水气病脉证并 治第十四 2017/3/1.

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1 水气病脉证并 治第十四 2017/3/1

2 概述 水气病，即现代水肿病，有人体水液代谢障碍所致水液蓄积，泛于周身肌肤，引起头面、四肢、眼睑、腹背，甚至周身浮肿为主要临床表现，严重者伴有胸水、腹水等。 《内经》中已有关于风水、石水、涌水等水气病的记载，说明仲景对水气病的论述是在《内经》的理论基础上结合自己的实践经验发展而来，至金元时期《丹溪心法》将水肿分为阴水和阳水，后人才以此为准进行分类辨治。 与痰饮病相比，水气病更强调肺脾肾三脏（尤其脾肾），痰饮病更强调脾胃，二者同源而异流，痰饮发展至一定阶段可并发水肿，如溢饮。

3 本篇主要论述水气病的脉因证治。篇中将水气病分为风水、皮水、正水、石水、黄汗，讨论了水气病的发病机理，在治疗上明确提出了腰以上肿当发汗、腰以下肿当利小便，以及对于病水腹大、小便不利者可攻下逐水的治法，在具体证治上偏重于风水、皮水、气分和黄汗。另外，本篇还提及五脏水及气分水分和血分等概念及相应证治，这些都应看作水气病的相关内容而加以重视。

4 一、分类与辨证 （一）四水与黄汗 【原文】 師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風水其脉自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水其脉亦浮，外證胕腫，按之没指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗。正水、其脉沉遲，外證自喘；石水其脉自沉，外證腹滿不喘。黃汗其脉沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。（1）

5 风水

6 皮水

7 肺源性心脏病 心衰 正水

8 石水（肝脾肿大）

9 水气病的分类、病机、脉症归纳表 分类 病 机 脉 症 风水 皮水 正水 石水 黄汗 风邪袭表肺失通调 脉浮,恶风,骨节疼痛。面目肿，迅及全身
病 机 脉 症 风水 风邪袭表肺失通调 脉浮,恶风,骨节疼痛。面目肿，迅及全身 皮水 肺失通调脾失健运 脉浮,不恶风,四肢肿，按之凹陷，腹如故 正水 脾肾阳虚水湿泛滥 脉沉迟，腹满而喘 石水 阳虚寒凝结于下焦 脉沉，腹满不喘 黄汗 营卫郁滞湿热熏蒸 脉沉迟，汗出黄，发热，身肿，骨节疼痛等

10 风水 阳水中之表证 （表） 阳水 皮水 阳水中之里证 （里） 正水 阴水中之表证 （上） 阴水 石水 阴水中之里证 （下）

11 【原文】 寸口脉沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水。視人之目窠上微擁，如蠶新臥起狀，其頸脉動，時時咳，按其手足上，陷而不起者，風水。（3）

12 目窠上微拥

13 【原文】 太陽病，脉浮而緊，法當骨節疼痛，反不疼，身體反重而痠，其人不渴，汗出即愈，此為風水。惡寒者，此為極虛，發汗得之。渴而不惡寒者，此為皮水。身腫而冷，狀如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗。痛在骨節，咳而喘，不渴者，此為脾脹，其狀如腫，發汗則愈。然諸病此者，渴而下利，小便數者，皆不可發汗。（4）

14 （二）五 脏 水 【原文】 心水者，其身重而少氣，不得卧，煩而躁，其人陰腫。（13）
（二）五 脏 水 【原文】 心水者，其身重而少氣，不得卧，煩而躁，其人陰腫。（13） 肝水者，其腹大，不能自轉側，脇下腹痛，時時津液微生，小便續通。（14） 肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏。（15）

15 脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。（16）
腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。（17）

16 分 析 1.心水 病机：心阳不足，火不制水，停水泛溢。 主症：身肿，少气，心烦，心悸，不能平 卧，前阴水肿。 2.肝水
病机：肝失疏泄，水道不通。 主症：腹部胀大，不能转侧，胁下腹痛，小 便有时不利，有时续通。 3.肺水 病机：肺失通调，水湿泛溢。 主症：身体浮肿，小便困难，大便如鸭溏状。 分 析

17 4.脾水 病机：脾失运化，停水泛溢。 主症：腹部胀大，四肢沉重，少气，小 便困难。 5.肾水 病机：肾阳不足，气不化水。 主症：腹部胀大，脐肿腰痛，不得小 便，前阴部湿润如牛鼻上汗，两 足逆冷，面部反见消瘦。

18 （二）血分、水分与气分 【原文】 問曰：病有血分水分，何也？師曰：經水前斷，後病水，名曰血分，此病難治；先病水，後經水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經自下。（20）

19 二、发病机理 （一）风气相搏 【原文】 脉浮而洪，浮則為風，洪則為氣，風氣相搏，風強則為隱疹，身體為癢，癢為泄風，久為痂癩；氣強則為水，難以俯仰。風氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈。惡風則虛，此為風水；不惡風者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此為黃汗。（2）

20 （二） 脾虚不运，水热互结 【原文】 趺陽脉當伏，今反緊，本自有寒，疝瘕，腹中痛，醫反下之，下之即胸滿短氣。（6）
趺陽脉當伏，今反數，本自有熱，消穀，小便數，今反不利，此欲作水。（7）

21 （三）肺失通调与肾虚水泛 【原文】 寸口脉弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，水不沾流，走於腸間。
少陰脉緊而沉，緊則為痛；沉則為水，小便即難。（9）

22 （四）脾肾阳虚 【原文】 問曰：病下利後，渴飲水，小便不利，腹滿因腫者，何也？答曰：此法當病水，若小便自利及汗出者，自當愈。（12）

23 （五）肺脾肾三焦功能失司 【原文】 師曰：寸口脉沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽脉伏，水穀不化，脾氣衰則騖溏，胃氣衰則身腫。少陽脉卑，少陰脉細，男子則小便不利，女子則經水不通；經為血，血不利則為水，名曰血分。（19）

24 【原文】 寸口脉浮而遲，浮脉則熱，遲脉則潛，熱潛相搏，名曰沉。趺陽脉浮而數，浮脉即熱，數脉即止，熱止相搏，名曰伏。沉伏相搏，名曰水。沉則絡脉虛。伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即為水矣。（8）

25 三、治法 （一）利小便、发汗 【原文】 師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。（18）

26 【分析】 为阴 属里 腰以下肿 利小便 水气病 因势利导 腰以上肿 为阳 属表 发汗 “开鬼门，洁净府，去苑陈莝”

27 （二）攻下逐水 【原文】 夫水病人，目下有卧蠶，面目鮮澤，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉絕者，有水，可下之。（11）

28 肺源性心脏病 心衰 目下有卧蚕

29 四、证 治 （一）风 水 1.表虚 【原文】 風水，脉浮身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之。腹痛者加芍藥。（22） 防己黄耆湯方：方见湿病中。

30 分析 病机：风水，卫表气虚。 主症： 风水——头面及四肢水肿 脉浮 身重 汗出 恶风 ——主表，主风 治法：祛风行水，益气固表。
——主湿，主虚 表气虚

31 方剂：防己黄芪汤。 方义： 防己 白术 黄芪—益气固表。 姜、枣、草—调和营卫 健脾利水

32 病 例 钱某，女，37岁。于1月前，患急性化脓性扁桃体炎，经治愈后，渐觉面目、四肢浮肿，腰酸纳呆。尿检：蛋白（+++），红细胞（++），白细胞（+），颗粒管型（+），西医诊断为：急性肾小球肾炎，住院治疗。刻下病已经月，面黄虚浮，身重体倦，汗出恶风。尿检蛋白一直波动在（+~++），苔白腻，舌质淡，脉浮缓。辨证为风水相搏，表虚不固，肾亏于下。治宜祛风行水，益卫固表，并稍佐温肾之品，取防己黄芪汤加味：防己10g，黄芪12g，白术12g，甘草4g，生姜6g，大枣10枚，菟丝子12g，仙灵脾10g。服药8剂后，尿检蛋白少许，面浮身重，汗出恶风俱减。原方继服8剂后，诸证悉除，尿检正常，康复出院。

33 2.夹 热 【原文】 風水惡風，一身悉腫，脉浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。（23） 越婢湯方：
　 風水惡風，一身悉腫，脉浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。（23） 越婢湯方： 麻黃六兩 石膏半斤 生薑三兩 甘草二兩 大棗十五枚　 上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服，惡風者加附子一枚炮；風水加朮四兩。

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35 分 析 病机：外有风水，内有郁热。 主症： 风水恶风 一身恶肿 脉 浮 口 渴 风水相激，泛溢肌表 续自汗出 无 大 热 内有郁热
脉 浮 口 渴 续自汗出 无 大 热 风水相激，泛溢肌表 内有郁热 ——体表无大热

36 病机：外有风水，内有郁热 治法：发越水气，兼清里热。 方剂：越婢汤。 方义： 麻黄+生姜——宣散发越水气。 石膏——清里热 枣、草——和中

37 医案举例 史某，男，8岁。1962年4月4日初诊。1月前，继感冒高热数日后，全身出现浮肿。经某医院尿常规检查：尿蛋白(+++)，白细胞(+)，颗粒管型1%--2％(高倍视野)，诊为急性肾小球肾炎。服西药治疗半月余不效，来我院就诊。证见：头面四肢高度浮肿，眼睑肿势尤甚，形如卧蚕，发热汗出，恶风口渴，咳嗽气短，心烦溲赤，舌质红，苔薄黄，脉浮数，体温39.5度。证属风水泛滥，壅遏肌肤。治宜宣肺解表．通调水道。方用越婢汤加味：麻黄10g，生石膏20g，炙甘草6g，生姜4片，大枣4枚，杏仁10g。水煎服。1962年4月7日二诊：浮肿见消，咳嗽大减，仍汗出恶风，体温38.5度，尿蛋白（++)，未见红、白细胞及管型。舌苔转白，脉浮缓，效不更方，原方加苍术8g，3剂。药后热退肿消，诸症悉除，尿检正常，遂停药。以后追访年余，疗效巩固，病未复发。

38 越婢汤与防己黄耆汤证鉴别表 鉴别点 越婢汤证 防己黄耆汤证 主症 一身悉肿，汗出， 口渴 脉浮身重，汗出恶风 机理 热逼汗液外泄
表虚腠里不固 病机 风水夹郁热 风水兼表虚 治法 发汗利水，兼清郁热 益气固表，利水祛湿 药物 麻黄、石膏、姜、枣、甘草 防己、黄芪、白术、姜、枣、甘草

39 3.风水与正水的汗法异治 【原文】 水之為病，其脉沉小，屬少陰；浮者為風，無水虛脹者，為氣；水，發其汗即已，脉沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。（26） 麻黃附子湯方： 麻黃三兩 甘草二兩 附子一枚（炮）　 上三味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升半， 溫服八分，日三服。 杏子湯方：未见，恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。

40 分 析 1.鉴别： 2.治法： 属少阴为正水 肾阳虚不能化气行水 属风水，与肺有关 脉沉小 风邪袭表，肺气失宣 水气病 —麻黄附子汤 脉 浮
温经助阳发汗 —麻黄附子汤 宣肺发汗 风 水 —杏子汤 脉沉小 水气病 脉 浮 正水兼表 有水气 发汗 水,发其汗即己

41 （二）皮水 1.夹热 【原文】 裏水者，一身面目黃腫，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加朮湯主之。（5）
越婢加朮湯方：見上。於內加白朮四兩，又見脚氣中。

42 【分析】 病机：皮水夹热。 主症： 皮水——一身面目洪肿 其脉沉 小便不利 夹热——口渴，心烦。 治法：发汗散水，兼清郁热。

43 方剂：越婢加术汤。 方义： 越婢汤——发汗行水，兼清内热， 白术——培土以治水， 实为表里兼顾之法。

44 临床应用 越婢汤及越婢加术汤多用于急性肾炎所引起的水肿，有较好的疗效，临证时常可加连翘、益母草、生姜皮、茯苓等以增强清热利水消肿之功。

45 2.表 实 【原文】 裏水，越婢加朮湯主之；甘草麻黃湯亦主之。（25） 越婢加朮湯方： 甘草麻黃湯方： 甘草二兩 麻黃四兩
上二味，以水五升，先煮麻黃，去上沫，內甘草，煮取三升，溫服一升，重覆汗出，不汗，再服，慎風寒。

46 【分 析】 里水指皮水，当有身肿小便不利，脉沉证属 皮水夹热—越婢加术汤发散水气兼清里热 皮水不夹热—甘草麻黄汤宣肺利水
越婢加术汤证的病机、主症、治法、方药同上。

47 甘草麻黄汤证： 病机：肺失通调，停水外溢。 主症：全身浮肿，无汗，兼咳嗽气喘， 小便短少。 治法：发汗散水，宣肺祛湿。 方剂：甘草麻黄汤。 方义： 麻黄——宣肺利水， 甘草——和中健脾。

48 3.气虚阳郁 【原文】 皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。（24） 防己茯苓湯方：
防己三兩 黃耆三兩 桂枝三兩 茯苓六兩 甘草二兩　 上五味，以水六升，煮取二升，分溫三服。

49 水气在皮肤中，水湿阻遏 阳气欲伸，正邪交争
【分 析】 主症：皮水—脉浮，外证跗肿，按之没指， 不恶风，其腹如鼓。 四肢肿 四肢聂聂动 病机：水阻阳郁，正邪交争。 治法：通阳化气，分消水湿。 水气在皮肤中，水湿阻遏 阳气欲伸，正邪交争

50 方剂：防己茯苓汤。 方义： 防己、黄芪 桂枝、茯苓 防己、茯苓——利小便 桂枝、黄芪——发汗 益气利水 通阳利水 分消水湿

51 病案 1. 肌肉瞤动：杨某某，女，53岁，农民。1985年10月l2日就诊。患者近两年来常感四肢肌肉阵发性跳动，心烦不安，失眠多梦。来诊见：形体肥胖，面白睑肿，肢体肌肉瞤动，时作时止，甚则筋惕肉瞤，纳差乏力，小便短少。动则汗出，下肢轻度浮肋，舌质淡，苔薄白，脉沉弦，证属脾虚水泛，饮阻阳遏。治宜健脾制水，通阳化气。方用防己茯苓汤加味：防己15克，桂枝10克，茯苓30克，黄芪20克，炙甘草6克，附子，白术各10克，水煎服。服药5剂小便增多，瞤动大减；继服5剂，诸症咸安。改以六君子汤调治逾旬，以防饮邪复聚。 2. 水肿：王氏治邱某，男，10岁。面目浮肿，渐及四肢已2月余，晨起面目肿甚，下午足胫肿甚剧，小便不利，食欲减退，头晕，心悸，乏力，而色虚黄，精神不振，脉虚弱无力，舌质淡红，苔薄白微腻，尿液检查；蛋白(++)，红细胞(+)，白细胞(+)。证属脾肾虚弱，气化不能。治以健脾补肾，化气行水，防己茯苓汤加味。防己12g，茯苓、热地、山药各10g，黄芪、苡仁、玉米须、白茅根各20g，白术、泽泻、车前子各10g，服药20剂，浮肿全消，尿液检查正常，但头晕、腰酸、乏力、睡眠不佳，原方加炒枣仁、太子参、丹参，治之而愈。

52 防己茯苓汤证与防己黄芪汤证鉴别表 鉴别表 防己茯苓汤证 防己黄芪汤 主症 四肢肿，聂聂动，小便不利 脉浮身重，汗出恶寒 病机
水气壅盛于肌肤，阳气郁滞 水湿停滞于肌肤，卫表不固 治疗 益气通阳，化气利水，表里分消 益气固表，利水化湿 药物 防己、黄芪各三两，茯苓六两，桂枝三两，甘草二两 防己一两，黄芪一两一分，白术三分,甘草半两,大枣一枚，生姜四片

53 4.湿热内壅 【原文】 厥而皮水者，蒲灰散主之。方見消渴中。（27）

54 【分析】 皮水盛于外，湿热壅于内—阳气被郁 不达四末—皮水厥逆。

55 治法： 清热除湿，利水通阳。 方剂： 蒲灰散。 方义： 用蒲灰散清利湿热，通利小便。水去阳伸，聂聂动自止。

56 （三）黄 汗 1. 卫郁营热，表虚湿遏 【原文】 問曰：黃汗之為病，身體腫，發熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入，得之，宜芪芍桂酒湯主之。（28） 黃芪芍藥桂枝苦酒湯方： 黃芪五兩 芍藥三兩 桂枝三兩　 上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，溫服一升，當心煩，服至六七日乃解，若心煩不止者，以苦酒阻故也。

57 【分 析】 病因病机： 汗出入水中浴 水从汗孔入 营卫郁滞 主症： 湿热交蒸 身体肿(基础上)—汗出色黄如 柏汁，粘沾衣。
兼发热口渴，小便不利。 营卫郁滞 湿热交蒸

58 治法： 调和营卫，益气固表祛湿。 方剂： 黄芪芍药桂枝苦酒汤。 方义： 方中黄芪走表，益气祛湿， 桂枝、芍药调和营卫， 苦酒即米醋，泄营中郁热 诸药相协，使营卫气血调和 畅通，则水湿除而黄汗出。

59 [临床应用] 治黄汗：王氏治李某，男，56岁。汗出色黄12年，夏天尤甚，加重两年，久居湿地，喜嗜饮酒，湿热交蒸而成，舌质淡胖，苔薄白腻，脉沉滑，此为气虚湿滞肌腠，营卫失调，拟芪芍桂酒汤同茯苓渗湿汤加减：生黄芪、刺五加皮各20g，桂枝10g，白芍12g，北沙参、茯苓各15g，苡仁、泽泻、茵陈各30g，连服18剂，黄汗消失。

60 黄汗与风水的鉴别表 鉴别点 黄 汗 风 水 病因 病机 证侯 治法 汗出入水中浴，水从汗孔出 风邪袭表
黄 汗 风 水 病因 汗出入水中浴，水从汗孔出 风邪袭表 病机 表卫不固，水湿滞于肌腠，湿郁化热，湿热交蒸 外邪犯表，肺失通调 证侯 汗出色黄沾衣，身肿，发热，骨节疼痛，不恶风，脉沉迟 脉浮，恶风，骨节疼痛，头面肿迅及全身，四肢肿而凹陷不起 治法 益气固表，和营卫，散水湿 发汗宣肺散水

61 2.气虚湿盛阳郁 【原文】 黄汗之病，兩脛自冷；假令發熱，此屬曆節，食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。若汗出已反發熱者，久久其身必甲錯；發熱不止者，必生惡瘡，若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃耆湯主之。（29） 桂枝加黃芪湯方： 桂枝 芍藥各三兩 甘草二兩 生薑三兩 大棗十二枚 黃芪二兩　 上六味，以水八升；煮取三升，溫服二升，須臾飲熱稀粥一升餘，以助藥力，溫服以微汗；若不汗，更服。

62 第一段：黄汗与历节的鉴别表 鉴别点 黄 汗 历 节 病因 汗出入水中浴，水从汗孔入得之 汗出入水中，如水伤心 病机
黄 汗 历 节 病因 汗出入水中浴，水从汗孔入得之 汗出入水中，如水伤心 病机 水湿停滞，湿郁热伏，交蒸于肌肤 肝肾不足，阴阳亏虚，风寒湿等外邪内侵 病位 病在肌腠为主 病在筋骨为主 证侯 汗出色黄沾衣，身肿，发热，骨节疼痛，脉沉迟 诸关节疼痛肿大，难以曲伸，关节局部黄汗出，脉沉弱

63 分 析 第二段：黄汗与虚劳鉴别 出汗，黄而粘。 虚劳—营卫气血不足，食后汗出或 盗汗，色白不粘。 汗出 第三段： 营血，肌肤甲错
分 析 第二段：黄汗与虚劳鉴别 黄汗—湿热熏蒸，营卫不和，随时 出汗，黄而粘。 虚劳—营卫气血不足，食后汗出或 盗汗，色白不粘。 第三段： 汗出而发热（不减），耗损 营血，肌肤甲错 发热不止，腐溃肌肤—恶疮 汗出 黄汗愈后

64 身重汗出伤阳 第四段：阳虚湿盛黄汗证 上焦阳虚—久久必身瞤，瞤 即胸中痛 下焦湿盛—下无汗，腰髋驰 痛如有物在皮中状
治法：调和营卫，益气除湿。 方剂：桂枝加黄芪汤。 方义： 桂枝汤和营卫调阴阳， 黄芪益气祛湿，助桂枝汤益气和营。 身重汗出伤阳

65 医案举例 1. 希某，女，19岁，学生。夏日，因搬迁新居，劳累过甚，汗出亦多，遂去江中游泳，归途中又雨淋湿身。次日，始觉周身不适，身疼重，全身浮肿，烦躁不欲眠，小便不利，不恶风，胃纳差，口流涎水，其汗出先以腋下为多，继而腰以上均汗出，腰以下未汗，汗色微黄沾衣，洗之不退色。证见：全身发黄，头面胸腹四肢浮肿，压之凹陷，腰髋弛痛，如有物在皮中，两胫冷凉，胸中烦痛，舌质淡红，苔白腻，脉沉细，三大常规和肝功均属正常，黄疸指数6u。合参症脉，拟诊为黄汗，治宜宣通阳气，排除水湿。方用《金匮》桂枝加黄芪汤主之。处方：桂枝15g，白芍重5g，黄芪20g，甘草10g，生姜3片，大枣4枚，嘱其温服，药后食粥，以助药力，取微汗为度，共服7剂，肿消黄退。黄汗止，全身皮色复常，饮食增进，诸证悉除，病愈。

66 2. 胡希恕医案：韩某某，女性，41岁，哈尔滨人，以肝硬变来门诊求治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬变已确信无疑。其人面色黧黑．胸胁串痛，肝脾肿大，腰胯痛重，行动困难，必有人扶持，苔白腻，脉沉细。黄疸指数、胆红质皆无异常，皮肤、巩膜无黄染。曾经多年服中西药不效，特来京求治。初因未注意黄汗，数与舒肝和血药不效。后见其衣领黄染。细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日更换，每日黄染。遂以调和营卫、益气固表以止汗祛黄为法，与桂枝加黄芪汤治之。桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，黄芪10克。嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。上药服3剂，汗出身痛减，服6剂汗止，能自己行走，继以转治肝病乃逐渐恢复健康，返回原籍，2年后特来告知仍如常人。 按语：汗出恶风，身体疼重，舌苔白腻，系表虚湿郁，营卫失调，投桂枝汤加黄芪。确为正治之法。因本案既有黄汗，又有肝病，故先治黄汗，后治肝病，体现医圣先表后里的治疗法则。

67 3. 叶天士医案：某，21岁，脉细弱，自汗体冷，形神疲瘁，知饥少纳，肢节酸楚。病在营卫，当以甘温。生黄芪，桂枝木，白芍，炙草，煨姜，南枣。
按语：汗出恶风，身体疼重，舌苔白腻，系表虚湿郁，营卫失调，投桂枝汤加黄芪。确为正治之法。因本案既有黄汗，又有肝病，故先治黄汗，后治肝病，体现医圣先表后里的治疗法则。 按语：自汗体冷，乃营卫不和之桂枝汤证；形疲、少纳、脉来细弱，乃中气不足之候也，故加黄芪以益中气而固表气也。合之正为桂枝加黄芪汤法。

68 芪芍桂酒汤证与桂枝加黄芪汤证的鉴别表 鉴别表 芪芍桂酒汤证 桂枝加黄芪汤证 主 症 病 机 治 法 药 物
汗沾衣，色正黄如柏汁，身肿，发热，汗出而渴 身疼痛，腰以上汗出，下无汗，腰髋驰痛，不能食 病 机 表虚而湿滞，热郁于肌腠 营卫失调，阳郁而水湿停滞 治 法 益气固表，和营卫，散水湿，兼泄郁热（正治法） 调和营卫，通阳散湿 （变治法） 药 物 黄芪五两，芍药三两，桂枝三两，苦酒一升 桂枝芍药各三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚,黄芪二两

69 （四）气 分

70 【原文】 師曰：寸口脉遲而瀒，遲則為寒，瀒為血不足。趺陽脉微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷，則營衛不利；營衛不利，則腹滿脇嗚相逐，氣轉膀胱，營衛俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁，陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散；實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。（30）

71 【原文】 氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。（31）
桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯方： 桂枝三兩 生薑三兩 甘草二兩 大棗十二枚 麻黃 細辛各二兩 附子一枚（炮） 上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升，分溫三服，當汗出，如蟲行皮中，即愈。 心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳朮湯主之。（32） 枳朮湯方： 枳實七枚 白朮二兩　 上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟，即當散也。

72 旋杯 旋盘

73 桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤证与枳术汤证的鉴别表
鉴别点 桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤证 枳术汤证 主症 心下坚，大如盘，边如旋杯 心下坚，大如盘，边如旋盘 兼症 手足逆冷，腹满肠鸣，恶寒身冷，骨节疼痛 脘腹痞满而胀 病机 阳气虚衰，阴寒内盛，水寒凝结于心下 脾虚气滞，水饮痞结于心下 治法 温阳散寒，行气利水 行气散结，健脾化饮

74 病例 1. 刘渡舟医案：丁某某，男，43岁。胁痛三年，腹臌胀三个月，经检查诊为“肝硬化腹水”，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣漉漉，肢冷便溏，小便短少。舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊为阳虚气滞，血瘀水停。疏方：桂枝10克，生麻黄6克，生姜10克，甘草6克，大枣6枚，细辛6克，熟附子10克，丹参30克，白术10克，三棱6克。服药30剂，腹水消退，诸症随之而减．后以疏肝健脾之法，做丸善后。 按语：清·陈修园先生潜心临证，对桂枝去芍加麻辛附子汤证颇有心悟，云此证“略露出其膨胀机倪，令人寻译其旨于言外”。根据刘老治腹水之经验，凡是大便溏薄下利，脉弦或脉沉，腹满以“心下”为界的，则用本方治疗，每用必验。

75 2. 朱良春医案：一妪，61岁，夙患肺原性心脏病，3个月前，因咳喘、心悸、腹水而住院治疗月余，诸恙均已平复。近因受寒、劳累，诸恙复作，咳喘较剧，夜难平卧，心下坚满，按之如盘如杯，腹大如鼓，下肢浮肿，小便不多，面色灰滞。舌质黯紫，苔薄，脉沉细。心阳不振，大气不运，水邪停聚不化。予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤原方。连进5剂，咳喘遂平，心下坚满已软，腹水稍退，但下肢依然浮肿。继予原方加黄芪、防己、椒目。连进8剂，腹水退净，下肢浮肿亦消十之七八。再以温阳益气，调补心肾之剂以善其后。 按语：本案所现诸候，水气所为也，用桂枝去芍加麻辛附子汤获佳效，足见本方实着眼于气而收效于水。

76 3. 王某某，男，70岁，农民。自诉：心慌、心跳三年，加重半年，口唇紫绀，四肢不温，于1969年10月入院就诊。初诊：心悸不安，面色萎黄，口唇紫绀，四肢冷过肘膝，夜间睡眠不宁，常喃喃自语，唤之易醒，舌苔薄白而润，质紫淡，体胖嫩，食欲不振，心下如物堵塞，夜尿频数，右胁肋隐痛，脉结代。诊断：心悸(心肾阳衰，阴寒凝结)。分析：四肢为清阳之末，心肾阳虚，阳气不能温煦，则四肢厥冷过肘膝；阳气虚衰，无力鼓动血脉则心悸，心慌，脉结代；脾阳不运，气机不利，则见心下痞塞，胁疼，不思饮食，失眠；喃喃自语为心阳不足所致；舌体胖嫩苔白，夜尿频数，为命门火衰之象。治则：益气通阳散寒。处方：桂枝12克，甘草10克，生姜10克，大枣6枚，麻黄3克，细辛3克，附片12克(先煎)。二诊：服上方3付，心慌稍定，下肢觉温，余证同前，加桂枝、附片各至15克，2剂。三诊：服后心慌心悸已止，睡眠已安，精神好转，四肢已温，继用上方2剂。四诊：诸症悉除，建议停药休息，饮食调养。

77 临床应用 1. 治疗胃下垂、胃痛：武氏治疗一胃痛患者已5年，X线报告胃下垂低于髂联线7－8厘米。处方：枳实、白术各20g，厚朴、青皮各10g，砂仁、木香、甘草各5g，加减服用3月余，诸症消失，X线报告胃下垂已上升至髂联线以上。 2. 治水气内停：李氏治一患者，心下坚满如大盘，局部色不变，略高于四周腹壁，触之聂聂而动，脉沉滑，处方：炒枳实12g，白术12g，连服4剂，感心下舒软，与四周腹壁平，继服上方四剂，病愈。 3. 治脾积（上腹部包块）：邱氏治一男性病人，因食牛肉而致上腹有一包块，疼痛，呕吐不能进食。钡餐透视报告：慢性胃炎、胃内蛔虫、胃石症、超声波探测到剑突下稍偏左有一5×6.5×6.5cm3的包块。处方：枳实20g，白术15g，山楂30。服1剂痛减呕止，6剂后胃痛大减，后于方中加半夏、槟榔配服驱虫净，排去蛔虫十余条，再于初诊方中加生蒲黄、五灵脂，20剂后，诸症若失，超声波复查证实包块消失。

78 复习题 1. 简述仲景对水气病如何分类？ 2. 水气病的治疗原则有哪些？ 3. 风水的辨证施治？ 4. 皮水分哪几个证型，各用什么方剂治疗？
5. 黄汗的成因和病机是什么，应如何辨证施治？