林玉華製作 2007 年 輔仁大學醫學院臨床心理學系所

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1 林玉華製作 2007 年 輔仁大學醫學院臨床心理學系所
兒童心理治療衡鑑 林玉華製作 2007 年 輔仁大學醫學院臨床心理學系所 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

2 瞭解兒童的心智世界 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

3 兒童心理治療衡鑑 初步衡鑑小組 家族諮詢衡鑑 父母諮詢 心理治療衡鑑 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

4 壹、初步衡鑑小組 所有病人皆由家庭科醫師轉介 Intake:過濾不適合診所之轉介病患(如學校問題、 法律問題、醫療問題等 )
Team:轉介病患被歸類到六個不同的Team：五歲以下心智健康組、自閉症與學習疾患組、精神病組、難民與領養組、以及精神官能症組（分三組)（去年新增神經心理組） Team的成員：心理治療師、家庭系統治療師、精神科醫師、臨床心理師、教育心理師、社工師、兒童保護專業人員以及家醫師 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

5 Team的抉擇 分析家庭動力、教養居住問題、教育與社會資源、孩子問題等
決定由哪兩種專業人員介入：如，精神科醫師與心理師：社工師與心理治療師；治療師與心理師；精神科與心理師… 資料蒐集：是否需要精神醫學診斷？是否需要觀察小孩在學校的運作狀況？是否需要處理與社工有關的問題？是否需做心理測驗？ 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

6 貳、家庭諮詢衡鑑 邀請哪些家庭成員？變換家庭成員的組合，觀察家庭動力
每做完每一次諮詢，工作人員將所觀察到的帶到Team討論，再決定下一步如何進行 諮詢次數可由一次持續到數個月，甚或一年 有時可能需要用較長的時間，預備父母親的心情 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

7 家庭諮詢衡鑑 衡鑑目的：有關孩子週邊環境 瞭解轉介問題並衡鑑處理優先秩序，父母、小孩、學校、或協助爭取社會資源等
瞭解孩子的問題與整個家庭運作模式的關係 瞭解小孩心智中的家庭以及衡鑑者所觀察到的家庭運作模式，它們的異同又如何？ 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

8 家庭諮詢衡鑑 衡鑑孩子與主要照顧者之心理、生理、社會資源 衡鑑主要照顧者之狀況及其與孩子問題之相關
瞭解何種治療介入方式最適合，如個別治療、家族治療、短期治療、週遭環境處置 、父母諮詢、教育諮詢、危機處理或心理衡鑑等 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

9 家庭諮詢衡鑑 環境的支持及家人的配合度如何？父母親的心理健康狀況能否支持小孩接受心理治療？如幫助小孩度過治療次數之間隔所造成的情緒，及心理治療過程中可能帶來的干擾，如焦慮、挫折、憤怒等情緒。有些父母自己的情緒相當脆弱，需要許多的支持及處理之後，才能幫助小孩接受專業的幫助 是否有其它資源協助支持小孩接受心理治療？不管是父母親、親戚、學校或社會服務單位，如兒童中心等 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

10 家庭諮詢衡鑑 建議在小孩接受治療之前，必須採取的行動 ，包括其他專業人員的介入，如精神科醫師 、社工、學校單位等
提供小孩、青少年、及家庭一個被包容的治療經驗。一個不再使他們受創傷的環境經驗 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

11 家庭諮詢衡鑑 家庭諮詢衡鑑本身也是一種短期介入，有時可導致意外的治療效果。溫尼卡在「兒童精神科諮詢治療Therapeutic Consultations in Child Psychiatry」(1971)一書中，提到許多短期諮詢的益處。家庭成員藉由短期的諮詢介入，重新思考過去的運作方式 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

12 諮詢衡鑑 Wittenberg (1982) 在做家庭諮詢衡鑑時， 會問： 誰感到情緒痛苦？ 家庭成員對於情緒痛苦的態度如何？
家庭成員對於接受幫助的態度如何？ 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

13 家庭諮詢衡鑑案例 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

14 家庭諮詢衡鑑案例 小孩的支持系統為何？要有療效，一些基本的包容環境是必須的。有時必須先由社工先作處理，安排穩定支持環境
問題癥結－如小孩需要治療，但是父親認為小孩沒問題，只是自己與其兄弟已經二十年沒說話。父親認為中心是個壞地方，不想破壞自己與小孩的關係。討論結果認為不該治療該小孩，除非父親願意來中心。小孩成為婚姻問題的帶罪羔羊 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

15 參、父母諮詢 Margaret Rustin 提出四個與父母諮詢時的主要工作項目：
支持父母親使他們在孩子接受治療的過程中碰上困難時，能保護並維持孩子的心理治療 幫助父母親提昇擔任父母角色的功能，協助父母瞭解孩子的行為及他們與孩子相處時所遇之困難 在家庭遇上問題時，協助改變家庭功能，如婚姻問題或家庭問題等 建議父母做個別心理治療或婚姻諮詢 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

16 父母諮詢 父親Asperger 父親是加害者或共謀 父親psychotic- OCD 母親情緒失控、失功能 母親OCD 母親個性僵化與退化
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17 肆、心理治療衡鑑 在治療衡鑑過程中，衡鑑者以嬰兒觀察法，做為瞭 解臨床現象的基礎，例如：
小孩利用所提供的治療空間的方式，例如與等候室及診療室的關係﹔與玩具的關係﹔與治療師的關係等 小孩在診療室中如何安置自己：他的目光停在哪裡 ？什麼東西或設備吸引了他？坐在哪裡？如何處理自己的焦慮？ 小孩對治療師的話如何反應？ 小孩如何安置自己的身體：焦慮不安、不舒服、興奮、放鬆或緊張？ 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

18 心理治療衡鑑 衡鑑中必須注意的事項： 觀察 同時注意內在及外在資源 暫緩做移情詮釋，直到關係開始建立 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

19 心理治療衡鑑 Wittenberg (1982) 認為衡鑑小孩是否能由精神分析導向心理治療獲益，必須考慮到以下因素:
小孩的內在世界：如小孩的經驗，亦即他的內在衝動和幻想與外在環境的互動結果，所形成的內在世界 家庭環境：如排行、父母親的生理及心理健康狀況、與父母親的關係、及父母親對小孩的態度 大環境：如家庭的社會地位、種族、居住環境等 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

20 心理治療衡鑑 衡鑑目的： 瞭解小孩的心智狀態，並窺視其內在客體關係 小孩是否可從治療中得益處 小孩是否能使用治療結構
小孩對治療師的回應是否開放 由反移情看小孩給治療師的衝擊如何 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

21 心理治療衡鑑 可問的幾個問題 ： 有關父母： 小孩的父母親對於小孩接受治療的態度如何？期待又如何？是否合理?
小孩的問題是否干擾他的生活與發展？ 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

22 心理治療衡鑑 有關小孩： 小孩是否能以投射作為溝通的管道，或以投射為毀滅客體的工具？
小孩是否有能力面對自己的困境？雖然在焦慮和嫉羨下，小孩是否有合作的能力？ 小孩對於自己的問題是否抱有相當程度的好奇心 ，並呈現願意努力克服困難的意願及能力？ 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

23 心理治療衡鑑 做判斷時可觀察以下： 當治療師將不同的事件做連結時，小孩是否感到被幫助，或被觸動？
小孩是否顯示出對於自己的思考方式及感覺有興趣？ 當治療師表示對他的思考方式或感覺有興趣時，小孩是否有反應？ 當治療師做詮釋時，小孩是否會更自由地溝通或深入話題？或是更防衛地僵化、冰動自己？ 當小孩對於以上有反應時，我們可以說小孩「同意」了接受治療。 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

24 心理治療衡鑑 一般判斷原則： 外在環境不錯，來自中上家庭背景，但心智健康極度受損：可能來自天生較無法承受挫折，因此會是長期病患，也是不易處理的病患。可能較多天生死的本能，忌羨與破壞力較高，因此挫折容忍力較低，也較無法轉恨為愛 來自較有缺陷的環境，但是建立關係的能力不錯 ，並能擁有希望：心理治療最佳候選人，因為天生挫折忍受力較高，是一位能原諒的小孩是否能對心理治療有所回應？過度地投射性認同，較難包容，小孩也沒有足夠空間思考，或處理訊息 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

25 心理治療衡鑑 必要時才做移情詮釋，或只做極度的 負向移情詮釋或過度理想化的詮釋。 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

26 案例 　Segal(1986)　第一次衡鑑一位兩歲九個月大的小孩時，小孩硬要年住母親，拒絕與分析師進遊戲室，Segal立刻詮釋小孩對治療師的害怕，因為他不認識分析師。並說小孩害怕分析師這位陌生人，以及陌生的房間，和他害怕黑暗的房間及在黑房間裡所發生的事一樣。小孩睜大眼睛看分析師，並偷瞄遊戲室。分析師繼續說，但是他也對這陌生房間以及即將發生的事感到好奇，就像他也對黑房間同時感到害怕和好奇。此時小孩就放了媽媽的手，和分析師進了房間。 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

27 心理治療衡鑑 避免刺激或鼓勵與治療師之間的嬰兒期的感覺 當小孩有失落的經驗時，則避免做移情詮釋
在衡鑑時，若小孩立刻進入狀況者，且適合做長期治療，而治療師不是本人時，則衡鑑次數，應該盡量減少，甚至一次諮詢即可。 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

28 衡鑑過程 移情：接受小孩意識中及潛意識中的嬰兒式幻想，並將之以語言溝通出來。
反移情：治療師藉由觀察自己的情緒，如無助感、過度興奮、空虛、無望、空洞、無法思考或過分引發母性特質等，瞭解小孩的心智狀態。小孩常讓治療師感受到他們無法忍受的部分自我。藉由反移情 ，小孩感受到： 1)他的感覺被瞭解 2)經驗到他裡面的恐懼或破壞特質，可以被涵容 3)當治療師將自己的感受與小孩的感覺聯結時，小孩 有機會再次擁有自己的經驗，而不需將之投射到外 面。 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

29 心理治療衡鑑 若衡鑑後，認為治療是可行的，則繼續分辨一週見幾次：
小孩的防衛系統及心理結構是否太硬化?(問題的嚴重性，不一定是治療的阻礙，只要治療師可以承受反移情) 小孩是否可以包容焦慮至少一段時間 小孩目前的生活狀況是否允許做定期治療，支持系統是否足夠 治療的種類，個別治療、團體治療或家庭治療 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

30 心理治療衡鑑 Lanyado & Horne (1999) 認為在判斷小孩接受心理治療的頻率時，可以觀察以下幾點： 心理衡鑑時的移情現象
小孩接受心理治療及被幫助的動力 小孩承受及包容晤談次數的間隔所引起的焦慮及其他情緒的能力 小孩想讓自己好起來的能力 小孩對自己的感覺，如恨自己或愛自己的感覺、對自己的攻擊、及對失敗的忍受力 小孩與治療師的關係 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

31 心理治療衡鑑總整理 進入心理治療之前確定已做好以下：
確定是否有人可以支持小孩接受心理治療，不管是父母親、親戚、學校或社會服務單位，如兒童中心等。青少年則看其是否擁有足夠好的人格持續漫長的治療過程 瞭解小孩的內在及外在環境，並衡鑑處理優先秩序，父母、小孩、學校、社會資源等 建議在小孩接受治療之前，必須採取的行動，包括其他專業人員的介入，如精神科醫師、社工、學校單位等 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

32 心理治療衡鑑 描述小孩接受精神分析導向心理治療的能力，建議治療方式，如個別治療、家族治療或團體治療，及治療頻繁度。
心理衡鑑後與父母親討論衡鑑結果並安排小孩接受心理治療的時間 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

33 心理治療衡鑑案例 (林玉華。2004。中華心理衛生學刊 17卷 第3期) 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

34 遊戲室與治療情境 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

35 遊戲室與治療情境 -1 每位小孩都有他自己的玩具箱，或自己的抽屜
玩具箱裡有，小磚塊、籬笆、小型汽車或火車、一兩個球、不同大小的野生動物及家禽家獸、各種人物玩偶〔嬰兒到大人，更好各有兩種尺寸〕、繩子、小容器  玩具最好尺寸小一點，所以小孩可以很容易的操作 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

36 遊戲室與治療情境-2 玩具的內容更好是中性的，所以小孩不會一看就知道要怎麼玩。〔如手槍的象徵性太弱，因為只能用來射擊〕
可以為小一點的孩子準備一些比較具體的玩具，如辦家家酒的道具，玩具電話和有家具的玩具屋 一些沒有代表性的道具，如畫圖紙筆、鉛筆、橡皮擦、黏膠、膠帶、剪刀和繩子等〔後面兩者為大一點的小孩。〕 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

37 遊戲室與治療情境-3 更好有洗手台、紙巾及垃圾桶。這些玩具及設備是為了使小孩可以充分地發揮想像力 遊戲室不能有任何易碎的東西
電爐和電燈置於小孩不易碰觸到的地方 牆壁及地板最好用便於清理的材料 房間的擺設要考慮到小孩動粗或暴力時，不會造成任何傷害，小孩、治療師或房間 一兩張小桌子、幾把椅子及一把沙發 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

38 遊戲室與治療情境-4 空白銀幕原則 洗手台 垃圾桶 沙發 大小桌子 大小椅子 個別玩具箱 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

39 遊戲室 遊戲室放一兩張小桌子、幾把椅子及一把沙發，最好有洗手台、紙巾及垃圾桶 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

40 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

41 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

42 玩具與象徵 客體與自我表徵 客體關係品質 球：投射 汽車：我有多強壯 猴子：躁的防衛機制 繩子：連結，客體關係 小娃娃：脆弱的自我
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43 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

44 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

45 辦家家酒的道具，玩具電話和有家具的玩具屋 (五歲以下)
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46 玩具屋(五歲以上) 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

47 瞭解小孩的心智世界 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

48 克萊恩學派 兒童心理治療簡介 精神分析導向心理治療法 移情詮釋 建議、勸告、鼓勵、肯定、或批判必須盡量避免
口語肯定是不需要的，因為小孩由分析師對她的瞭解，可依賴性，及釋放她焦慮的能力，得到更持久的肯定 先詮釋焦慮，再詮釋防衛機制 小孩將內化進去並被扭曲的父母形象，投射在分析師身上 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

49 克萊恩學派的治療師，包括羅森費耳ˋ希茍和比昂皆認為嚴謹地對小孩使用精神分析技巧是可能的
移情詮釋的重點，在於詮釋小孩移情到治療師身上的內在世界中的父母或客體影像，包括「此時此刻」的移情，小孩過去與父母的關係，及小孩目前的問題或人際關係 克萊恩學派的治療師，包括羅森費耳ˋ希茍和比昂皆認為嚴謹地對小孩使用精神分析技巧是可能的 每次約談以五十分鐘為主，每週約談五到六次 沙發是必備的器材，以做自由聯想用 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

50 治療師的彈性角色 做為移情的對象 確保小孩的安全 詮釋移情 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

51 治療情境與詮釋 克萊恩認為，分析情境或治療情境，必須盡量地嚴謹 沒有嚴謹地分析情境，移情分析是不可能的
反過來說，若未能適當地做移情分析，也無法建立分析情境 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

52 夢、遊戲、繪畫中的移情與投射性認同 小孩將他們的內在衝突與焦慮，象徵性地表現在遊戲中。因此小孩的遊戲，及遊戲中所說的話，與成人的自由聯想相似，因此也以此為詮釋的題材。 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

53 正負向移情及移情詮釋 移情 .移情是病人對治療師的所有幻想 病人將自己的內在及外在客體或客體關係投射在治療師身上
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54 移情詮釋 克萊恩認為病人的所有談話內容都是針對分析師的移情，也都與潛意識幻想有關，在移情關係中，病人將其內在客體關係或潛意識幻想，藉由投射，在分析師身上重現，分析師被經驗為病人早期客體關係，或與潛意識幻想有關的客體關係。 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作

55 詮釋的內涵 包括此時此刻病人對分析師的移情 病人將早期關係轉移到分析師身上的移情 分析情境中的困難
病人-分析師此時此刻的關係與移情之間錯綜複雜的關係 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作