透析病人教育与管理 中南大学湘雅二医院 彭佑铭.

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1 透析病人教育与管理 中南大学湘雅二医院 彭佑铭

2 透析病人的教育与管理 概述 透析病人的教育 透析病人的管理 透析病人增多 病人的生存率 病人需求第一 接受透析前的教育 对透析的认知
透析方式选择 透析时机选择 接受透析后的教育 对透析治疗的认识 透析相关并发症预防 感染相关并发症预防 血管通路的保护 饮食与营养 鼓励回归社会 心理指导 透析病人的管理 建立透析知情意向文件 向病人说明尽管按照标准操作规程，一些并发症仍不可避免 透析病人信息登记 建立病人透析病历档案 定期对透析病人病情进行评估 干体重，贫血，透析骨病，肝炎标志物 人文关怀

3 概述 全球替代治疗人数逐年增多 2,095,000 1,065,000 426,000 1990 2000 2010 Lysaght, J Am Soc Nephrol, 2002

4 % DEAD BY 5 YEARS (1988 THROUGH 2002)
概述 慢性透析病人生存率低 % DEAD BY 5 YEARS (1988 THROUGH 2002) 68% 66% 66%

5 概述 病人的需求第一 █ “病人需求第一”的理想境界 █ 进入病人的世界 █ 用病人的眼光理解疾病和对待疾病
概述 病人的需求第一 █ “病人需求第一”的理想境界 █ 进入病人的世界 █ 用病人的眼光理解疾病和对待疾病 █ 体贴入微，尽其所能，发挥极致 （专业团队重质不重量的职业补偿和薪金激励）

6 透析病人的教育 接受透析前的教育 时机：GFR为15-30ml/min 原因：
透析病人的教育 接受透析前的教育 时机：GFR为15-30ml/min 原因： 1、处于该期的患者肾脏疾 病的进展速度不能很好预测，该期患者的肾功能变化很大。 2、病人对终末期肾病的认知能力以及采取相应措施的能力不同。 3、血管通路建立需要时间，一条有效的血管通路的建立需要数周甚至数月的时间。 KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis 48:S1-S322, 2006 (suppl 1).

7 透析病人的教育 接受透析前的教育 对透析的认知 要用通俗语言告诉病人： ●透析是怎么回事？ ●有几种透析方式 ●不同透析方式的优点和缺点
透析病人的教育 接受透析前的教育 对透析的认知 要用通俗语言告诉病人： ●透析是怎么回事？ ●有几种透析方式 ●不同透析方式的优点和缺点 ●日常生活中应注意什么

8 透析病人的教育 接受透析前的教育 透析时机选择 透前教育 KDOQI指南建议: GFR<15ml/min
透析病人的教育 接受透析前的教育 透析时机选择 KDOQI指南建议: GFR<15ml/min 我国的现状：患者行透析的时间晚于上述时间，很多患者甚至在出现严重并发症如心力衰竭、高钾血症、严重酸中毒等症状时才进入透析 透析时机选择应实验室指标与临床表现相结合 透前教育

9 透析病人的教育 接受透析前的教育 透析方式选择 USRDS 对2400名ESRD患者的研究：
透析病人的教育 接受透析前的教育 透析方式选择 USRDS 对2400名ESRD患者的研究： 1、53%的血透患者由医生决定透析方式，17%的血透患者自己决定透析患者，另外30%的血透患者的透析方式由医生与患者共同商量决定。 2、17%腹透患者由医生决定透析方式，36%的患者自己决定透析方式，48%的患者透析方式由医生与患者共同决定。 Am J Kidney Dis 1997;30[suppl 1]:S67-S85

10 透析病人的教育 接受透析前的教育 透析方式选择 Am J Kidney Dis 1997;30[suppl 1]:S67-S85
透析病人的教育 接受透析前的教育 透析方式选择 Am J Kidney Dis 1997;30[suppl 1]:S67-S85 Am J Kidney Dis 1997;30[suppl 1]:S67-S85

11 透析病人的教育 接受透析前的教育 透析方式选择 透前教育帮助患者选择合适的治疗方式

12 透析病人的教育 接受透析后的教育 透析相关并发症 透析是一种治疗方法，存在并发症 ●急性并发症 ●慢性并发症

13 透析病人的教育 接受透析后的教育 感染相关并发症 应很坦率的告诉病人此类并发症 ●透析病人是肝炎感染的高危人群
透析病人的教育 接受透析后的教育 感染相关并发症 应很坦率的告诉病人此类并发症 ●透析病人是肝炎感染的高危人群 ●尽管按照操作规程，仍有高的感染机率 ●透析的时间越长，感染的机会越大 ●易感的原因

14 透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 维持性透析病人的营养不良发生率在18-70% 营养不良强烈提示患者较差预后的指标。
透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 维持性透析病人的营养不良发生率在18-70% 营养不良强烈提示患者较差预后的指标。 Am J Kidney Dis 48:S1-S322, 2006 (suppl 1). Med Pregl Nov-Dec;62(11-12):573-7.

15 透析病人的教育 接受透析后的教育 蛋白 能量 饮食与营养 1.2g/kg• d KDOQI建议蛋白-能量摄入量 1.2g-1.3g/kg•d
透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 KDOQI建议蛋白-能量摄入量 蛋白 能量 维持性血透病人 1.2g/kg• d 35kcal/kg•d (60岁以下） 30-35kcal/kg•d (60岁以上） 维持性腹透病人 1.2g-1.3g/kg•d 至少50%的蛋白质应为高生物价蛋白 至少50%的蛋白质应为高生物价蛋白

16 透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 营养物质摄入不充分是病人营养不良的重要原因。
透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 营养物质摄入不充分是病人营养不良的重要原因。 经常进行营养指导可使病人对营养治疗的顺应性增加，从而改善预后。 Food and Nutrition Board NRCN:Recommended Daily Allowances(ed 10).Washington,DC,National Academy Press,1989 Am j Kidney Dis 32:S97-104,1998 Med Sci Sports Exercise 30: ,1998 Am Diet Assoc 95: ,1995 Am j Kidney Dis 32:S97-104,1998 Med Sci Sports Exercise 30: ,1998 Am Diet Assoc 95: ,1995

17 透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养
透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 KDOQI建议：透析开始时即给予患者个体化营养方案，并每3-4个月更新一次，如果有摄入不充分或营养不良则每1-2个月更新一次。

18 透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 ●医师应告诉透析病人具体饮食 ●每种食物所含的蛋白质量 ●不服用中药汤剂
透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 ●医师应告诉透析病人具体饮食 ●每种食物所含的蛋白质量 ●不服用中药汤剂 ●避免进食含钾高的食物 ●食物清淡

19 透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 维持性透析病人死亡预测指标 Lowrie, Zhu, Lew AJKD 1998

20 6个月中平均血清白蛋白（g /L)的变化对存活率的影响
58,058 HD patients: , DaVita Kalantar-Zadeh et al, NDT 2005 白蛋白增加  ↑生存率增加 稳定的 白蛋白 所有增加死亡的风险 白蛋白下降 死亡率增加 Unchanged 血清白蛋白降低 血清白蛋白增加 6个月中平均血清白蛋白（g /L)的变化对存活率的影响

21 透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 目标人群： 不能通过正常饮食达到指南建议营养摄入量的患者 病人营养状况急剧恶化 种类：
透析病人的教育 接受透析后的教育 饮食与营养 目标人群： 不能通过正常饮食达到指南建议营养摄入量的患者 病人营养状况急剧恶化 种类： 透析中胃肠外营养（IPDN) 口服营养支持 腹腔给予氨基酸（IPAA)

22 透析病人的教育 接受透析后的教育 血管通路的保护 ●充分认识血管通路的重要性 ●内瘘侧肢体应避免受压 ●避免除透析外的穿刺
透析病人的教育 接受透析后的教育 血管通路的保护 ●充分认识血管通路的重要性 ●内瘘侧肢体应避免受压 ●避免除透析外的穿刺 ●对血管不好及成熟慢的病人应加强锻炼如内瘘侧手挤压橡皮球

23 透析病人的教育 接受透析后的教育 血管通路的保护 导管的维护 每次血液透析都应注意导管出口有无感染的迹象 每次透析都应对导管进行换药
透析病人的教育 接受透析后的教育 血管通路的保护 导管的维护 每次血液透析都应注意导管出口有无感染的迹象 每次透析都应对导管进行换药 换药人员需经培训 无菌操作 改良透析患者卫生习惯 透析环境卫生干净可以消毒

24 透析病人的教育 接受透析后的教育 鼓励回归社会 ●经常和病人交流，充分给予病人信心 ●鼓励病人对人生价值的再定位 ●无论贡献大小，汇报社会
透析病人的教育 接受透析后的教育 鼓励回归社会 ●经常和病人交流，充分给予病人信心 ●鼓励病人对人生价值的再定位 ●无论贡献大小，汇报社会 ●工作充实

25 透析病人的教育 心理指导 透析患者心理压力大 生存必须依赖长期透析 沉重的经济负担 社会活动能力的丧失 社会家庭地位的丧失 并发症

26 透析病人的教育 心理指导 透析病人心理转变 希 望 沮 丧 焦虑 抑 郁 绝望

27 透析病人的教育 心理指导 透析患者抑郁发生率为10～66%、焦虑发生率为20～50% 25%的抑郁的发生在患者得知必须行透析治疗时
透析病人的教育 心理指导 透析患者抑郁发生率为10～66%、焦虑发生率为20～50% Am J Kidney Dis ,2003 ,41 (1) : 25%的抑郁的发生在患者得知必须行透析治疗时 Soins May;(745): French 抑郁现已被认为是透析患者的一项独立的致死因素。 Clin Nephrol May;73(5):374-80

28 透析病人的教育 心理指导 心理指导目的 了解疾病，缓解悲观、恐惧心理 感受社会及家庭对患者的关注与关爱 增加战胜疾病的信心
透析病人的教育 心理指导 心理指导目的 了解疾病，缓解悲观、恐惧心理 感受社会及家庭对患者的关注与关爱 增加战胜疾病的信心 提高患者的生存质量 教育模式对透析患者的心理状况的改善有显著作用。 Nephrol News Issues Dec;20(13):32-3, 36-9, 41. Review

29 透析病人的管理 建立透析知情意向文件 ●充分与病人沟通，告知可能出现的并发症 ●尽管严格按照操作规程，有时也不可避免
透析病人的管理 建立透析知情意向文件 ●充分与病人沟通，告知可能出现的并发症 ●尽管严格按照操作规程，有时也不可避免 ●告知病人及家属，对出现的并发症会尽力救治 ●尤其对感染肝炎的可能性

30 透析病人的管理 透析病人信息登记 ●充分认识透析病人信息登记的重要性 ●专人登记和补录 ●定期总结和归纳

31 透析病人的管理 建立透析病人病历档案 ●除进行透析病人信息登记外，应建立透析病人病历档案 ●门诊透析病人，最好有门诊透析记录
透析病人的管理 建立透析病人病历档案 ●除进行透析病人信息登记外，应建立透析病人病历档案 ●门诊透析病人，最好有门诊透析记录 ●每个病人应有透析病人须知科普小册

32 透析病人的管理 定期评估病情 干体重 贫血 透析骨病 肝炎标志物

33 透析病人的管理 人文关怀 ●对长期透析病人住院，透析中心医护人员最好予以探视 ●主任及负责医师和护士长对每个病人应了解
透析病人的管理 人文关怀 ●对长期透析病人住院，透析中心医护人员最好予以探视 ●主任及负责医师和护士长对每个病人应了解 ●对离世的长期透析病人，应对家属予以关怀和慰问

34 THANKS!