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病案讨论 萧山第一人民医院 泌尿外科
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病史摘要:
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男性,28岁,工人,安徽籍,现住萧山区 新塘街道西许村。 主 诉:左腰痛一周,小便不能自解8小时。
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一周前无诱因出现左腰疼痛,伴恶心、呕吐 ,无肉眼血尿,无发热。B超示左肾集合系统分离0.8cm,左输尿管中段探及强回声光团,伴声影,长约0.8cm。右肾集合系统呈囊状分离,最宽达2.2cm。右侧输尿管可见段未见异常反射。考虑1、左侧输尿管中段结石伴肾积水;2、右肾积水。在社区医院抗炎镇痛治疗后痛疼缓解。8小时前突然小便不能自解,感下腹胀痛,以“急性尿潴留”收治入院。
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患者6年前曾因右侧输尿管结石行钬激光 治疗,有排石史。否认结核、外伤史。
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体格检查:
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身高170cm,体重63Kg。 双肾区叩击痛(-) ,双输尿管上段压 痛点压痛(-)。 膀胱区膨隆,耻骨联合上叩浊两横指。 外生殖器检查无异常发现。 行尿道扩张时球部近端受阻有异物感。
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辅助检查:
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常规及生化检查结果: 血常规,血生化,胸片心电图正常。 尿检镜下白细胞(+),潜血(++), 蛋白(+)。 血沉12m/h。
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CTU检查报告: 右肾及输尿管中上段扩张积水;右侧输尿管壁及入口处膀胱壁增厚,炎症?结核待排。
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入院诊断:
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后尿道结石并急性尿潴留 右输尿管狭窄并右肾积水 (炎症?结核?)
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诊疗经过:
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尿道扩张器将结石推入膀胱后留置尿管。 硬麻下行膀胱镜下碎石+右输尿管 镜检术。术中见膀胱内1.0cm左右暗褐色结 石一枚,用大力碎石钳粉碎后Aleik清除碎 片。8.0/9.8F输尿管镜上行8cm后受阻,管腔 内可见白色絮状物,用4F输尿管导管向上 推进12cm后再遇阻力,尝试沿导管入镜未 成功,C臂透视下见输尿管导管顶端位于L2 横突水平。
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逆行尿路造影结果显示:右侧部分肾盂 、肾盏扩张明显,上端输尿管扩张,边 缘毛糙不光滑,考虑右侧输尿管中上段 狭窄。
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在全麻下先行右下腹切口输尿管探 查,术中见输尿管壁增厚,上段管腔增粗, 直径1.5cm,在粗细移行部切开管壁,未见 正常粘膜组织,沿管腔向膀胱方向插入F6导 管有阻力,向上插管8cm后受阻。切取输尿 管病检报告:纤维血管组织,未见尿路上皮 。证得家属同意后,腰切口行右肾切除,剖 开肾脏见肾盏内充满干酪样组织及脓液。术 后病理报告:右肾慢性肉芽肿伴干酪样坏死 ,考虑结核,输尿管慢性炎,抗酸(-)。
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讨 论:
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√ 结核好发年龄; √ 有肾积水和输尿管狭 窄改变; √ 患者肾功能减退; ㄨ 有结石病史; ㄨ 有腔镜操作记录; ㄨ 无结核病史;
ㄨ 无典型肾结核症状;
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随着全球结核病疫情反弹,肾结核发病也有 所回升。 发达国家结核发病率13/l0万,其中8%~10% 肺结核患者可发生肾结核;发展中国家发病 率400/l0万,其中15%~20%肺结核患者可发 展为肾结核,青壮年发病率高。 肾结核临床表现不典型,首诊时常被误诊、 漏诊。
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满足于膀胱炎或肾盂炎的诊断,未进一步追 查膀胱炎的原因或是肾盂肾炎的鉴别诊断; 发现膀胱结核,而忽视肾结核的病变; 发现男性生殖系结核,而忽视生殖系结核与 肾结核的密切关系; 明确泌尿生殖系统的一种疾病,而忽视和结 核同时存在的可能性。 实验室不准确抗酸杆菌报告也是延误诊断的 原因。
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尿常规检查; 尿沉渣涂片抗酸染色; B超检查; 尿路平片+ 排泄性尿路造影; 膀胱镜检查; CT检查; 磁共振尿路成像;
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PCR—TB-DNA检测 连续3d晨尿行PCR—TB-DNA检查阳性率为 72.2%。 同时行血液和尿液PCR—TB-DNA检测,可 为泌尿系结核的诊断提供更大帮助。
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B超引导下经皮肾穿刺造影 逆行插管失败,可选择B超引导经皮肾穿 刺造影。 可获得清晰的肾盂系统影像,同时行肾盂
尿结核菌检查及PCR—TB-DNA,诊断正确 率可达100%。 属有创操作,可发生出血、感染扩散、脓 肿形成等并发症,应严格掌握适应症。
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多层螺旋CT尿路成像技术(CTU) 应用容积再现和多平面重建技术更清晰显示 整个泌尿系轮廓。 通过CT平扫与增强的对比,观察肾脏各期变
化,了解结核病灶内容物的性质,评价肾脏 功能的改变。 CTU在肾结核诊断方面显示越来越多的优势。
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肾结核病原学检查的灵敏度和特异度还 有待提高,而且易出现假阴性和假阳性。 影像学表现仍然缺乏特异性,仅能提示有 结核病的可能。
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要求我们在思维上对肾结核的临床表现特点 及其不典型性的变化趋势保持足够的认识和 警惕。 无论是实验室化验还是影像学检查,其结果 都存在着种种不确定的因素,不能孤立看待 某一项指标的结果。 最重要的是对临床资料进行综合分析,从整 体上把握,才有可能早期作出正确诊断。
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谢谢!
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