中央健康保險局 中區業務組醫院聯繫會 第34次會議

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1 中央健康保險局 中區業務組醫院聯繫會 第34次會議
醫療費用三組 99年05月20日

2 大 綱 報告案一：中區醫院醫療費用申報概況 報告案二：重點管理方案報告 報告案三：轉請配合事項

3 中區醫院醫療費用申報概況

4 99年第1季醫療費用點數申報概況

5 99年第1季門住診藥費申報概況

6 99年第1季門住診診療費申報概況

7 醫院層級申報費用點數成長趨勢 （比較去年同期成長率）
醫院層級申報費用點數成長趨勢 （比較去年同期成長率） 診別 96Q1 96Q2 96Q3 96Q4 97Q1 97Q2 97Q3 97Q4 98Q1 98Q2 98Q3 98Q4 99Q1 門診 6679 7114 7113 7279 7174 7500 7583 7825 7551 8028 8181 7939 7813 住院 7188 7586 7465 7715 7588 8035 8002 8311 7809 8122 8031 8103 7785 門住診 13867 14700 14578 14995 14762 15535 15584 16136 15360 16150 16211 16042 15598 單位:百萬點

8 醫院層級申報門診費用點數成長趨勢 （比較去年同期成長率）
醫院層級申報門診費用點數成長趨勢 （比較去年同期成長率） 項目 96Q2 96Q3 96Q4 97Q1 97Q2 97Q3 97Q4 98Q1 98Q2 98Q3 98Q4 99Q1 件數(千件) 4572 4535 4731 4668 4743 4667 4850 4652 4908 4927 5082 4722 每件點數 1,556 1,569 1,539 1,537 1,581 1,625 1,613 1,623 1,635 1,660 1,562 1,655 每件診療 642 653 633 611 665 684 664 654 694 677 700 每日藥費 54.8 54.2 53.1 54.6 53.9 54.3 55.3 55.0 55.9 50.6 53.3

9 醫院層級申報住院費用點數成長趨勢 （比較去年同期成長率）
醫院層級申報住院費用點數成長趨勢 （比較去年同期成長率） 項目 96Q2 96Q3 96Q4 97Q1 97Q2 97Q3 97Q4 98Q1 98Q2 98Q3 98Q4 99Q1 件數(千件) 152 155 156 162 160 159 164 161 154 每件點數 49,749 48,952 49,832 48,560 49,620 50,057 51,832 50,265 50,931 48,965 50,239 50,576 每日點數 5,102 5,128 5,113 5,135 5,010 5,104 5,162 5,204 5,130 5,071 5,057 5,151 每件住院日 9.8 9.5 9.7 9.9 10.0

10 99年第1季參加穩定方案家數及費用占率

11 重點管理方案報告

12 報告項目 99第1季點值穩定方案執行成果及檢討 99年下半年點值 長期呼吸器照護管理修訂 穩定方案規畫 安養住民醫療利用管理
住院TW_DRG 執行檢討 整合性照護計畫執行檢討

13 99年第1季 點值穩定方案執行成果及檢討

14 99年第1季點值穩定方案執行成果 增減因子： 急重症人數：擬核扣69萬點 每人月診療費：擬核扣9百萬點 每人月藥費：擬核扣1千5百萬點
癌症化學治療：擬核扣2千9百萬點 癌症放射線治療：擬核扣1千1百萬點

15 99年第1季點值穩定方案執行檢討 診療費成長： 門診每件診療700點，成長率7.08%，為歷年之高也是各分組之冠。 藥費管理結果及換藥行為：
穩定方案醫院管控內藥費申報點數28億2千9百萬點，減 少2億2千5百萬點（-7.37%），其中門診單張處方藥費小 計大於6000成長2千8百萬點（13.86%）、一般藥費減少3 億1千2百萬點（-12.62%）、癌症化療成長5千9百萬點 （16.13%）。 門住診每人一般藥費單價指標99年第1季結算初步估計核 扣約1千5百萬點。 長期慢性病換藥比率為4.14%。 將針對將原廠藥或BA/BE藥品換成一般學名藥之醫院，函 請就用藥安全及用藥品質之適當性做說明。

16 99年下半年 點值穩定方案規畫

17 99年下半年點值穩定方案規劃_1 影響目標點數分配占率因子 核定點數 品質指標 藥價調整 調整因子 奬勵點數全數反應
計算公式同99年上半年 正分全數反應，負分反應五成 調整因子 奬勵點數全數反應 前期申報點數不足之醫院其奬勵點數仍予保留 品質指標 藥價調整 98年同期核定數，不含化放療、品質奬勵、增減因子、呼吸器流用、排外項目及超出比率回補點數。 核定點數 以98年第3季試算各醫院藥價調整後藥費下降幅度，再依申報量反映不同下降幅度

18 99年下半年點值穩定方案規劃_2 目標點數調整因子 門診每人平均非藥費單價 急診案件人數(季歸戶)
住院案件特定項目人數_重大創傷人數及癌症人數 門診每人平均就醫次數 門住診每人平均ㄧ般藥費單價(當季完全反應) 門住診每人癌症放療治療單價(當季完全反應) 目標點數調整因子

19 99年下半年點值穩定方案規劃_3 99年品質鼓勵項目 門住診CT及MRI醫令執行率 慢性病之慢性病連續處方箋開立比率
門診同藥理不同處方用藥日數重複比率 以病例組合校正之住院案件出院後3日內急診率(TW-DRGs V3.2版) 以病例組合校正之住院案件出院後14日內載入院率(TW-DRGs V3.2版) 建構整合式照護模式並逐步朝促進醫療體系整合計畫 醫院住院全人整合性照護計畫 長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫 門診糖尿病人完整照護比例 門診糖尿病人論質計酬收案比例 保險對象特定醫療資訊(管制藥品關懷名單)查詢比率 急診暫留床2日案件以上比率 門診婦產科超音波執行率 初次剖腹產率 精神科病人出院後30日內門診追蹤治療率 99年品質鼓勵項目

20 99年下半年點值穩定方案規劃_4 目標點數分配預估點值：0.95 99年下半年預估點值 理由： _藥費較98年同期減少3億點
_總局粗估點值僅高於東區，還低於台北分局 _藥費較98年同期減少3億點 _診療費大幅成長8.7%，每件診療成長7.08%

21 99年第1季長期使用呼吸器目標點數超出情形 層級別 目標點數 (單位：百萬) 申報點數 (單位：百萬) 超出比率 醫學中心 87 0.27%
區域醫院 136 121 -10.97% 地區醫院 291 294 0.92% 總計 515 503 -2.34%

22 99年下半年長期呼吸器照護管理 99年下半年長期使用呼吸器目標點數將比照99年上半年目標設定原則辦理。 ＊地區醫院：
_呼吸器目標點數：0成長 _99年各季目標點數比對98年各季目標點 _區域級以上醫院：以98年各季為99年各季目標點數，99年點值結算時， 申報點數未達目標點數，其差額將流用穩定目標點數 (單向流用) ＊地區醫院： 一、98年超出目標點數： ◎實地評量等級1-3級醫院：其超出「回補基礎點數」部分，做為各季目標點數調整 依據，評量等級第1級調80%，第2級調整75%，第3級調整70%，惟整體總增加點數不 得超過1千萬點 ◎實地評量等級4-6級醫院，則不調整目標點數 二、98年未超出目標點數：以98年各季為99年各季目標點數，99年點值結 算時，申報點數未達目標點數，其差額將流用穩定目標點數(單向流用)備註：若99年參加點值穩定方案醫院以體系計者，呼吸器目標點數亦以體系醫 院計，體系醫院則以體系的最高層級計。

23 安養住民醫療利用管理_1 98年第4季安養抽審原則：門、住診歸戶，依就醫次數及申報費用點數排序，各醫院選取前10名個案，共抽審10家醫院。
專審意見：主要為病情與主診斷碼不符，次診斷碼亦無法認定得列為主診斷碼及依據病歷記載及病況，不足以支持實施之診療等。 後續處理：本組已建置監控系統，可隨時參考就醫次數、每人單價、住院率、住院次數等相關指標定期抽審或實地訪查。 安養住民醫療利用合理性為檢調機關偵辦重點之一，也是本局監測重點，請醫院注意醫療的必要性及合理性。

24 安養住民醫療利用管理_2 98年第4季安養抽審核減概況 醫院 件數 核減件數 醫療費用 核減點數 核減率 A 243 68 273,857
96,007 35.06% B 234 135 1,440,618 413,111 28.68% C 238 76 376,003 96,600 25.69% D 218 66 564,420 137,165 24.30% E 268 73 639,465 131,184 20.51% F 21 914,669 149,264 16.32% G 107 52 271,288 32,634 12.03% H 133 30 2,990,450 353,175 11.81% I 137 47 1,997,323 193,550 9.69% J 181 80 1,152,672 97,146 8.43% 總計 1,835 648 10,620,765 1,699,836 16.00%

25 安養住民整合性照護執行檢討 99年安養機構住民醫療利用整合性照護方案，計有19家醫院參加，配合機構44家，符合收案條件住民有1,859人。
99年第1季結果評估：計有4家醫院逹到奬勵指標，補付金額為1,236,284元，因第一季起步較晚，成果不明顯，仍請參與醫院持續努力。

26 99年第1季Tw_DRGs統計分析

27 99年第1季住院案件申報狀況_1 14.86% 15.41% 9.82% 11.68% 0.15% 0.21% 6.22% 4.44%
案件分佈 件數占率 醫療費用占率 A：Tw-DRGs案件 14.86% 15.41% A1：Tw-DRG排除個案 1：主診斷為癌症 9.82% 11.68% 2：主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院案件 0.15% 0.21% 3：MDC19、MDC20之精神科案件 6.22% 4.44% 4：主或次診斷為愛滋病、凝血因子異常案件 0.06% 0.33% 5：主或次診斷為行政院衛生署公告罕見疾病案件 0.05% 0.03% 6：試辦計畫、安寧療護案件 4.94% 13.99% 7：住院超過30日之個案 4.16% 11.47% 8：使用ECMO(處置碼39.65)者 0.02% 0.18% B：其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍案件 0.88% 0.94% C：未實施之Tw-DRGs 案件 58.15% 39.94% 總計 100.00% 9901實施Tw-DRGs案件占1017項總DRG 範圍之醫療點數的27.84%

28 99年第1季住院案件申報狀況_2 1.醫學中心 2.區域醫院 3.地區醫院 總計 案件分類 件數 申報點數 Tw-DRGs 15.30%
一般案件 74.67% 59.22% 81.86% 69.70% 79.23% 67.82% 78.98% 64.97% 論病例計酬 0.15% 0.08% 0.10% 0.09% 0.07% 0.11% 特定案件 2.20% 13.19% 0.75% 5.03% 0.01% 1.03% 7.55% 支付試辦計畫 6.14% 10.73% 1.98% 8.19% 4.44% 16.14% 3.87% 10.69% Tw-DRGs 15.30% 15.12% 14.19% 15.73% 15.56% 15.36% 14.86% 15.41% 安寧療護 0.63% 0.50% 0.00% 0.20% 0.21% 代辦案件 0.91% 1.16% 1.13% 1.25% 0.68% 0.52% 0.95% 1.08% 100.00%

29 99年第1季Tw-DRGs案件支付型態 件數 占率 TW-DRGs支付型態 0：費用在Tw-DRG上下限臨界點範圍內者 88.27%
醫學中心 區域醫院 地區醫院 總計 0：費用在Tw-DRG上下限臨界點範圍內者 88.27% 92.27% 96.53% 92.01% 下限臨界點<=實際點數<支付定額 89.62% 89.16% 95.66% 90.97% 支付定額<=實際點數<=上限臨界點者 10.38% 10.84% 4.34% 9.03% 1：費用高於Tw-DRG上限臨界點者 9.89% 5.92% 1.18% 6.05% 2：費用低於Tw-DRG下限臨界點核實申報 1.64% 1.63% 2.04% 1.73% 3：無權重之Tw-DRG核實申報者 0.04% 0.00% 0.01% 4：該Tw-DRG個案<20核實申報者 0.08% 0.05% 5：論日支付者 0.07% 0.13% 0.26% 0.14% 100.00%

30 99年第1季TW-DRGs支付型態 27.20% 37.68% 24.74% 5.52% 2.94% 1.91% 100.00%
上下限占率 LQ1 LQ2 LQ3 RQ1 RQ2 RQ3 合計 1.醫學中心 27.20% 37.68% 24.74% 5.52% 2.94% 1.91% 100.00% 2.區域醫院 31.41% 34.29% 23.45% 5.76% 3.26% 1.82% 3.地區醫院 53.61% 30.50% 11.55% 2.49% 1.16% 0.68% 總計 35.79% 34.38% 20.80% 4.85% 2.62% 1.56%

31 99年第1季 每件實際醫療點數除申報點數比值 0.85 0.84 0.77 0.83 比值(A/B) 1.醫學中心 7,239
層級 件數 實際醫療點數 申報點數 每件實際 醫療點數A 每件申報 點數B 比值(A/B) 1.醫學中心 7,239 415,271,584 488,992,712 57,366 67,550 0.85 2.區域醫院 9,588 406,499,762 486,165,973 42,397 50,706 0.84 3.地區醫院 5,445 164,923,646 215,141,871 30,289 39,512 0.77 合計 22,272 986,694,992 1,190,300,556 44,302 53,444 0.83

32 99年第1季各層級比值 每件實際醫療點數除申報點數

33 99年第1季Tw-DRGs案件MDC分布 22.95% 22.82% 25.27% 32.56% 30.30% MDC 02 1.04%
名稱 件數占率 實際醫療數占率 申報點數占率 02 眼之疾病與疾患 1.04% 0.65% 0.61% 03 耳鼻喉及口腔之疾病與疾患 4.12% 2.35% 2.20% 05 循環系統之疾病與疾患 9.05% 22.95% 22.82% 06 消化系統之疾病與疾患 17.98% 10.45% 10.34% 07 肝、膽系統或胰臟疾病與疾患 2.63% 2.91% 3.03% 08 骨骼、肌肉系統及結締組織疾病 25.27% 32.56% 30.30% 09 皮膚、皮下組織及乳房之疾病 0.15% 0.12% 10 內分泌、營養及新陳代謝疾病 2.44% 1.92% 1.88% 11 腎及尿道之疾病與疾患 0.40% 0.46% 12 男性生殖系統之疾病與疾患 2.11% 1.76% 1.99% 13 女性生殖系統之疾病與疾患 7.91% 8.25% 8.28% 14 妊娠、生產與產褥期 27.18% 15.69% 17.97% 總計　 100.00%

34 99年第1季Tw-DRG申報點數前五名

35 99年第1季DRG案件平均住院日成長率_1 醫學中心 99Q1 98Q1 成長率 A1 4.41 4.81 -8.29% A2 3.95
層級 99Q1 98Q1 成長率 1.醫學中心 4.07 4.26 -4.58% 2.區域醫院 4.22 4.51 -6.29% 3.地區醫院 3.41 3.49 -2.32% 醫學中心 99Q1 98Q1 成長率 A1 4.41 4.81 -8.29% A2 3.95 4.27 -7.61% A3 4.24 4.37 -2.96% A4 3.66 3.75 -2.24%

36 99年第1季DRG案件平均住院日成長率_2 區域醫院 99Q1 98Q1 成長率 B1 3.78 4.39 -13.87% B2 4.55
5.24 -13.28% B3 5.25 5.98 -12.22% B4 5.60 6.34 -11.72% B5 3.83 4.32 -11.49% B6 4.06 4.53 -10.37% B7 4.11 -9.74% B8 4.37 4.68 -6.63% B9 3.74 4.00 -6.49% B10 3.38 3.53 -4.37% B11 4.22 4.38 -3.73% B12 4.40 4.56 -3.50% B13 4.76 4.93 -3.45% B14 3.70 3.82 -3.30% B15 4.27 4.02 6.21% 地區醫院 99Q1 98Q1 成長率 C3 2.37 3.58 -33.95% C5 3.64 5.42 -32.75% C6 4.59 6.45 -28.86% C9 4.69 5.66 -17.06% C11 4.00 4.64 -13.87% C13 4.18 4.76 -12.07% C14 3.89 4.34 -10.48% C17 3.46 3.72 -6.98% C18 4.06 -6.55% C19 4.99 5.34 -6.51% C21 3.09 3.26 -5.32% C22 3.74 3.91 -4.36% C23 4.17 4.29 -2.77% C24 3.30 3.39 -2.69%

37 99年第1季費用轉移監控 入院前7日內門診之平均門診醫療點數_1
層級 DRG件數 每件DRG案件門診醫療點數 每件門診平均醫療點數 整體 22,273 1,651 1,791 醫學中心 7,240 2,126 2,848 區域醫院 9,588 1,711 地區醫院 5,445 913 833 醫學中心 DRG件數 每件DRG案件門診醫療點數 每件門診平均醫療點數 A3 2,228 2,649 3,996 A2 1,115 2,151 2,713 A1 1,777 1,942 2,579 A4 2,120 1,716 2,134

38 99年第1季費用轉移監控 入院前7日內門診之平均門診醫療點數_2
區域醫院 DRG件數 每件DRG案件門診醫療點數 每件門診平均醫療點數 B10 786 2,499 2,557 B3 146 2,214 1,971 B13 1,292 2,166 1,794 B1 453 2,017 2,463 B9 647 1,980 B6 386 1,839 1,811 B11 1,302 1,831 1,863 B7 326 1,807 1,876 B14 161 1,739 1,647 B8 611 1,694 1,784 B5 1,248 1,637 1,610 B4 498 1,615 1,995 B2 363 1,019 1,547 B15 752 885 1,045 地區醫院 DRG件數 每件DRG案件門診醫療點數 每件門診平均醫療點數 C27 72 2,839 2,726 C11 98 2,394 1,791 C6 34 2,128 1,539 C21 267 2,097 2,129 C24 212 1,984 1,412 C18 106 1,902 1,527 C22 248 1,899 2,161 C45 28 1,364 C17 273 1,890 1,526 C19 93 1,584 1,939 C13 66 1,191 1,228

39 醫療品質指標908：9901-9902以病例組合校正之住院案件出院後3日內、14日內、30日內再住院率)_1
醫院 住院DRGs案件之出院後3日內再住院率 住院DRGs案件之出院後14日內再住院率 住院DRGs案件之出院後30日內再住院率 A4 6.11% 8.65% 10.89% A2 5.22% 7.76% 9.45% A1 0.71% 3.93% 6.43% A3 1.26% 3.42% 4.95% 醫院 病例組合校正之住院案件出院後3日內再住院率 病例組合校正之住院案件出院後14日內再住院率 病例組合校正之住院案件出院後30日內再住院率 A4 10.74% 17.39% 23.90% A2 9.67% 15.28% 19.62% A1 1.64% 8.75% 14.24% A3 2.50% 7.36% 11.27% 5-6.16% % %

40 醫療品質指標908：9901-9902以病例組合校正之住院案件出院後3日內、14日內、30日內再住院率)_2
醫院 住院DRGs案件之出院後3日內再住院率 住院DRGs案件之出院後14日內再住院率 住院DRGs案件之出院後30日內再住院率 病例組合校正之住院案件出院後3日內再住院率 病例組合校正之住院案件出院後14日內再住院率 病例組合校正之住院案件出院後30日內再住院率 B15 6.58% 8.49% 9.55% 8.67% 15.02% 20.99% B9 4.77% 6.92% 9.31% 11.20% 15.76% 20.74% B6 5.58% 8.15% 10.30% 6.76% 12.82% 19.25% B11 2.76% 5.39% 7.64% 6.38% 12.70% 18.36% B1 4.20% 6.49% 7.63% 10.90% 15.82% 18.12% B4 2.77% 4.15% 7.96% 7.95% 10.12% 17.67% B12 3.64% 7.01% 8.57% 5.38% 12.19% 16.49% B5 3.93% 5.89% 7.73% 6.03% 10.69% 15.44% B8 2.34% 4.68% 6.23% 4.25% 9.91% 14.68% B13 2.30% 4.48% 6.27% 3.76% 8.52% 13.13% B10 1.43% 3.68% 5.52% 4.28% 9.48% 13.05% B2 1.40% 4.67% 6.07% 3.84% 10.71% 12.96% B14 1.89% 5.66% 3.12% 11.27% 12.49% B3 1.01% 2.02% 1.30% 1.57% 3.60%

41 醫療品質指標908：9901-9902以病例組合校正之住院案件出院後3日內、14日內、30日內再住院率)_3
醫院 住院DRGs案件之出院後3日內再住院率 住院DRGs案件之出院後14日內再住院率 住院DRGs案件之出院後30日內再住院率 病例組合校正之住院案件出院後3日內再住院率 病例組合校正之住院案件出院後14日內再住院率 病例組合校正之住院案件出院後30日內再住院率 C14 5.00% 10.00% 22.50% 16.78% 26.86% 54.88% C27 2.78% 4.44% 7.22% 4.28% 8.45% 15.59% C17 0.00% 4.94% 13.97% C3 3.36% 4.70% 10.06% 12.84% C22 1.32% 3.29% 5.92% 2.29% 6.19% 11.44%

42 Tw-DRGs個案收自費處理原則 各Tw-DRGs之給付，已包含當次住院支付標準及藥價基準所訂各項相關費用，特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報，或採分次住院，或另行向保險對象收取給付範圍費用，違反本項規定者，整筆費用不予支付。 重申特殊材料自費問題_已通函各醫院 凡符合全民健保給付範圍但尚未收載之特殊材料，如有收載同類品項者或健保無同類品項但對病患有正面診療用途者，應由廠商或特約醫療院所向本局申請收載及核價，不得逕行向保險對象收取費用。

43 統計分析小結 醫院實際醫療點數大多介於上下限臨界點之間(92.01%)，高於下限至定額間占90.97%，推動醫院發展臨床照護路徑提升照護品質
統計分析異於常態，藉助專業判斷，近日即將展開調件 費用移轉至門診 再住院率 平均住院日 …

44 99年3月門診費用異常醫令分析

45 診療及藥品之醫令量申報異於常模_1 篩選99年3 月診療及藥品之醫令量申報異常，經查對後回報錯誤者有99件，錯誤率7% 錯誤類別：
_行政作業上的疏漏：電腦誤植 _認知上的錯誤：如對稱性身體檢查醫令量申報2次，例如純音聽力檢查、聽音電阻檢查、眼肌協調檢查、眼壓測定、斜視檢查、鼻腔沖洗 _內含項目不得另行申報如手術中使用的烤燈不得另行申報 _同一療程未按規定鍵入執行起迄日，致醫令量與執行天數不符

46 診療及藥品之醫令量申報異於常模_2 本組自99年3月起會逐月檢核醫令量，轉請醫院查對，同一錯誤3次以上，將正式函文輔導 建議：
_電腦設定醫令量檢核，避免行政作業上的疏漏 _加强內部對支付標準認識，如部份對稱性之身體檢查醫令量只能申報1次及內含項目不得另行申報 _同一療程應鍵入執行起、迄日

47 轉報告事項

48 醫院醫師讀寫IC卡問卷調查分析 依全民健康保險監理委員會「健保IC醫療管控之執行情形」建議事項辦理。

49 醫院醫師讀寫IC卡問卷調查分析

50 重申特材不應重複使用案 為提升病患醫療安全及保障醫療品質，本保險現行給付之特殊材料均為單次使用，不應重複使用，說明如下：
(1)特約醫事服務機構不得重複使用本保險給付之特殊材料，如有違規者，將視違規情節依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條、第66條、第67條暨醫療法規等相關規定辦理。 (2)特約醫事服務機構於使用每一條冠狀動脈氣球擴張導管、導引導管、電極導管及週邊血管氣球擴張導管時，應將產品包裝上之條碼或批號黏貼於病歷備查。 2.本組將加強稽核及重點審查是否有重複使用特殊材料之情形。 (中華民國99年4月23日健保審字第 A號函)

51 精神分裂症醫療給付改善方案

52 計畫目的 鼓勵院所財務誘因由量之競爭，轉化為醫療品質之提升。
鼓勵醫師主動積極介入治療，使精神分裂症患者能規則 接受治療，提高病患治療依從性。 促使院所提高醫療照護品質，提昇病患生活功能與品質、 及降低社會成本。 目標1 引導 精神 分裂 症患 者規 律就 醫， 接受 完整 照護 目標2 減少自殺、損傷等高風險情形的發生 52

53 設計概念 避免逆選擇，試辦院所應就該院「規則就醫」病患儘可 能全數收案(至少80%)。
避免逆選擇，試辦院所應就該院「規則就醫」病患儘可 能全數收案(至少80%)。 鼓勵院所妥善照護，收案「非規則就醫」 「久未就醫」 增加支付(發現費500點)。 病人分群組風險校正，費用支付有所差異(高風險病人支 付相對風險權值1.5、一般病人1)。 為維持醫療品質之數據品質及資料來源之穩定性，指標 之選取，以各院所申報本局資料庫可定期產製者為主。 *發現費：收案對象屬未規則就醫或久未就醫者，每一個案增加支付發現費500 點，每一個案以一次為限。 *病人分群組風險校正 1.高風險病人(high risk patient, HRP): 收案前12個月內曾因下列情形，門、住診就醫次數合計大於4次（不含切帳） 者：以主診斷295入住急性病房者。或以損傷(含自殺)及中毒(ICD-9-CM ,E_CODE)於門、住診就醫者。 2.一般病人(general patient, GP):非屬高風險病人。 53

54 收案對象與費用給付 收案對象：領有重大傷病卡之精神分裂症(ICD-9-CM 295) 患者，由健保局產製名單交給該特定院所；排除精神科 慢性病房住院中病患、同時領有2(含)張以上不同疾病之 重大傷病卡者。 個案管理照護費： 一般病人每年1000點，高風險病人每 年1500點。 1.基本承作費用(40%)：規則就醫名單收案未達80%者，本項 不予給付。 2.醫療照護品質指標評量結果(60%)：品質指標目標達成度： 一般病人組需達100%，高風險病人組需達70%(含)。 優先推動輔導規則就醫個案100名以上院所加入。 收案名單如屬 1.規則就醫病人(定義:病患前一年於精神科(含門住診) 拿藥≧8次，且於該院所之精神科就醫(含門住診)次數，大於其 全年就醫次數60%。) ，整批收，不得選擇病患。 2.非規則就醫及久未就醫病人，院所得參考選擇收案。 54

55 品質指標一 指標 分子 分母 屬性 目標值 權重 1.平均每月精神科 門診就診次數 精神科門診就醫人次 收案總人月數 正 增加 15%
2.精神科不規則門診比例 精神科門診間隔30天以上人數 負 減少 3.六個月內精神科 急性病房再住院率 半年住院二次以上人數(含跨院) 收案總住院人數 20% 4.急診使用人次比率 急診(含非精神科急診)人次(含跨院) 收案總人數 5.強制住院發生人次比率 強制就醫人次 6.失聯結案率 因失聯結案人數 總收案人數 ※年度自身比，以院所上年度全年值為比較基礎 55

56 品質指標二 指標 分子 分母 屬性 目標值 權重 7.規則病人精神科 急性病房平均住院天數 規則病人精神科急性病房總住院天數(含跨院)
規則病人總收案人數 負 減少 參考 8.規則病人精神科 急性病房住院人次比率 規則病人精神科急性病房住院人次(含跨院) 9.規則就醫且一般病人佔率之年度增加率 規則就醫且屬一般病人人數 精神分裂症門住診歸戶病人數 正 增加 此3項為參考指標

57 目前已加入醫院名單15家 (規則就醫個案100名以上)
目前已加入醫院名單15家 (規則就醫個案100名以上)

58 目前未加入醫院名單8家 (規則就醫個案100名以上)

59 敬請指教