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尿动力学基本知识介绍 刘润明
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一、尿动力学基本知识 尿动力学（Urodynamics）是根据流体力学原理，采用电生理学方法及传感器技术，来研究贮尿和排尿的生理过程及其功能障碍的一门科学，此过程是从肾乳头排至肾盏肾盂的尿液，经肾盂、输尿管、膀胱及尿道排出体外的动态过程
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尿动力学基本知识 主要研究下尿路储尿和排尿功能及其功能障碍的原因，以及寻找正确的处理方法。
或者说“将病人下尿路症状的主诉用图象和数字表现出来，对病人的痛苦提供病理生理的解释”。
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一、尿动力学基本知识 动态尿动力学测定 分类：检查部位：上、下尿路尿动力学 检查手段：尿流率 膀胱压力容积测定（CMG〕 压力流率测定
尿道压力分布 肌电图测定 影像尿动力学测定 动态尿动力学测定
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一、尿动力学基本知识 排尿贮尿生理解剖基本概念 两级中枢：高级（脑桥及其上）、低级（腰、骶髓）；失去联系时外周神经节自主作用；
外周效应器（膀胱、尿道）；逼尿肌及括约肌； 3种神经：副交感、交感、体神经（交感性的）； 3种主要受体：1-肾上腺素能（贮尿）、3-肾上腺素能（贮尿）、M2、M3胆碱能受体（排尿，M3为主）； 次要受体：GABA（氨基丁酸）、NO（排尿）、5-HT（贮尿）；
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一、尿动力学基本知识 通过以下手段，纪实性反映上述功能单位的生理状况，主要障碍部位、属亢进或减退？是否失协调？如何恢复其正常行为？还需要做何种处理？从而得出最佳诊治方案。
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一、尿动力学基本知识 尿流率：最大尿流率（Qmax)、平均尿流率、尿流时间、尿量
膀胱压力容积测定（CMG）：初尿感，尿急迫，最大膀胱容量，逼尿肌最大收缩力，逼尿肌异常收缩，顺应性，漏尿点压（LPP，DLPP，SLPP） 压力流率测定：排尿起步压，PdetQmax, Qmax, Lin-PURR梗阻分级 0~VI级
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尿动力学基本知识 尿流率：单位时间的排尿量 正常曲线为连续的抛物线样曲线 异常曲线可有低平曲线和间断曲线
Qmax》20ml/s为正常，《10ml/s为异常，居于两者之间为可疑。
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尿动力学基本知识 充盈性膀胱测压：反映膀胱感觉、容量、顺应性以及储尿期和排尿期逼尿肌活动。
正常膀胱空虚静止压〈15cmH2O，空虚静止压与充盈静止压之差〈15cmH2O，储尿期逼尿肌无自发和诱发性收缩 膀胱感觉正常，尿意容量 ml 排尿期逼尿肌压女〉15cmH2O，男〉20cmH2O
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膀胱顺应性异常 低顺应性膀胱：当膀胱空虚静止压》15cmH2O，或空虚静止压与充盈静止压之差》15cmH2O或较小的膀胱容量增加伴较明显的膀胱压力增加时称之。 高顺应性膀胱：膀胱容量增加而膀胱压始终无明显升高。
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逼尿肌功能异常 不稳定膀胱：储尿期出现自发或诱发的逼尿肌收缩，幅度》15cmH2O
逼尿肌收缩无力：排尿期逼尿肌无收缩、收缩力低或收缩不持久。
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膀胱感觉异常 感觉过敏：表现为膀胱尿意容量减少甚至在尿意后出现疼痛感。不稳定膀胱和低顺应性膀胱常伴有。
膀胱感觉迟钝：表现为膀胱容量大且无尿意，常伴有逼尿肌收缩减退。
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女性尿流率
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一、尿动力学基本知识 DLPP：逼尿肌LPP，低顺应性及不稳定收缩致漏尿，DLPP>40，危险点（肾损害）
SLPP：压力性LPP，腹压增加致漏尿，在女性，<65示内源性括约肌功能不全（ISD），>100示尿道过度移动，65～100示兼而有之，TVT有效
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一、尿动力学基本知识 Pdet=Pves-Pabd Compliance=ctgφ=△V/△P,30ml/cmH2O
压力（压强〕，cmH2O,kPa, 原创概念：逼尿肌收缩力,(Fdet)＝P.S,(单位，Newton)，公式，Fdet= P.S=0.05PV0.667
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一、尿动力学基本知识 尿道压力分布：静态,最大尿道闭合压，功能性尿道长度,利及丁试验,咳嗽试验
肌电图测定：肛门,尿道,逼尿肌外括约肌失调，外括约肌痉挛 影像尿动力学测定：同步测定膀胱尿道影像，有无返流，开放程度，梗阻部位 动态尿动力学测定
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一、尿动力学基本知识 常见排尿功能障碍（LUTD〕：分类：神经性，非神经性；梗阻性，非梗阻性；机械性，非机械性；排尿困难型，贮尿困难型（尿失禁，排尿困难〕 常见非机械性膀胱出口梗阻（BOO〕： 1、原发性膀胱颈梗阻，2、失调性排尿，3、外括约肌痉挛
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二、尿失禁尿动力学诊断 1、尿失禁分类依据： 真性尿失禁，假性尿失禁 神经性，非神经性 膀胱源性，尿道源性 2、常用国际分类 依尿动力学差异
2、常用国际分类 依尿动力学差异 压力性，急迫性，（混合性），反射性，充溢性
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二、尿失禁尿动力学诊断 3、压力性尿失禁发病率，在40岁以上知识女性约占28%以上，随年龄增高患病率增高 ，其他阶层大致相仿。
4、压力性尿失禁发病原因：尿道过度移动及内源性括约肌缺陷（ISD），前者常称真性压力性尿失禁，两者皆有者，属混合性压力性尿失禁。 5、伴有急迫性尿失禁者属混合性尿失禁
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二、尿失禁尿动力学诊断 6、诊断目的在于回答以上问题，以利于治疗。
7、压力性尿失禁的诊断治疗是当代泌尿外科热点。TVT、In-fast是治疗新手段。 8、全球有40万例妇女行TVT术，效果肯定。
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二、尿失禁尿动力学诊断 压力性尿失禁尿道中段理论已经广为接受，原理见图 PUL 耻骨尿道韧带，PCM 耻骨尾骨肌
USL 子宫骶骨韧带， LP 肛提肌 LMA 肛管纵行肌 尿道中段即PUL，在膜部尿道横纹肌括约肌之上方
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二、尿失禁尿动力学诊断 。排尿控制尿道机制在于：尿道中段不移动，尿道内源性括约肌无缺陷；在内脏脱垂者只要该段不移动，当无尿失禁。
而治疗作用在于恢复此缺陷。
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二、尿失禁尿动力学诊断
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二、尿失禁尿动力学诊断
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二、尿失禁尿动力学诊断
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二、尿失禁尿动力学诊断
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二、尿失禁尿动力学诊断
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二、尿失禁尿动力学诊断
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GABA NO
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5-HT是中枢和外周介导贮尿功能递质，其再摄取抑制剂对改善贮尿功能有益
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二、尿失禁尿动力学诊断 诊断手段：1、影象尿动力学； 2、SLPP（ALPP）；
3、UPP及咳嗽试验，显示尿道闭合压、压力传导率及关闭压负压存在否； 4、确定急迫性尿失禁存在及程度； 5、直立咳嗽试验
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （ 一）发病率 女性膀胱出口梗阻(FBOO)的发病率较男性为低，可能原因如下：1、女性尿道短，盆底较男性松弛，膀胱出口梗阻(BOO)发生较少有先天的因素；2、女性对排尿障碍较少比较和谈论，症状轻微者不以为然，不思求医；3、泌尿外科医生或其它医生本身对FBOO不熟悉，较少选择尿动力学检查，致使较多病例漏诊或误诊。
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （二）原因 机械性原因： 1．炎症： 2．盆腔内脏脱垂：子宫，膀胱，小肠，直肠脱垂。
3．肿瘤：尿道肿瘤，膀胱肿瘤。 4．妇科性原因： 5．医源性原因： 6．其他：
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （二）原因 功能性原因： 1．原发性膀胱颈梗阻(PBNO〕
三、女性膀胱出口梗阻诊断 （二）原因 功能性原因： 1．原发性膀胱颈梗阻(PBNO〕 2．假性逼尿肌外扩约肌协同失调(FVSD)，又名Hinman综合征，非神经源性神经性膀胱，失调性排尿 3．外括约肌痉挛综合征，又名远段尿道缩窄(DUS)。
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （三）症状 FBOO症状学 ：FBOO一般不表现典型的排尿期症状(即梗阻性症状)，如尿流缓慢，排尿踌躇，排尿困难等，而多主诉贮尿期症状(即刺激性症状)，如尿频，尿急，急迫性尿失禁或反复发作尿路感染。
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （三）症状 Nitti及Combs的研究中，FBOO病人中仅53%有中，重度梗阻性症状，而75%有明显的刺激性症状。FBOO亦是尿潴留的原因之一。
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （四）诊断标准 Farrar(1976): Qmax<15ml/s
三、女性膀胱出口梗阻诊断 （四）诊断标准 Farrar(1976): Qmax<15ml/s Axelrod (1987): PdetQmax>20cmH2O,Qmax<12ml/sec; Massey,Abrams(1988): 符合下列标准之二条者，为FBOO：Qmax<12ml/s,PdetQmax>50cmH2O,Rmin>0.2,Vres超过正常。
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （四）诊断标准 Bass (1991):正常非FBOO者，具下列特征，即Qmax>15ml/s ，剩余尿少，尿流率曲线轮廓正常，摈除后即为FBOO。
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （四）诊断标准 Blaivas JG（2000〕标准：以自由尿流率及PdetQmax焦点位置而定。
三、女性膀胱出口梗阻诊断 （四）诊断标准 Blaivas JG（2000〕标准：以自由尿流率及PdetQmax焦点位置而定。 Nitti,Combs(1996):PdetQmax>42cmH2O, Qmax<10ml/sec. 最佳标准是影像尿动力学或排尿性尿道压力分布(MUPP) 。
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （四）诊断标准
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （四）诊断标准 我们认为（2000〕可用压力流率分析，但宜将男性标准降低，以用于FBOO，大致降低I级，即0级为无梗阻，I级为可疑梗阻(即灰区)，II级以上为梗阻，P-Q图PdetQmax>42,Qmax<10,或Pvb(排尿起步压)≥30cmH2O为梗阻。
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （五）原发性膀胱颈梗阻(PBNO)
在持续逼尿肌收缩条件下，膀胱颈不开放，笔者称之为特发性NNISS(1992)。用改良苄胺唑呤UPP试验诊断，用药后见尿流率改善，剩余尿减少，排尿相对阻力降低，显示膀胱颈开放良好，与影像尿动力学有异曲同功之妙。
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （五）原发性膀胱颈梗阻(PBNO)
另一类出现纤维化等病变，只宜手术处理。
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （六）失调性排尿(Dysfunctionalvoiding
与神经性膀胱之逼尿肌外括约肌协同失调无二致。 与不稳定膀胱有关，不稳定收缩发生时控制急迫排尿的反应是盆底肌及外括约肌收缩，此种习惯成自然后在主动排尿期亦如此，即形成失调性排尿。
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （六）失调性排尿
三、女性膀胱出口梗阻诊断 （六）失调性排尿 此症的治疗是内科性的，可以用抗胆碱能制剂，解痉剂，生物反馈及行为疗法，巴氯芬是GABA受体激动剂，在骶髓中间神经元处起抑制性递质作用，利于逼尿肌外括约肌协调，有好效果，此外定时排尿，限制饮水等。 骶神经电刺激及电调节治疗用于此症致非梗阻性特发性尿潴留
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （六）失调性排尿
三、女性膀胱出口梗阻诊断 （六）失调性排尿
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （七〕外括约肌痉挛症
三、女性膀胱出口梗阻诊断 （七〕外括约肌痉挛症 非神经源性的外括约肌痉挛症，此症多伴有逼尿肌无力，又称远段尿道缩窄症(DUS) ，逼尿肌无收缩，外括约肌肌电持续增高，通常伴腹肌用力，影像学上见膀胱颈开放良好，而外括约肌即膜部不开放。
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （七〕外括约肌痉挛症
三、女性膀胱出口梗阻诊断 （七〕外括约肌痉挛症 与泌尿女生殖系感染有关，如尿道炎，阴道炎，肛肠疾病，尿道旁腺脓肿，外阴疾病。局部因素如炎症，疼痛，性交创伤等导致盆底肌肉(含外括约肌)痉挛，逼尿肌抑制，久之形成非神经源性外括约肌痉挛症。
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三、女性膀胱出口梗阻诊断 （七〕外括约肌痉挛症
三、女性膀胱出口梗阻诊断 （七〕外括约肌痉挛症 治疗上可采用生物反馈、尿道扩张、局部用雌激素及尿道松解术。女性维持排尿控制上内括约肌较外括约肌为重要，正常女性外括约肌呈不完全环形或发卡状，其后侧较薄弱，外括约肌痉挛症者后侧肌肉组织增生，呈完全环状，经阴道前壁对此处松解不致造成尿失禁。
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