感染性心内膜炎 （Infective endocarditis）

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1 感染性心内膜炎 （Infective endocarditis）

2 一、概述 1. 定义：微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成。 2. 赘生物组成：血小板、纤维团块、微生物、炎症细胞。 3
一、概述 1.定义：微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成。 2.赘生物组成：血小板、纤维团块、微生物、炎症细胞。 3.部位：瓣膜、间隔缺损、腱索、心壁内膜、A-V瘘、A瘘、主动脉狭窄。 4.分类：按病程分急性、亚急性；自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者。

3 二、自体瓣膜心内膜炎 ㈠病因： 病原微生物：链球菌65％、葡萄球菌25％、真菌、立克次体、衣原体 急性：金黄色葡萄球菌；肺炎球菌；淋球菌；A族链球菌；流感杆菌 亚急性：草绿色链球菌；D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）；表皮葡萄球菌

4 ㈡发病机制 1.亚急性：2/3病例发病与以下因素有关，主要发生于器质性心脏病
㈡发病机制 1.亚急性：2/3病例发病与以下因素有关，主要发生于器质性心脏病

5 A. 血流动力学因素 ▲赘生物常见部位：机制： a
A.血流动力学因素 ▲赘生物常见部位：机制： a.高压腔至低压腔高速射流、湍流的下游侧压下降，内膜灌注↓，如MR心房面，AR心室面，VSD的右室面 b.高速射流冲击中心：如MR左房壁，AR的二尖瓣前叶相关腱索、乳头肌，PDA的肺动脉壁 ▲常见于基础心脏病如心瓣膜病（MV、AV）；先心（VSD、PDA、F4、主动脉狭窄）

6 B.非细菌性血栓性心内膜炎 ▲常见部位：湍流区、瘢痕处、心外因素 ▲定义：当内膜的内皮受损暴露其下结缔组织的胶原纤维，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节性无菌性赘生物。

7 C.暂时性菌血症： 各种感染和细菌寄居的皮肤、粘膜创伤（手术、器械操作） ●口腔组织创伤→草绿色链球菌菌血症 ●消化道和泌尿生殖系统感染→肠球菌、G-杆菌菌血症 ●皮肤、远离心脏部位感染→葡萄球菌菌血症 细菌定居在无菌性赘生物上→SBE

8 D.细菌感染无菌性赘生物 ●发生菌血症频度和循环中细菌数与创伤、感染的严重程度、皮肤粘膜处细菌数有关 ●细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白能力 草绿色链球菌：粘附力强，为SBE最常见病菌 大肠杆菌：粘附力差，菌血症量多，极少发生SBE

9 ●血流动力学→非细菌性血栓性心内膜炎 暂时性菌血症→细菌感染无菌性赘生物，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染赘生物增大；厚的纤维蛋白覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌生存繁殖提供良好的庇护所

10 2.急性： ●机制不清楚，主要累及正常瓣膜 ●细菌来源：皮肤、肌肉、骨骼、肺 ●细菌量多，毒力强，具有高度侵袭性和粘附内膜能力
2.急性： ●机制不清楚，主要累及正常瓣膜 ●细菌来源：皮肤、肌肉、骨骼、肺 ●细菌量多，毒力强，具有高度侵袭性和粘附内膜能力

11 ㈢病理 1.肉眼观： ●形态：小疣状结、菜花状、息肉状 ●大小：1 mm2→阻塞瓣口 ●临近器官：瓣叶破损、穿孔，腱索断裂，瓣环、心肌脓肿，传导系统，乳头肌，IVS穿孔，化脓性心包炎

12 2. 栓塞： ●脓肿：A栓塞导致组织器官梗死 ●细菌性A瘤－→血栓栓子栓塞动脉壁滋养血管，细菌直接破坏 3

13 4.免疫系统激活： 菌血症持续存在→细胞、体液介导的免疫系统引起 ●脾大 ●肾小球肾炎（免疫复合物沉积于肾小球基底膜） ●关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎（可引起皮肤、粘膜体征和心肌炎）

14 四、临床表现 1.症状： ●潜伏期：2周（暂时性菌血症→症状） ●发热（＜39℃）：驰张性低热，午后和晚上高，伴寒战、盗汗 ●全身不适、乏力、食欲不振、体重↓、头痛、背痛和肌肉关节痛 ●急性：暴发性败血症过程

15 2.体征： ●杂音： ▲基础心脏病和/或心内膜炎 ▲急性者比SBE更易出现杂音强度和性质变化 ▲贫血→HR↑、C.O变化→杂音强度改变

16 ●周围体征（可能与微血管炎或微血栓有关） ▲瘀点：锁骨以上皮肤、口腔粘膜、睑结合膜多见 ▲指（趾）甲下线状出血 ▲Roth斑：视网膜卵圆形出血斑，其中心白色（SBE） ▲Osler结节：指（趾）垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节（SBE） ▲Janeway损害：手掌和足底处，1－4cm出血斑（急性）

17 ●脾大：见于30％病程＞6周者 ●贫血： ▲感染抑制骨髓 ▲多为轻、中度
●脾大：见于30％病程＞6周者 ●贫血： ▲感染抑制骨髓 ▲多为轻、中度

18 五、并发症 心脏： ●心衰最常见：AR(75%)；MR(50%)；TR(19%)；主要由瓣膜关闭不全所致 ●心肌脓肿：（急性）以瓣周尤其AV环多见，房室和室内传导阻滞 ●AMI：冠脉栓塞多见，血栓形成，细菌性A瘤少见 ●化脓性心包炎（急性） ●心肌炎

19 2.A栓塞：15％－35％，急性比SBE多见 时间：病程晚期（也可首发症状）或在感染控制后数周至数月发生 部位：脑、心、脾、肾、肠系膜和下肢多见 肢体大动脉（真菌性心内膜炎） L→R分流的先心，右心内膜炎时→肺栓塞多见

20 3. 细菌性A瘤：3％－5％（SBE） 受累动脉依次为：近端主动脉，脑，内脏，下肢。病程晚期 深部：无症状 浅部：扪及搏动性肿块 4

21 5.神经系统：（1/3） ●脑栓塞（1/2），大脑中动脉及其分支 ●脑细菌性A瘤 ●脑出血（脑栓塞或细菌性A瘤破裂） ●中毒性脑病 ●脑脓肿－→急性尤其金葡球菌 ● 化脓性脑膜炎

22 6.肾（大多数患者有肾损害） ●肾A栓塞，肾梗塞 ●肾小球肾炎（免疫复合物所致）

23 实验室及其它检查

24 1.常规： ●镜下血尿、蛋白尿 肉眼血尿――肾梗死 RBC管型、大量蛋白尿――弥漫性肾小球肾炎 ●正色素正常细胞贫血、WBC、血沉

25 2.免疫学： ●高丙种球蛋白血症（25％） ●循环中免疫复合物（80％） ●病程＞6周：类风湿因子(＋) （50％） ●血清补体↓——弥漫性肾小球肾炎 这些异常在感染治愈后消失

26 3.血培养 ●采血时间： SBE――未治疗：入院第一天，q1h×3次→次日无细菌生长，重复3次 已治疗：停药2－7天后采血 急性：入院3小时内，q1h×3次 ●采血量：10-20ml，分作需氧、厌氧培养 ●阳性率：近期未接受治疗95％以上，90％获自入院后第一天标本

27 3.血培养 培养阳性者培养基应保留至疗程结束 培养阳性者应作药物敏感实验，测定最低抑菌浓度和最低杀菌浓度

28 4. X-ray： ●多处小片状浸润影――脓毒性肺栓塞 ●肺瘀血、水肿――LHF ●主动脉增宽――主动脉细菌性A瘤 5
4.X-ray： ●多处小片状浸润影――脓毒性肺栓塞 ●肺瘀血、水肿――LHF ●主动脉增宽――主动脉细菌性A瘤 ECG: AMI、AVB、室内阻滞（瓣环尤其主动脉瓣环或室间隔脓肿）

29 6.UCG： ●经胸50%-75%赘生物可检出 ●经食道可检查＜5mm赘生物， 敏感性高达95％以上；赘生 ＞10mm易栓塞 ●经治愈后，赘生物可持续；除 非发现原有赘生物增大或新赘生出现，难以诊断复发或再感染 ●其它：瓣叶、瓣下结构、大血管、心包

30 七、诊断与鉴别诊断 ●器质性心脏病患者出现不明原因发热一周 ●新出现心脏杂音或原杂音性质发生明显变化 ●动脉栓塞症而无原因解释 ●原因不明的心衰 ●心脏手术后持续性发热超过1周

31 诊断标准 主要诊断标准：①两次血培养阳性且病愿菌一样，②UCG发现赘生物，或新的瓣膜返流
次要诊断标准：①基础心脏病或静脉滥用药史。②发热，T>38度。③血管现象：栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜淤点以及Janeway损害。④免疫反应：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑及类风湿因子阳性。⑤血培养阳性，但不符合主要标准。⑥UCG发现IE，但不符合主要标准 诊断条件：两项主要诊断标准 一项主要诊断标准和三项次要诊断标准 五项次要诊断标准

32 诊断标准 主要标准 1 血培养阳性 （1）两次血培养获得同样典型微生物（草绿色链球菌，牛链球菌）；或在无原发病灶下，培养出金黄色葡萄球菌或肠球菌 （2）持续血培养阳性，指在下列情况下找到病原菌 ①采集的血标本间隔时间12h以上 ②所有送检的3个或4个或更多的标本中，全部或大部阳性，且第一标本与末个标本间隔至少1h以上

33 诊断标准 主要标准 2 心内膜有感染证据 （1）超声心动图检查阳性
①在心瓣膜或瓣下结构，或返流血液冲击处，或在置入的人工瓣膜上见有摆动的心内团块，且不能以其他结构变化来解释 ②心内脓肿 ③新出现的人工瓣膜移位 （2）新出现的瓣膜返流

34 诊断标准 次要标准 1 易感IE的基础病变（基础心脏病或静脉毒瘾） 6 超声心动图 有IE的表现，但未达到主要标准 2 发热≥38度
2 发热≥38度 3 血管损害现象 较大动脉栓塞，化脓性肺栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway结节 4 免疫现象 肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑，类风湿因子阳性 5 微生物学证据 血培养阳性但不符合主要标准，或血清学证据符合可致IE的微生物活动性感染 6 超声心动图 有IE的表现，但未达到主要标准

35 可疑IE患者的评估 确诊IE的条件 病理学条件 临床条件 1 微生物 在赘生物，发生栓塞的赘生物或心内脓肿中培养或组织学证实有微生物
1 微生物 在赘生物，发生栓塞的赘生物或心内脓肿中培养或组织学证实有微生物 2 病理条件 赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动性心内膜炎 临床条件 1 符合2项主要条件 2 符合1项主要条件加3项次要条件 3 符合5项次要条件

36 可疑IE患者的评估 可能IE的条件 有IE的表现，但又不符合确诊标准又不能排除 排除IE的条件 1 临床表现符合其他疾病的诊断而不是IE

37 右心IE的诊断标准 主要条件 次要条件 诊断RHIE条件，须符合下列之一 1 UCG证实TV和╱或PV有赘生物 2 发热和感染征象
1 血培养阳性 2 肺栓塞表现 3 短期内TV或PV区出现杂音 4 缺乏全身栓塞证据 诊断RHIE条件，须符合下列之一 1 具备2项主要条件 2 具备1项主要条件加3项次要条件

38 ●鉴别诊断： 亚急性与 △急性风湿热 △系统性红斑狼仓 △左房粘液瘤 △淋巴瘤 △腹腔感染 △T. B
●鉴别诊断： 亚急性与 △急性风湿热 △系统性红斑狼仓 △左房粘液瘤 △淋巴瘤 △腹腔感染 △T.B. 急性与金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、G-菌败血症鉴别

39 八、治疗 1.抗生素应用原则: ●早期应用 ●剂量要足 ●长疗程 ●杀菌剂联合 ●监测血清杀菌滴度，调整药物剂量 血清杀菌滴度（SBT）指的是体外测定患者血清所含药物杀灭细菌的活性，以杀灭99。9％接种细菌的血清最高稀释度来表示 要求抗生素注射后30min达到血清高峰浓度且SBT≥1:8，否则应增加剂量 ●联合静脉用药 ●病菌不明：♦急性：金黄色葡萄球菌、链球菌、G-菌 广谱抗生素 ♦SBE：大多数链球菌

40 2.经验治疗 ●急性：萘夫西林（新青霉素）＋氨 苄西林 2g q4h 2g q4h ●SBE:青霉素或加庆大霉素

41 3.已知病菌 ●对青霉素敏感（MIC＜0.1ug/ml），400万U q6h（草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌） ●对青霉素过敏→万古霉素 15mg/kg/d ●对青霉素敏感不确定（0.1ug/ml＜MIC＜1.0ug/ml）（I） 青霉素400万U q4h＋庆大霉素 mg/d

42 ●对青霉素耐药（MIC＞1.0ug/ml）肠球菌的粪链球菌 青霉素1800万U-2400万U ivgtt或氨苄西林2g q4h＋庆大霉素 mg/d ●金葡菌和表葡菌： △萘夫西林或苯唑西林2g q4h △对青霉素延迟出现皮疹：头胞噻酚2g q4h或先锋霉素V号 △对青霉素、先锋霉素过敏→万古霉素 ●真菌：两性霉素

43 外科手术的主要指征 1 经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以上的充血性心衰 2 反复发生内脏器官栓塞 3 未能控制的感染
4 真菌性IE 5 出现严重并发症，内科治疗不可能改善（如AV受累导致房室传导阻滞或束支传导阻滞、室间隔脓肿形成或破裂、腱索或乳头肌断裂、主动脉窦破裂等） 6 人工瓣膜IE仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂开、梗阻、瓣周或心肌脓肿等

44 外科手术的相对指征 2 左侧瓣膜金黄色葡萄球IE 3 培养阴性的IE伴原因不明持续发热超过10天，尤其PVE经验抗生素治疗期间仍有发热
1 巨大赘生物（﹥10mm）发生栓塞风险高 2 左侧瓣膜金黄色葡萄球IE 3 培养阴性的IE伴原因不明持续发热超过10天，尤其PVE经验抗生素治疗期间仍有发热 4 抗生素治疗有效但又复发的NVE 5 其他情况：革兰阴性细菌感染、非链球菌性PVE、早期的PVE、新出现的人工瓣瓣周漏等

45 九、预 后 病死率 AIE 20—50% SIE 20% 5年生存率50－90％，存活者中约15－24％合并心功能不全或栓塞后遗症 预后相关因素 1 年龄与体质 2 原有心脏疾病和心功能 3 病原体种类和毒力 4 栓塞并发症 5 其他预后不良的情况：血培养阴性、不能明确病原体、诊断延误、治疗不及时和人工瓣膜又未及时手术

46 十、预防 1.有易感因素（人工瓣膜手术、SBE病史、伴肺循环分流、瓣膜病、先心），接受可因大出血和明显创伤而致暂时菌血症时应予预防 ●口腔、上呼吸道手术 ●泌尿、生殖、消化道手术和操作