病毒性心肌炎 诊断、治疗、预后.

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1 病毒性心肌炎 诊断、治疗、预后

2 总论 心肌炎是由各种感染（包括细菌、病毒、立克次体、螺旋体或寄生虫等）、免疫介导损伤（如移植心脏排斥）、免疫性疾病（如红斑狼疮等）以及中毒（如化学、物理或药物中毒）等所引起的心肌细胞炎症过程。目前我国最常见的心肌炎是病毒性心肌炎，本章主要介绍感染性心肌炎，尤其以病毒性心肌炎为主。

3 第一节：病毒性心肌炎 病毒性心肌炎（viral myocarditis,VMC)系由病毒感染所致的局限性或弥漫性心肌炎性病变。大多数可以自愈，部分可迁延遗留有各种心律失常，少数可演变成扩张型心肌病（DCM)，导致心力衰竭甚至猝死。

4 流行病学 年龄段：婴幼儿到老年人，儿童和40岁以下成年人居多。 性别：男性略高于女性。 发病季节：夏季最多，冬季最少。
发病条件：卫生条件差，气候温湿地区易发。

5 病原学 肠道病毒最常见，其中又以科萨齐B组病毒占大多数。
其他：腺病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒、流感和副流感病毒、微小病毒、腮腺炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV。

6 发病机制 1、病毒的直接作用：在心肌细胞内进行繁殖。
2、病毒介导的免疫损伤：分为细胞免疫及体液免疫。一般情况下对自身有利，但如产生抗心肌自身抗体，可发展为慢性心肌炎，甚至演变为DCM。

7 病理 范围：弥漫性或局限性。 重型：肉眼见心肌松弛，呈灰色或黄色，心腔扩大。
轻型：大体检查时无发现，显微镜下有所发现。表现为心肌纤维之间与血管四周的结缔组织中细胞浸润，以单核细胞为主。心肌细胞可有变性、溶解、坏死。 演变：病毒性心肌心包炎，涉及心肌与间质、起搏与传导系统。 毒力越强，病变范围越大。

8 临床表现 症状：1、发病前发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状。 2、胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕。 3晕厥或阿斯综合症。
4心力衰竭或心源性休克。 体征：1、心脏增大2、心率改变3、心音改变4、杂音5、心律失常6、心力衰竭。

9 实验室检查和辅助检查 生化检查：白细胞计数可升高，急性期血沉可增速，部分患者血清心肌酶增高，反映心肌坏死。肌钙蛋白、CK-MB最有诊断价值。
X线检查：局灶性VMC无异常变化。弥漫性VMC或合并心包炎的患者心影增大，严重者可见肺淤血或肺水肿。 心电图：1、心律失常2、ST-T变化。 超声心动图：左室扩张多不明显，可有收缩或舒张功能异常、节段性及区域性室壁运动异常、室壁厚度增加、心肌回声反射增强和不均匀、右室扩张及运动异常等。 核素检查：核素心肌显像可见病变处心脏放射性稀疏。核素心脏造影可示左室射血分数减低等。 病毒学检查：咽试纸、粪便、心肌活检病毒分离、血清病毒特异抗体。

10 治疗:针对病毒感染和心肌炎症 一般治疗：有严重心律失常、心衰的患者，卧床休息1个月，半年内不参加体力活动。2、无心脏形态功能改变者，休息半月，3个月内不参加重体力活动。 抗病毒治疗：1干扰素100万～300万U，肌肉注射，QD，2W。2、黄芪注射液20g﹢5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日一次，疗程两周，然后改为口服黄芪治疗。黄芪口服液15g每日2次，共3个月。细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，在治疗初期应常规应用青霉素400万～800万U/天或克林霉素1.2g/d静滴一周。 保护心肌疗法：1、维生素C保护心肌细胞不受自由基及脂质过氧化损伤作用。用法：重症心肌炎患者，维生素C5g﹢5%葡萄糖注射液250ml,静脉滴注，每日一次，疗程1～2周；2、辅酶Q10氧化磷酸化及能量的生成过程，并有抗抗自由基及膜稳定作用。用法：辅酶Q10片10mg口服，每日三次，疗程1个月；3、曲美他嗪通过抑制游离脂肪酸氧化，促进糖氧化，利用有限的氧，产生更多ATP，增加心脏收缩功能。用法：曲美他嗪20mg口服，每日3次，疗程1个月。 免疫抑制剂治疗：在心肌炎早期患者出现完全性房室传导阻滞、严重室性心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心力衰竭等严重并发症，此时存在免疫介导心肌损害，可以短期应用糖皮质激素治疗。在病程后期证实心肌病变是由免疫反应引起时可以试用糖皮质激素。 对症治疗：出现心力衰竭按常规心力衰竭治疗，但洋地黄用量偏小，贝那普利5～10mg或培哚普利2～4mg或咪达普利5～10mg口服，每天1次。完全性房室传导阻滞者，使用临时体外起搏器，可短程应用地塞米松10mg静滴，每日1次，3～7天，不能回复者安装永久心脏起搏器。根据心律失常情况选择抗心律失常药物治疗。

11 病程和预后 自愈 遗留心律失常 急性爆发、心力衰竭、猝死 10%演变为DCM 分期：急性期﹤3个月，恢复期3个月～1年，慢性期﹥1年。

12 常见流行性、传染性疾病合并心肌炎简介 人类免疫缺陷病毒所致心肌炎 水痘病毒性心肌炎 脊髓灰质炎病毒性心肌炎 流行性腮腺炎病毒性心肌炎
肝炎病毒性心肌炎 传染性单核细胞增多症 麻疹和风疹病毒性心肌炎 巨细胞病毒性心肌炎 虫媒病毒性心肌炎

13 细菌性心肌炎 白喉杆菌 沙门杆菌 结核杆菌 链球菌 脑膜炎双球菌 梭状芽孢杆菌 军团菌 布氏杆菌病 惠普尔病

14 螺旋体心肌炎 梅毒螺旋体 钩端螺旋体

15 真菌性心肌炎 曲菌病 放射菌 酵母菌 隐球菌 念珠菌

16 原虫性心肌炎 锥虫病 弓形体病 血吸虫病心肌炎