心衰 2013.

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1 心衰 2013

2 心衰现代基本理念 心衰定义 心衰机制 心衰分类 心衰诊断 临床评估（危险分层、预后评定） 两大路径优化（诊断、治疗） 心衰综合管理

3 心衰新概念 心衰是临床综合征，而非单一疾病 ● 临床心衰表现 ● 引致心衰的基本疾病（冠心病、高血压， 心肌病、心肌炎、瓣膜病）
● 临床心衰表现 ● 引致心衰的基本疾病（冠心病、高血压， 心肌病、心肌炎、瓣膜病） ● 各种并发症或合并症（糖尿病、房颤、 室性心律失常、肾功能损害、贫血、慢阻肺、 心理和精神障碍） ● 伴存多种危险因素（高龄、高脂血症、 高尿酸血症、肥胖、家族史）

4 复杂临床综合征 全身性、异质性、进展性、恶性 年龄，男性，高血压，左室肥厚， 心肌梗死，糖尿病，办膜病，肥胖 ● 次要危险因素：
● 可预防（早期干预） ● 主要危险因素： 年龄，男性，高血压，左室肥厚， 心肌梗死，糖尿病，办膜病，肥胖 ● 次要危险因素： 吸烟，血脂异常，睡眠呼吸障碍， 蛋白尿，贫血，心率加快 ● 难治疗： 有症状心衰5年存活率＜ 50% 住院心衰年死亡率 30% — 50% ● 心衰症状与左室功能：相关性不强 ● 难预测：猝死、再入院

5 心衰定义 ● 各种心衰症状 ● 液体贮留体征 ● 静息状态心脏结构功能异常客观证据

6 心衰症状及体征 典型症状 特异体征 ● 气短 ● 端坐呼吸 ● 阵发性夜间呼吸困难 ● 运动耐量减低 ● 乏力、疲劳 ● 踝部水肿
● 气短 ● 端坐呼吸 ● 阵发性夜间呼吸困难 ● 运动耐量减低 ● 乏力、疲劳 ● 踝部水肿 特异体征 ● 颈动脉压升高 ● 肝颈静脉返流征 ● 第三心音（奔马律） ● 心尖搏动移位 ● 心脏杂音

7 心衰分类 ● 新发心衰：首次发生急性或慢性心衰 ● 短暂性心衰：反复或间歇发作 ● 慢性心衰：持续发作（稳定，恶化， 失代偿，终末期）

8 心衰管理 患者心衰教育，运动和康复，自我治疗 ● 心衰临床评估 ● 心衰药物与非药物治疗 ● 并发症治疗 ● 进展性心衰：多学科专家团队
● 心衰临床评估 ● 心衰药物与非药物治疗 ● 并发症治疗 ● 进展性心衰：多学科专家团队 ● 出院管理 ● 心衰整体治疗： 患者心衰教育，运动和康复，自我治疗 ● 长期干预相关危险因素

9 心衰发病机制 神经内分泌过度激活 心肌急性损伤 → → 心室重构 心力衰竭

10 慢性心衰的主要机制——心肌重构

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12 心衰阶段（或期）划分概念

13 慢性心衰阶段划分 （心力衰竭的四个阶段） B： 前临床阶段（pre clinical heart failure） C： 临床阶段
A： 前心衰阶段（pre heart failure） B： 前临床阶段（pre clinical heart failure） C： 临床阶段 D： 难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念， 以及不同阶段的治疗对策

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16 积极促进心脏重建和功能恢复综合治疗 心脏损伤和功能恢复 心肌缺血 存活心肌 肾受损 心电系统异常 心瓣膜疾病 心衰治疗策略
RCT证实有效干预靶标： 心脏损伤和功能恢复 心肌缺血 存活心肌 肾受损 心电系统异常 心瓣膜疾病

17 心衰常规检查（初始检查） （排除心衰切点，诊断心衰切点，灰区） ● 12导心电图 ● 心脏超声 ● X线胸片 ● BNP/NT-proBNP
● 12导心电图 ● 心脏超声 ● X线胸片 ● BNP/NT-proBNP （排除心衰切点，诊断心衰切点，灰区） ● 全血细胞计数，尿液分析 ● 血生化 ● 甲状腺功能

18 心衰特殊检查（选择性患者） ● 心脏核磁共振，冠状动脉造影 ● 核素心室造影，核素心肌灌注和代谢显像 ● 负荷超声心动图，经食道心脏超声
● 心脏核磁共振，冠状动脉造影 ● 核素心室造影，核素心肌灌注和代谢显像 ● 负荷超声心动图，经食道心脏超声 ● 血气分析 ● 运动实验 ● 心肌活检 ● 基因检测 ● 右心导管

19 心衰类型 （HFrEF） LVEF＜50%-45% （HFpEF） 边缘型 HFpEF（LVEF 40%-49%）
● 收缩性心衰：射血分数降低的心衰 （HFrEF） LVEF＜50%-45% ● 舒张性心衰：射血分数保存的心衰 （HFpEF） 边缘型 HFpEF（LVEF 40%-49%） 改善型 HFpEF（ LVEF ＞40%）

20 心衰临床评估 心脏病性质及程度判断 心衰程度判断 液体贮留及严重程度判断 其他出院功能评价 治疗效果评估 疾病进展评估 预后评定
● 临床状况评估 心脏病性质及程度判断 心衰程度判断 液体贮留及严重程度判断 其他出院功能评价 ● 治疗评估 治疗效果评估 疾病进展评估 预后评定

21 舒张性心衰诊断 左房大、左室肥厚、舒张功能障碍证据 糖尿病、房颤、肥胖、 代谢综合症 ● 典型心衰和体征
● 典型心衰和体征 ● LVEF正常或轻度下降（≥45%）左室大小正常 ● 相关结构性心脏病存在： 左房大、左室肥厚、舒张功能障碍证据 ● 超声心动图排除：心包病、心肌病，瓣膜病 ● 其他需考虑因素：老年、高血压、女性、 糖尿病、房颤、肥胖、 代谢综合症 ● BNP/NP-proBNP：轻至中度升高或至少在灰区

22 发病机制： ● 与HFREF显著不同 ● 除RAS，交感过度兴奋导致心肌重构外 可能存在其他发病机制

23 ACEI、ARB：无良好疗效，RCT阴性，无 改善预后证据。
治疗 缺乏经循证医学证实特异性方法, 多为经验性治疗： （利尿剂，控制房颤心室率，降压 改善心肌缺血，地高辛） ACEI、ARB：无良好疗效，RCT阴性，无 改善预后证据。

24 预后： 相比HFREF： 患病率，病死率，心衰再入院率无差异 MACE风险：更低 年死亡率22%—32% 现有治疗未增加更多生存获益 死因：60%CVD；30%非CVD；10%不明

25 慢性心衰药物治疗 ● 心衰优化药物治疗（OMT） ● 治疗性生活方式调整（TLC） ● 心衰基础病，合并症，并发症：合理药物治疗
指南指导的药物治疗（GDMT） ● 心衰优化药物治疗（OMT） ● 治疗性生活方式调整（TLC） ● 心衰基础病，合并症，并发症：合理药物治疗

26 药物治疗 可改善心衰预后的药物： ● ACEI（Ⅰ类、A级） ● B受体阻滞剂（ Ⅰ类、A级） ● 醛固酮拮抗剂（ Ⅰ类、A级）
● ARB（ Ⅰ类、A级） ● 伊伐布雷定（Ⅱa类，B/C级）

27 可改善心衰症状且可长期应用的药物： ● 地高辛（ Ⅱa类，B/类） ● 利尿剂 ● 神经内分泌抑制剂的联合应用 ● 其他药物

28 优化药物治疗 ● ACEI（ARB）+ BB + MRA 尽早应用：ACEI（ARB） + BB后， 不论其疗效，立即加用MRA
广泛应用：只要无禁忌症 （eGFR≤30ml/分血钾≥5mmol/L）， 所有Ⅱ-Ⅳ级心功（LVEF ≤ 35%） 均可加用MRA，不需等待前两者加量 至目标量或最大耐受量

29 有容量负荷者，最先使用，充分使用 消除液体贮留，达到干重状态 已用ACEI（ARB）+ BB + MRA： HR≥70次/分
● 襻利尿剂和呋塞米： 有容量负荷者，最先使用，充分使用 消除液体贮留，达到干重状态 ● 减慢心率：慢性心衰治疗新靶标 伊伐步雷定： 已用ACEI（ARB）+ BB + MRA： HR≥70次/分 HR≥70次/分：不耐受BB

30 有症状慢性心衰处理流程 （ESC2012）

31 有症状慢性心衰处理流程 （AHA/ACCF2013）

32 可能有害不予推荐的药物 ● 噻唑烷类降糖药物 ● 大多数CCB（氨苯地平，非洛地平除外） ● 非类固醇抗炎药
● 噻唑烷类降糖药物 ● 大多数CCB（氨苯地平，非洛地平除外） ● 非类固醇抗炎药 ● ACEI合用MRA：再加ARB

33 因缺乏证据不予推荐的药物 ● 能量代谢药物 ● 肾素抑制剂 ● 他汀 ● 中药 ● 鱼油 ● 口服抗凝剂

34 心衰合并房颤 房颤：30%合并心衰，随访10年30%新发心衰 心衰：13—27%合并房颤，NYHAⅣ级50%
预后：不良（脑栓塞，血动力学恶化，猝死 ） 治疗：节律控制与心率控制优劣尚无定论 （节律控制无优势）

35 心衰合并室性心律失常 ● 重在上游治疗（Upstem therapy） ● 尚未证实：长期使用AADS可改善心衰预后
● 无症状、非持续性室性心律失常，不建议使 用AADS（B-B除外） ● 阵发性室速：首选胺碘酮 ● 应避免使用Ⅰ类AAD（Ⅰc） ● ICD：可用于心源性猝死一级、二级预防 （HF患者SD＞50%）

36 缺血性心衰 肾功能不全，睡眠呼吸障碍 ● 大范围心肌顿抑 ● 机械并发症 ● 心梗后（大面积或多次）：心室重构，瓣膜返流
● 收缩性心衰：左室收缩功能减退 LVEF＜ % ● 冠心病多见 ● 急性心梗：坏死心肌＞20%或累及重要收缩部位 ● 大范围心肌顿抑 ● 机械并发症 ● 心梗后（大面积或多次）：心室重构，瓣膜返流 ● 长期严重心肌缺血：缺血性心肌病 ● 促进或加重因素： 高血压，糖尿病，老年瓣膜病， 肾功能不全，睡眠呼吸障碍

37 应全面评估： ● 冠脉缺血导致心功能变化的阶段 （冬眠心肌，顿抑心肌等存活心肌） ● 血运重建及其程度对心功能改善的作用
● 致心衰原因中冠脉缺血所占比重 ● 冠脉缺血导致心功能变化的阶段 （冬眠心肌，顿抑心肌等存活心肌） ● 血运重建及其程度对心功能改善的作用

38 治疗： CABG：左主干病变 双支，三支病变 预期寿命＞1年 PCI：不宜行CABG者 CABG优于PCI ● 强调应接受冠脉血运重建术
● 强调应接受冠脉血运重建术 CABG：左主干病变 双支，三支病变 预期寿命＞1年 PCI：不宜行CABG者 CABG优于PCI ● 无心绞痛或无存活心肌者：不应做血运重建术 ● 优化、强化抗心肌缺血药物治疗

39 办膜性心脏病心衰 而非内科保守治疗 而非办膜置换术 ● 优先考虑外科手术治疗， ● 外科手术优先推荐办膜修补术，
● 优先考虑外科手术治疗， 而非内科保守治疗 ● 外科手术优先推荐办膜修补术， 而非办膜置换术 ● 经导管心瓣膜置入术（TAVI）

40 心衰非药物治疗 窦性心律 优化药物治疗 3-6月后， 心功Ⅱ-Ⅳ级， LVEF≤35%， LBBB + QRS≥120ms，
● 心脏再同步化治疗（CRT）： 窦性心律 优化药物治疗 3-6月后， 心功Ⅱ-Ⅳ级， LVEF≤35%， LBBB + QRS≥120ms， 非LBBB + QRS≥150ms 预计生存期＞1年 ● 心脏再同步化除颤治疗（ CRT-D ）

41 ● 心脏植入复律除颤器（ICD） 可用于心衰猝死一级，二级预防 症状性心衰（Ⅱ-Ⅲ级心功） LVEF≤35% 恶性心律失常伴血流动力学不稳 AMI后＞40天 优化药物治疗＞3月 预计寿命＞1年

42 心脏术后心功能不全，心脏移植前 临时支持，终末期心衰永久支持 ● 左室辅助装置（LVAD）： ● 机械通气 ● 血液超滤 ● 免疫调节疗法
● 机械通气 ● 血液超滤 ● 免疫调节疗法 ● 细胞疗法 ● 心脏移植

43 新型心衰治疗装置 ●为终末期心衰患者提供了血液动力 学长期获益证据 改善左 室功能
● 微型心室辅助装置（MicroVAR）(synergy) ●为终末期心衰患者提供了血液动力 学长期获益证据 ●为延缓病情进展争取时间带来了希望 ● 迷走神经刺激装置：调节迷走神经治疗终末期心衰 ●可恢复自主神经平衡，减少猝死， 改善左 室功能 ●心功Ⅲ级，未合并糖尿病有可能获益

44 限钠限水 液体摄入应＜2L/d ● 限钠对Ⅲ-Ⅳ级心衰患者有助 ● 急性心衰伴容量负荷过重者：限钠＜2g/d
● 限钠对Ⅲ-Ⅳ级心衰患者有助 ● 急性心衰伴容量负荷过重者：限钠＜2g/d ● 严重低钠血症（血钠＜ 130mmol/L）： 液体摄入应＜2L/d ● 轻/中度患者：常规限制液体无益

45 难治性及终末期心衰治疗 （经优化药物治疗合器械治疗后）
难治性及终末期心衰治疗 （经优化药物治疗合器械治疗后） ● 如适合心脏移植： 置入左室辅助装置（LVAD） 双室辅助装置（BiVAD） ● 关怀治疗

46 强调减少再入院的重要性 过渡期治疗，控制基础心血管病和合并症 电话随访、门诊复诊 ● 识别适宜接受GTMT的患者
● 改进和完善从医院到家庭（H to H） 过渡期治疗，控制基础心血管病和合并症 ● 多学科联合管理 ● 密切随访：普通患者，重点患者 电话随访、门诊复诊

47 心衰管理误区 不能正确解读临床试验证据 基础心脏病和心功能评估不足 心衰合并二尖瓣反流，未辨析病因 认为水肿即心衰，皆源自左室病变
将哮喘或COPD误认为慢性心衰 不了解超声心动图检查的临床意义

48 症状缓解即停用利尿剂 B受体阻滞剂量不足 不恰当应用钙拮抗剂 对应用CRT心存疑虑 对盐摄入量不加限制 不重视心理疏导

49 急性心力衰竭 5年60% 重症心肌炎 缺乏大样本临床试验，未能提供有意义 临床证据、多属经验性治疗， 缺乏共识和规范
● 10%-15%为首发心衰，大部分为慢性心衰急性加重 ● 心血管病急重症：死亡率高，住院3-9%，3年30%， 5年60% ● 急性左心衰最常见，急性右心衰少见 ● 大多为收缩性心衰，也可能为舒张性心衰 ● 基础心血管病：冠心病，风心病，高血压病，心肌病， 重症心肌炎 ● 临床存在问题：药物研究进展缓慢，缺乏有价值新药 缺乏大样本临床试验，未能提供有意义 临床证据、多属经验性治疗， 缺乏共识和规范

50 急性心衰的病因、发病机制 慢性心衰急性失代偿 急性心肌坏死和损伤 急性血流动力学障碍 神经内分泌激活 心肾综合征 右室梗死 急性大块肺栓塞
● 急性左心衰： 慢性心衰急性失代偿 急性心肌坏死和损伤 急性血流动力学障碍 神经内分泌激活 心肾综合征 ● 急性右心衰 右室梗死 急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病

51 急性心衰临床分类 慢性失代偿，ACS，高血压急症， 急性心瓣膜功能障碍， 急性重症心肌炎，严重心率失常 高心排血量综合征，心肾综合征，
● 急性左心衰竭： 慢性失代偿，ACS，高血压急症， 急性心瓣膜功能障碍， 急性重症心肌炎，严重心率失常 ● 急性右心衰竭： ● 非心源性急性心衰： 高心排血量综合征，心肾综合征， 严重肺动脉高压，大块肺栓塞

52 急性心衰诊断 基础心血管病 发生诱因 病情严重程度分级 KILLIP法（急性心梗） FORRESTER法（监护室、手术室）
● 临床评估 基础心血管病 发生诱因 病情严重程度分级 KILLIP法（急性心梗） FORRESTER法（监护室、手术室） 临床程度分级法（门诊、住院） ● 相关检查：无创监测（心电、胸片、超声、血气、化验、 心衰标志物、心肌坏死标志物） 血液动力学监测 早期心衰 急性肺水肿 心源性休克

53 急性心衰治疗 ● 治疗目标： 控制病因和诱因 缓解严重症状 稳定血流动力学状态 维持水、电解质、酸碱平衡 保护肺、肾、肝、脑
● 治疗目标： 控制病因和诱因 缓解严重症状 稳定血流动力学状态 维持水、电解质、酸碱平衡 保护肺、肾、肝、脑 降低死亡危险，改善近期和远期预后

54 ● 处理流程： ● 初始治疗：一般处理（体位，吸氧） 药物（襻利尿剂、吗非、西地兰、 氨茶碱） ● 进一步治疗： SBP＞100mmHg：血管扩张剂（硝酸甘油 硝普钠）（滴定法） SBP 90—100mmHg：血管扩张剂+多巴胺 SBP＜90mmHg：静脉补液+多巴胺 ● 非药物治疗： 主动脉内球囊反搏，机械通气， 血液净化，左室机械辅助装置， 外科手术 ● 动态评估：及时调整治疗方案

55 急性右心衰处理 扩容治疗（伴左室梗塞慎用） 禁用利尿剂，吗非，血管扩张剂 止痛 溶栓 介入 利尿剂 肺心病相关治疗 肺动脉高压相关治疗
● 右心室梗塞： 扩容治疗（伴左室梗塞慎用） 禁用利尿剂，吗非，血管扩张剂 ● 急性大块肺栓塞： 止痛 溶栓 介入 ● 右侧心瓣膜病： 利尿剂 肺心病相关治疗 肺动脉高压相关治疗

56 急性心衰合并症处理 早期识别 及时处理相关疾病 联合，大剂量利尿剂 血液透析 注意药物不良反映 血气，抗生素，机械通气
● 肾功能衰竭： 早期识别 及时处理相关疾病 联合，大剂量利尿剂 血液透析 注意药物不良反映 ● 肺部并发症： 血气，抗生素，机械通气 ● 心律失常：房颤，快速室性心律失常 药物：胺碘酮，利多卡因（禁用心律平，慎用B-B） 电复律 起搏

57 右心衰竭 左心衰研究 于左心衰迴异 方向，认为极富挑战性 ● 是恶性心脏病：病残率、死亡率均高于左心衰
● 是恶性心脏病：病残率、死亡率均高于左心衰 ● 右心衰相关研究：处于起步阶段，远远落后于 左心衰研究 ● 缺乏循征医学证据及相关指南 ● 病理生理、发病机制、治疗反应： 于左心衰迴异 ● 美国：将右心衰列为今后CVD重点研究 方向，认为极富挑战性

58 病因发病机制 来诊断右心衰 直接始动因素 ● 病因不明、机制复杂：不能单独用左心衰理论 ● 肺动脉高压：参与了右心衰的发生、但可能不是
● 病因不明、机制复杂：不能单独用左心衰理论 来诊断右心衰 ● 肺动脉高压：参与了右心衰的发生、但可能不是 直接始动因素 ● 各种炎性介质、血管活性物质：与之密切相关 ● 缺乏相关细胞和分子水平机制的阐述

59 诊断 超声心动图不可替代 有重要参考价值 ● 早期缺乏特异性表现、临床确诊时已进入中晚期 ● MRI：是诊断、评估之重要手段
● 早期缺乏特异性表现、临床确诊时已进入中晚期 ● MRI：是诊断、评估之重要手段 ● 超声心动图：最具临床实用价值 ● 右心导管检查：提供全面血流动力学参数，是诊断金标准， 超声心动图不可替代 ● NYHA心功能分级，六分钟步行距离： 有重要参考价值 ● 可参照左心衰分期：4个阶段

60 治疗 病因治疗，优化右心室前负荷，优化右心室后负荷， 增加心肌收缩力，同步化治疗，节律控制， 预防猝死，抗凝，神经内分泌治疗，氧疗，心脏移植
● 缺乏疗效确切的治疗手段，多为经验性治疗： 病因治疗，优化右心室前负荷，优化右心室后负荷， 增加心肌收缩力，同步化治疗，节律控制， 预防猝死，抗凝，神经内分泌治疗，氧疗，心脏移植 ● ACEI，B-B：无证据有效， 相关指南及专家共识不推荐使用 ● 进展：优化右心室后负荷靶向治疗（降低肺动脉压） 前列环素途径（依前列腺醇） 一氧化氮途径（西地拉非） 内皮素受体途径（波生坦）