小儿体液平衡特点与液体疗法.

Presentation on theme: "小儿体液平衡特点与液体疗法."— Presentation transcript:

1 小儿体液平衡特点与液体疗法

2 体液平衡的重要性 1.体液是人体的重要组成部分 2.生命维持，体液平衡是必须条件 3.体液平衡包括水、电解质、酸碱平衡和正常的渗透压。
4.体液平衡需要神经、内分泌和肺、肾正常调节功能

3 小儿体液平衡特点与液体疗法 一、小儿体液平衡的特点 二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 三、液体疗法时常用溶液 四、液体疗法

4 一、小儿体液平衡的特点 （一） 体液总量与分布 小儿特点： 1,“多”：按体重计算，小儿体液量相对较成人多
年龄愈小，体液总量愈多！ 2,“大”：在体液组成上，间质液随年龄变化大。 年龄愈大，间质液所占比例愈少！

5 不同年龄的体液分布（占体重的％） ──────────────────── 体液分布 新生儿 1岁 2～14岁 成人
──────────────────── 体液分布 新生儿 岁 2～14岁 成人 ──────────────────── 体液总量 ～60 “多” 细胞内液 ～45 细胞外液 ～20 间质液 ～15 “大” 血 浆

6 （二） 体液的组成 除新生儿外，小儿体液组分与成人相似 细胞内液—— K+、Na+、Mg++、蛋白、Cl- 、HCO3 –和
（二） 体液的组成 除新生儿外，小儿体液组分与成人相似 细胞内液—— K+、Na+、Mg++、蛋白、Cl- 、HCO3 –和 HPO4= 细胞外液—— Na+、K+、Cl-、Mg2+、Cl-、HCO3 –和蛋白 新生儿出生3～4天内： 血钾、氯、磷、乳酸根偏高； K＋ 5 ~ 7 mmol/L Cl ~112mmol/L 血钠、钙、HCO3－偏低

7 （三） 水的交换 1，每日需水量：120～150 ml/100kcal 每日需水量与热量消耗成正比 热量消耗愈多，需水量愈多！
1岁小儿：能量110kcal/kg/d; 水150ml/kg/d 成人 ：能量 40kcal/kg/d; 水30～45ml/kg/d

8 水的交换 2，每日失水量：120～150 ml/100kcal 1）不显性失水（肺、皮肤) 42ml/100kcal

9 不显性失水影响因素 a,新生儿成熟度：胎龄越小，不显性失水越多； b,呼吸增快：可使肺失水增加4～5倍；
c,体温每升高1℃，不显性失水增加12ml/kg/d； d,环境温度增高，不显性失水增加3～4倍； e,体力活动可使不显性失水增加30％； f,光疗、暖箱可使不显性失水增加40～190％。 不显性失水主要丢失水份，故可补充白开水。

10 小儿水代谢的特点 1.水的需要量大 2.水的交换量大、交换率快 3.体液调节功能不成熟 婴儿水的交换量约为其细胞外液量的1/2;
而成人仅为1/7. 婴幼儿水的交换率较成人快3～4倍， 故小儿对缺水的耐受性较成人差， 比成人更易发生脱水。 3.体液调节功能不成熟

11 小儿水代谢的特点 3.体液调节功能不成熟 年龄越小，肾脏对体液的调节作用越差
小儿肾脏只能将尿的渗透压浓缩到700mOsm/L,(成人1400mOsm/L） 肾脏的稀释功能尚可，但由于肾小球滤过率较低，因此，水的排泄速度慢。 小儿排钠、排酸、产氨能力差，容易发生高钠血症和酸中毒。

12 二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 （一）脱水 （二）低钾血症 （三）代谢性酸中毒

13 （一） 脱 水 脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，除丧失水分外，尚有电解质的丢失。
（一） 脱 水 脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，除丧失水分外，尚有电解质的丢失。 1，脱水程度：轻度脱水 中度脱水 重度脱水 2，脱水性质：等渗性脱水 常见 低渗性脱水 高渗性脱水 少见

14 脱 水 程 度 ─────────────────────────────────────────── 轻 度 中 度 重 度
脱 水 程 度 轻 度 中 度 重 度 失水量 ml/kg ~100ml/kg ~120ml/kg （占体重％） (5%) (5~10%) （10%以上） 精神状态 稍差或不安 萎靡或烦躁 极度萎靡，表情淡漠， 昏睡昏迷 皮 肤 稍干燥， 苍白、干燥、弹性差， 发灰、有花纹，弹性 弹性稍差 捏起展开慢性 极差，干燥 捏起皮肤不易展开 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥 眼 窝 稍凹陷 明显凹陷，泪少 深陷,哭无泪,露睛 前 囟 稍凹陷 明显凹陷 深陷 尿 量 稍减 明显减少 尿极少或无尿 (婴幼儿少尿<200ml/d; 无尿<30-50ml/d) 周围循环 无 末梢循环稍差 血容量明显下降， 障 碍 四肢稍凉 出现休克表现： 皮肤花纹、脉细数、 血压下降、尿闭 四肢厥冷 ───────────────────────────────────────────

15 脱 水 性 质 脱 水 征 一般 严重 较轻 ─────────────────────────────── （mmol/L)
脱 水 性 质 ─────────────────────────────── 等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 血钠浓度 ~ < >150 （mmol/L) 钠水丢失： 成比例 失钠>失水 失水>失钠 体液丢失 细胞外液丢失 细胞外液明显 细胞内液明显 特 点 为主 （图） 减少（图） 减少（图） 脱 水 征 一般 严重 较轻 （失水量相同） 周围循环 重者出现 易出现，且 不易出现 障 碍 症状严重 严重者亦出现 神经精神 少见 嗜睡、昏迷 烦躁、谵妄、高热 症 状 抽风 抽风、昏迷、脑出血 口渴感 一般 不明显 烦渴多饮 尿比重 正常 尿量少，比重低 尿少，比重高 发生率 ～80％ ～50％ <10％ （接下页）

16 酸碱平衡紊乱 1.正常体液pH值为7.35～7.45，平均7.40。2.代偿性酸中毒或碱中毒
3.失代偿性酸中毒或碱中毒。 4. 代谢性酸中毒或碱中毒，是由于代谢因素引起者 5.呼吸性酸中毒或碱中毒，由肺部排出CO2减少或过多引起者。

17 代谢性酸中毒 概况：是小儿最常见的酸碱平衡紊乱，由于细胞外液中[H+]增加或[HC03-]丢失所致。
病因：小儿腹泻、小肠和胆管引流或瘘管等造成体内碱性物质大量丢失；糖尿病酮症酸中毒、进食不足所致的饥饿性酮症等使体内产生过多的酸性代谢产物；氯化钙、氯化镁等酸性物质摄入过多等。

18 代谢性酸中毒 临床表现： 轻度酸中毒：HCO3- =18-13mmol/L 中(13-9)、重度酸中毒（＜9）： 症状不明显，仅呼吸稍快。
呼吸深大、精神萎靡、烦躁、嗜睡、昏睡或昏迷，口唇樱红色、恶心呕吐等； 须注意：新生儿及小婴儿仅有拒奶、苍白、萎靡等不典型症状。

19 代谢性酸中毒 治疗原则 积极治疗原发病，去除引起酸中毒的病因。 改善循环，肾脏和肺功能 PH ＜7.3用碳酸氢钠。
纠正酸中毒后，注意补钾、补钙。

20 代谢性酸中毒 治疗原则 碳酸氢钠用量 5%碳酸氢钠（ml)=-BE×0.5×体重 先给计算的半量，剩余的复查血气后再补
5%碳酸氢钠5ml能升高CO2CP 4.5mmol/L

21 代谢性碱中毒 病因： 消化道损失过多的酸性物质，如长期呕吐、胃管吸引； 低血钾，降低了细胞外液[H+]浓度，使用利尿剂引起低钾、低氯血症等；
应用碱性药物过多,使体内[HC03-]增多。

22 代谢性碱中毒 临床表现： 轻症表现不明显， 严重时呼吸慢而浅，头昏、头痛、躁动，继发血中游离钙减少时，神经肌肉兴奋性增加，出现手足搐搦，甚至喉痉挛，血pH及C02CP值均升高。低血钾是碱中毒常伴有的症状。

23 代谢性碱中毒 治疗原则： 治疗原发病和纠正脱水， 停用碱性药物。 轻症患儿只需静脉点滴生理盐水即可恢复，一般不需要补充酸性溶液。
0.9%氯化铵等渗溶液,3ml/kg 可降低HCO3- 1mmol/L, 肝肾功能不全和合并呼吸性酸中毒禁用

24 呼吸性酸中毒 由于C02排出障碍使体内C02潴留及[HC03-]增高所致。 病因： 1.呼吸道阻塞， 2.肺部和胸腔疾患，
3.呼吸肌麻痹或痉挛及呼吸中枢受抑制，呼吸机使用不当等。

25 呼吸性酸中毒 临床表现： 1.原发病表现 2. 缺氧为主要症状，呼吸困难 3.血气分析和电解质：血pH值降低，C02CP升高，血钾增高。

26 呼吸性酸中毒 治疗原则： 1.治疗原发病， 2.改善通气和换气功能，解除呼吸道阻塞
3.重症患儿可行气管插管或气管切开人工辅助呼吸，低流量氧气吸入。 4.对有呼吸中枢抑制者酌情给予呼吸兴奋剂，镇静剂一般禁用。

27 呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒 由于通气过度使体内C02大量排出，[HC03-]下降所致。 病因： 1.剧烈哭闹、 2.高热、
3.中枢神经系统疾病、 4.水杨酸制剂中毒、C0中毒等。

28 呼吸性碱中毒 临床表现： 突出表现为呼吸深快,其它症状与代谢性碱中毒相似。 治疗原则：
1.针对原发病改善呼吸功能，碱中毒可随呼吸改善而逐渐恢复。 2.纠正电解质紊乱，有手足搐搦症者补充钙剂。

29 混合型酸碱平衡紊乱 两种或以上的酸碱紊乱分别或同时作用于呼吸系统或代谢系统时，称为混合型酸碱平衡紊乱。 最常见者：混合型酸中毒
有换气障碍，CO2潴留，伴有缺氧、进食不足，脱水或休克。 治疗原发病，保持气道通畅，必要时用呼吸治疗

30 低钾血症 定义：血清钾低于 3.5 mmol/L. 原因：1.钾摄入不足； 2.钾丢失过多： 　　　　　　　1）消化道失钾过多； 　　　　　　　2）肾脏排钾过多；

31 低钾血症 临床表现： 3.肾功能减退：低钾低氯碱中毒伴反常性酸性尿。 1.神经肌肉兴奋性降低：
肌无力、腱反射减弱或消失、甚至弛缓性麻痹，呼吸肌受累、平滑肌受累。 2.心肌兴奋性增高：心率快、早搏或传导阻滞；心肌退行性变，心音低钝；心电图出现u波、T波倒置等。 3.肾功能减退：低钾低氯碱中毒伴反常性酸性尿。

32 低钾血症 治疗： 严重低钾者，4-6mmol/L 1.治疗原发病 量：每天补氯化钾3mmol/L 方法：口服，静脉滴注 疗程：4-6天
2.补钾 量：每天补氯化钾3mmol/L 严重低钾者，4-6mmol/L 方法：口服，静脉滴注 疗程：4-6天

33 高钾血症 定义：血清钾高于 5.5 mmol/L. 原因：1.钾摄入过多； 2.肾脏排钾减少： 　　　　　3.钾分布异常

34 高钾血症 临床表现： 3. 消化系统：恶心、呕吐、腹痛。 1.神经肌肉兴奋性降低：
精神萎靡，嗜睡，躯干、四肢肌肉无力，腱反射减弱或消失。脑神经支配的神经肌肉不受累。 2. 心血管系统：心率慢、心律失常，心音低钝；早期血压偏高，晚期降低。心电图出现T波高尖等。 3. 消化系统：恶心、呕吐、腹痛。

35 高钾血症 治疗： 1.治疗原发病 供能 3.钙剂、5%碳酸氢钠、胰岛素、呋塞米等高钾拮抗剂，碱化细胞外液。 4.阳离子交换树脂，透析。
2.停止补钾（药物、食物） 供能 3.钙剂、5%碳酸氢钠、胰岛素、呋塞米等高钾拮抗剂，碱化细胞外液。 4.阳离子交换树脂，透析。

36 三、液体疗法时常用溶液 （一）非电解质液 （二）电解质液 （三）混合溶液 （四）口服补液盐溶液

37 （一）非电解质液 1， 5 % GS 2， 10 % GS 体内代谢 GS —— CO2 + H2O + 能量
故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体 “水”

38 （二）电解质液 其中： Na+ 154mmol/L 1，生理盐水（0.9%氯化钠, NS） Cl- 154mmol/L
缺点： Na+ 与血浆浓度近似，而Cl- 则高出血浆浓度（102mmol/L）约1/3；故单纯用NS补液，易发生高氯酸中毒。 2，复方氯化钠溶液（林格氏溶液）： 为在NS中加入生理浓度的K+、Ca。缺点同NS。

39 电解质液 3，碱性溶液： （1）碳酸氢钠（小苏打，SB） 8.4%SB 6 张 （2）乳酸钠：小儿少用。缺氧、休克、肝功不全、新生儿慎用！
11.2% 乳酸钠 1.87% 乳酸钠 （等张液）

40 电解质液 4，氯化钾溶液： 10％ 氯化钾 8.9张 一般补钾浓度小于 0.3%氯化钾。 含钾液切忌直接静脉推注！
10％ 氯化钾 张 1.12%氯化钾 张（等张液） 一般补钾浓度小于 0.3%氯化钾。 含钾液切忌直接静脉推注！

41 （三） 混合溶液 把各种等张液按不同比例配制成混合液， 可避免各自缺点，适合不同的液体疗法需要。 等张液以任何比例混合后仍然是等张液
溶液的张力： 一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力； 若溶液的渗透压与血浆渗透压相等，即称该溶液为等张液 （1张液）

42 常用混合液组成成分 1:1液 1 1 1/2 等渗性脱水 ─────────────────────────────
种 类 5~10%GS N.S %SB或 最终张力 适应症 1.87%乳酸钠 （张） ─────────────────────────────— 2:1液 扩容用 3:4:2液 / 低渗性脱水 3:2:1液 / 等渗性脱水 6:2:1液 / 高渗性脱水 9:2:1液 / 或生理需要 12:2:1液 / 同上 1:1液 / 等渗性脱水 1:2液 / 高渗性脱水

43 （四） 口服补液盐溶液（ORS） ORS (Oral Rehydration Salts) WHO配方： 氯 化 钠 3.5g
加水至1000ml (2/3张）

44 四、 液体疗法 液体疗法的基本原则 1，正确分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质和程度 2，充分估计机体的调节功能。心、肾、肺等
四、 液体疗法 液体疗法的基本原则 1，正确分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质和程度 病史、体检、实验室检查等。 2，充分估计机体的调节功能。心、肾、肺等 3，制定简便、有效的补液方案 “三段补液”（累积损失、继续损失、生理需要） “三定”（定量、定性、定速度） 4，补液一般原则：先快后慢、先浓后淡、 见尿补钾、酌情补钙、宁少勿多 5，密切观察补液效果及反应，及时调整，修正偏差

45 （一） 口服补液 1，适应症： 1）轻中度脱水，呕吐不剧者； 2，相对禁忌症： 2)可用于预防腹泻引起的脱水。 1）中重度脱水或呕吐剧烈者；
（一） 口服补液 1，适应症： 1）轻中度脱水，呕吐不剧者； 2)可用于预防腹泻引起的脱水。 2，相对禁忌症： 1）中重度脱水或呕吐剧烈者； 2）伴有休克、心肾功能不 全者； 3）新生儿。

46 口服补液 3，补液方法： 1）累积损失：轻度： 50～80ml/kg 4，注意问题：补液期间应该适当增加水分 中度：80～100ml/kg
分次服用，一般8～12小时内服 完。 2）继续损失：视情况补充。 4，注意问题：补液期间应该适当增加水分

47 （二） 静脉补液 第一个24小时补液方案： 1,累计损失： 定量 定性 定速度 纠酸 补钾/补钙 2,继续损失： 3,生理需要：

48 1，累积损失的补充(8～12h) 1) 定量（补多少？）：根据脱水程度确定补液量 2) 定性（补什么？)：根据脱水性质确定补液张力
轻度： ml/kg 中度： 50~100ml/kg 重度： 100~120ml/kg 2) 定性（补什么？)：根据脱水性质确定补液张力 低渗脱水： 2/3张 等渗脱水： 1/2张 高渗脱水： 1/3～1/5张

49 累积损失的补充（8～12h） 3） 定速度（补多快？） 先快后慢 4) 纠正酸中毒： (1)扩容：中重度脱水伴循环障碍者。
3） 定速度（补多快？） 先快后慢 (1)扩容：中重度脱水伴循环障碍者。 2：1等张液 20ml/kg(总量<＝300ml) 于30～60分钟内快速静脉推入或滴入 20～40 ml/kg/h 　　　注意：高渗性脱水时补液速度不宜过快！ * (2) 补充剩余累积损失量： 扣除扩容量（不扣张力），将剩余液 体于8～12内补完。 8～10 ml/kg/h 4) 纠正酸中毒： 轻、重度酸中毒一般无须另行纠正， 　　　　 重度酸中毒需另补碱

50 累积损失的补充（8～12h） 补钾： 原则：1）见尿补钾（或治疗前6h排过尿者）；
2）Kali chloride静滴浓度<= 0.3%; 3）补钾不宜过快，一般静滴>6~8h; 4）补钾疗程一般4～6天，重者大10余天 方法： 轻度：10％Kali chloride溶液口服。 重度：静脉补钾，或同时口服补钾

51 累积损失的补充（8～12h） 补钙、补镁： 补液过程中出现惊厥时 补钙——10%葡萄糖酸钙5～10m 补镁——补钙无效时，应考虑低镁
稀释后，缓慢静脉注射 补镁——补钙无效时，应考虑低镁 25％硫酸镁0.1~0.2ml/Kg.次 深部肌肉注射

52 2，继续损失的补充 定量： “丢多少，补多少” 定性： 1/3～1/2张含钠液 定速度：5ml/Kg.h 1，根据大便次数及大便量估计，
定量： “丢多少，补多少” 1，根据大便次数及大便量估计， 一般按每日10～40ml/Kg (30ml/Kg)计算 2，根据脱水恢复情况重新评估。 定性： 1/3～1/2张含钠液 呕吐剧烈者，丢钾较多—— 补钾 定速度：5ml/Kg.h 一般与生理需要一起，在累积损失补完后， 在12～16h内均匀补入。 轻症或无呕吐者，可口服补液

53 3，生理需要的补充 定量：60～80ml/Kg.d 定性：1/3～1/5张含钠液 可用生理维持液：10％GS 800ml
N S ml （不含钾1/5张） 10%KCl ml (含钾1/3张） 定速度：5ml/Kg.h；12～16h内补入 生理需要应尽量口服，不足部分静脉补充

54 第二天以后的补液原则 包括： 1，继续损失：30ml/Kg.d; 1/2张 2，生理需要：60～80ml/Kg.d; 1/3～1/5张
在12～16小时内均匀补入。 应尽量口服 注意补钾、钙、镁

55 第一个24小时补液方案（表） （8～12h） （12～16h)
─────────────────────────────────── 累 积 损 失 继续损失 生理需要 （8～12h） （12～16h) ──────────────────────────────────── 定 轻度脱水 ml/kg 中度脱水 ml/kg ml/kg/d ml/kg/d. 量 重度脱水 ml/kg 定 低渗脱水 1张，2/3张 等渗脱水 1/2张 /2--1/3张 /3--1/5张 性 高渗脱水 1/3--1/5张 ─────────────────────────────────── 定 扩容： 剩余累积： 速 ml/kg/h ml/kg/h ml/kg/h ml/kg/h 度

56 6个月患儿，腹泻水样便，每天10余次。今日病儿昏睡，呼吸深快，尿量极少。查体：四肢厥冷，二氧化碳结合力8mmol/l，血钾4
6个月患儿，腹泻水样便，每天10余次。今日病儿昏睡，呼吸深快，尿量极少。查体：四肢厥冷，二氧化碳结合力8mmol/l，血钾4.ommol/l，血钠140mmol/l。 1． 脱水的性质，程度？ 2． 该患儿第一天补液首先补的液体，其性质（张力）是什麽，总量是多少？ 3． 补充累积损失阶段输液速度及液体张力？

57 液体疗法护理注意事项 一、评估患儿，做好解释工作 二、合理安排24小时输液量 三、严格控制输液速度 四、密切观察病情 五、准确记录液体出入量

58 评估患儿，做好解释工作 了解患儿病情 熟悉液体成分以及配置方法 向患儿家长介绍液体疗法，争取配合； 消除患儿恐惧心理
对不配合的患儿进行约束。

59 合理安排24小时输液量 根据患儿的病情以及医嘱安排液体； 一般应该遵循： 急需先补； 先快后慢； 见尿补钾。

60 严格控制输液速度 确定每分钟的输液滴数 随时进行检查 防止输液速度过快、过慢 最好用输液泵。

61 密切观察病情 1.观察生命体征 如果输液速度过快、输液量过多时，会 出现心衰、肺水肿的表现； 2.观察脱水情况
注意比较治疗前后，脱水表现是否改善 3.观察酸中毒情况 4.观察低钾表现

62 准确记录液体出入量 24小时出入量 根据患儿病情变化， 随时调整补液方案。

63 谢谢！