劳动能力恢复状况，是否适合从事原工作）等。
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（二）生产性毒物 所致健康损害
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铅中毒
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临床表现 （1）神经系统：神经衰弱综合症、中毒性神经炎、中毒性脑病。 早期，肢端麻木和手套样、袜套样改 变，重者桡神经受累引起腕下垂最典型。
铅中毒 临床表现 （1）神经系统：神经衰弱综合症、中毒性神经炎、中毒性脑病。 早期，肢端麻木和手套样、袜套样改 变，重者桡神经受累引起腕下垂最典型。
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铅中毒 铅垂腕
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铅中毒 临床表现 （2）消化系统：食欲不振、恶心、腹痛、腹胀、便秘、腹泻。 （3）血液系统：外周血点彩RBC增多。
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铅中毒 铅线：硫化铅颗粒沉积 点彩RBC
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临床表现 （4）泌尿系统：肾脏轻度损害，少数重者可出现蛋白尿、尿中RBC、管型及肾功能减退。 （5）其他：女工对铅敏感，特别是孕期、哺乳期。
铅中毒 临床表现 （4）泌尿系统：肾脏轻度损害，少数重者可出现蛋白尿、尿中RBC、管型及肾功能减退。 （5）其他：女工对铅敏感，特别是孕期、哺乳期。
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铅中毒 治疗 （1）驱铅—首选--依地酸二钠钙。 注意副作用：肾损、微量元素丢失等。
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铅中毒 治疗 （2）对症治疗： 铅绞痛发作时，可静脉注射葡萄糖酸钙或皮下注射阿托品，以缓解铅绞痛。
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铅中毒 治疗 （3）一般治疗： 适当休息，合理营养，补充维生素等。 中度以上中毒者调离铅作业，并休息治疗。
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汞中毒
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汞中毒 临床表现 慢性中毒： 易兴奋性、震颤、口腔炎。
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汞中毒 治疗 急性中毒： 口服金属：无须特殊治疗，适当用导泻剂硫酸钠； 误服汞盐：蛋清、牛奶、豆浆灌胃； 皮肤有汞盐污染也需清洗。
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汞中毒 治疗 慢性中毒--驱汞疗法：首选二巯基丙磺酸钠； 可用镇静剂、维生素类、健脑补肾药； 中度以上中毒者经过治疗后，调离汞作业。
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指对眼和呼吸道粘膜有刺激作用的一类有害气体。
刺激性气体中毒 指对眼和呼吸道粘膜有刺激作用的一类有害气体。
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1.常见气体 Cl2、NH3、NOx、光气COCl2、HF、SO2、SO3、硫酸二甲酯等。
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2.致病作用 中毒机制--水溶性 大→局部损害明显：Cl2、SO2、NH3、HCl； 小→呼吸道深部→肺水肿:NxOx、COCl2。
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3.临床表现 ①急性作用：短时间内吸入高浓度的刺激性气体所致。
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3.临床表现 ②慢性作用：长期低浓度接触引起慢性炎症，慢性结膜炎、鼻炎、咽炎、支气管炎等。
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苯中毒
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苯中毒
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苯中毒 1、临床表现 ①急性中毒：苯为中等毒性物质，主要中枢神经系统和循环系统损害。
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1、临床表现 ②慢性中毒： 神经系统：神衰、少数有植物神经功能紊乱（心悸、四肢麻木）；
苯中毒 1、临床表现 ②慢性中毒： 神经系统：神衰、少数有植物神经功能紊乱（心悸、四肢麻木）； 造血系统：外周血象白细胞 最为常见，主要是中性粒细胞 。 贫血出现较晚，少数可出现白血病；
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苯中毒 1、临床表现 ③局部作用： 皮肤干燥、脱屑、皲裂、过敏性皮疹等。
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生产性粉尘
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1、概念 生产性粉尘：是指在生产中过程形成的，并能长时间漂浮在空气中的固体微粒。
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2、生产性粉尘所致病健康损害 1）呼吸系统疾患： 尘肺、粉尘沉着症、呼吸系统肿瘤、粉尘性支气管炎、肺炎、支气管哮喘等；
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2、生产性粉尘所致病健康损害 2）局部作用： 局部刺激作用引起鼻炎,咽炎,气管炎,鼻腔粘膜充血,水肿,糜烂,溃疡,鼻中隔穿孔,角膜损伤、毛囊炎,光感性皮炎；
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2、生产性粉尘所致病健康损害 3）急、慢性中毒： 吸入铅、锰、砷等粉尘可致中毒 。
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3、尘肺的预防措施 “ 革 、水、密、风、护、管、教、查 ” 改革工艺 湿式作业 密闭尘源 通风除尘 个人防护 加强管理 宣传教育 定期检查
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第二节 职业卫生服务
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一、职业卫生服务的 概念与实施原则
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（一）实施原则 1.保护和预防原则 2.适应原则 3.健康促进原则 4.治疗与康复原则 5.全面的初级卫生保健原则
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（二）核心内容 1、工作场所健康需求评估； 2、职业人群健康监护； 3、健康危险度评估； 4、危害告知、健康教育和健康促进；
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（二）核心内容 5、职业病和工伤的诊断、治疗和康复服务； 6、与作业者健康有关其他初级卫生保健服务；
7、职业场所突发公共卫生事件应急救援。
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第三节 职业人群健康监护
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一、医学监护 1.就业前健康检查 2.定期健康检查 3.离岗或转岗时体格检查 4.职业病的健康筛检。
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第四节 职业病管理
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一、职业病概述
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（一）职业病概念 广义上讲： 职业病是指与工作有关并直接与职业性有害因素有因果关系的疾病。
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（一）职业病概念 ※当职业性有害因素作用于人体的强度与时间超过机体的代偿功能，造成机体功能性或器质性改变，并出现相应的临床征象，影响劳动能力者,称为职业病（occupational disease）。
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（一）职业病概念 凡由政府主管部门用法令的形式明文规定的职业病，称为法定职业病。
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（一）职业病概念 职业病种类：2002年4月18日，我国卫生部、劳动保障部印发文件中规定，我国的职业病分为10大类115个病种。
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工作有关疾病 工作有关疾病（work related disease）：又称职业性多发病，是由于生产过程、劳动过程和生产环境中某些不良因素，造成职业人群常见病发病率增高、潜伏的疾病发作或疾病的病情加重等，这些疾病统称为工作有关疾病。
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职业性外伤 职业性外伤（occupational trauma）：又称工伤，是指劳动者在劳动过程中，由于外部因素直接作用，而引起机体组织的突发性意外损伤。
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二、职业病管理措施
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（一）职业病诊断管理 作为一名具有职业病诊断资格的临床医生应明确其要求，在进行职业病诊断时必须由具有职业病诊断权的医疗卫生机构进行。
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（一）职业病诊断管理 诊断依据： 1、职业史：毒物种类、工龄、接触方式、防护情况； 2、生产环境监测资料：生产方式、环境浓度、进入途径；
3、病史及临床检查。
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（二）职业病报告办法 1、凡尘肺病、慢性职业中毒和其他慢性职业病诊断单位或职业病诊断组，负责慢性职业病的报告工作。作出慢性职业病诊断后（包括尘肺患者升级诊断），即应填写《职业病报告卡》或《尘肺病报告卡》，在15天内报至所在地的卫生监督机构；
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（二）职业病报告办法 2、急性职业病由最初诊断的任何医疗卫生机构在24小时内向患者单位所在地的卫生监督机构报告；
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（二）职业病报告办法 3、遇有急性职业中毒同时发生3名死亡或急性职业炭疽1人以上时，接诊医疗机构应实行紧急报告制度，立即电话报告上述相应机构，并同时发出报告卡；
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（二）职业病报告办法 4、卫生监督机构接到2、3两项报告后，要立即赴现场调查，填写《职业中毒现场劳动卫生学调查表》，并会同各有关部门，如劳动、工会组织、工矿企业及其主管部门，分析发生原因，并将调查结果及处理意见报上级卫生监督机构等。
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（三）职业病预防原则 1、第一级预防（primary prevention）：又称病因预防，从根本上杜绝或最大可能减少对职业性有害因素的接触；
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（三）职业病预防原则 2、第二级预防（secondary prevention）：又称临床前期预防，当由于经济、技术或管理原因，第一级预防未能完全达到要求，职业性有害因素开始损及作业者健康时，应尽早发现，采取补救措施；
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（三）职业病预防原则 3、第三级预防（tertiary prevention）：又称临床预防，对已发展成职业性疾患或工伤的患者，实施综合治疗，预防并发症，促进康复，延缓病程，延长生命，提高生命质量。
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