慢性肾小球肾炎 临床特点：水肿、高血压、尿异常改变以及肾功能损害，病程长，缓慢进展到慢性肾衰。病理类型及病变阶段的不同，临床表现各异。

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1 慢性肾小球肾炎 临床特点：水肿、高血压、尿异常改变以及肾功能损害，病程长，缓慢进展到慢性肾衰。病理类型及病变阶段的不同，临床表现各异。
【概言】 含义：多种原因引起病理类型不同的原发于肾小球的一组免疫性炎症疾病。 临床特点：水肿、高血压、尿异常改变以及肾功能损害，病程长，缓慢进展到慢性肾衰。病理类型及病变阶段的不同，临床表现各异。 病理类型：系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、系膜毛血管性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、微小病变型肾病等。IgA肾病亚太地区最常见。 发病情况：多见于青、中年，男多于女。

2 【病因病理】 二、发病机制 免疫介导性炎症疾病。 一、病因 不清楚。可能与某些病毒、细菌和寄生虫感染有关，少数与链球菌有关。
二、发病机制 免疫介导性炎症疾病。 （一）免疫反应 1 ．体液免疫 循环免疫复合物 原位免疫复合物 2．细胞免疫

3 （二）炎症反应 （三）非免疫机制的作用 1．炎症细胞 单核-吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞及血小板、肾小球固有细胞等。
1．炎症细胞 单核-吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞及血小板、肾小球固有细胞等。 2．炎症介质 补体、凝血因子、中性蛋白酶、血管活性胺细胞因子、生物活性肽、生物活性酯、活性氧和活性氮等。， （三）非免疫机制的作用 高灌注、高跨膜压、高滤过的“三高”；高血压；大量蛋白尿和高脂血症等。

4 肾炎 抗体 循环免疫复合物 病原微生物 机体易感性 炎症细胞 炎症介质 单核-吞噬细胞 中性粒细胞 嗜酸粒细胞 血小板 肾小球固有细胞
沉积肾小球 病原微生物 机体易感性 炎症细胞 炎症介质 激活 单核-吞噬细胞 中性粒细胞 嗜酸粒细胞 血小板 肾小球固有细胞 补体、凝血因子 中性蛋白酶、血管活性胺 细胞因子、生物活性肽 生物活性酯 活性氧、活性氮等 肾炎

5 三、病理 基本病理：细胞增生、炎性渗出、变性坏死等。 早期病理： IgA肾病 系膜增生性肾炎 非IgA系膜增生 系膜毛血管性肾炎 膜性肾病
晚期：肾小球硬化、肾小囊缺血性改变、小血管硬化，肾小管萎缩，间质灶性纤维化，固缩肾。 IgA肾病 非IgA系膜增生 系膜增生性肾炎 系膜毛血管性肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化 微小病变性肾病

6 【临床表现】 1．水肿 主要症状，眼睑及踝部，浆膜腔积液。机制：①球管功能失衡；②长期蛋白尿，血浆胶体渗透压下降。
缓慢、隐袭，时轻时重、迁延，渐进性发展。 1．水肿 主要症状，眼睑及踝部，浆膜腔积液。机制：①球管功能失衡；②长期蛋白尿，血浆胶体渗透压下降。 2．高血压 50%以上的患者，持续性中等。肾性高血压。症状、损害。机制：①钠、水潴留；②肾素-血管紧张素。 3 ．贫血 苍白、头昏、耳鸣、食欲减退、疲乏失眠等。机制：促红细胞生成素减少和蛋白质丢失。 4．尿改变 ①蛋白尿：必有，量多；②血尿，镜下血尿多见。③管型尿。

7 高血压型：持续性中度以上高血压为突出，特别是舒张压持续升高，心血管并发症多，常伴有慢性肾炎眼底改变，肾功能恶化快。
除上述慢性肾炎一般表现外，有的表现： 肾病综合征：以大量蛋白尿为突出，每日排出尿蛋白超过3.5g；血浆清蛋白降低，通常小于30g/L；血脂升高，血胆固醇常高于6.5mmol/L；水肿。 高血压型：持续性中度以上高血压为突出，特别是舒张压持续升高，心血管并发症多，常伴有慢性肾炎眼底改变，肾功能恶化快。 急性发作型：因感染、劳累等诱因作用，数日内病情加重，经及时对症治疗常可缓解，但亦有因此肾功能急聚恶化，进入尿毒症者。 多数慢性渐进性损害，进展快慢主要与病理类型相关。

8 【实验室和其他检查】 贫血、血沉快。白蛋白低，球蛋白高，血脂高。 二、尿液检查
一、血液检查 贫血、血沉快。白蛋白低，球蛋白高，血脂高。 二、尿液检查 ①尿量，尿比重偏低。②尿蛋白：非选择性蛋白尿。③血尿：无痛全程血尿。④管型：红细胞管型及粗、细颗粒管型。⑤白细胞。 三、肾功能检查 内生肌酐清除率低，血尿素氮和肌酐升高。至晚期，肾小管功能、障碍。β2-MG测定是反映肾功能受损的敏感指标。

9 四、其他检查 1．免疫检查 C3，尿C3。免疫复合物及抗体测定。 2．尿蛋白电泳 非选择性蛋白尿。 3．FDP测定
2．尿蛋白电泳 非选择性蛋白尿。 3．FDP测定 4．相差显微镜检查 变形红细胞。 5．肾活体组织检查 明确病理类型，指导治疗和估计预后。 其他影像学检查，可协助诊断和鉴别诊断。

10 【诊断和鉴别诊断】 一、诊断 凡有蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑慢性肾炎，在除外继发性肾小球疾病及遗传性肾炎后，可诊断为慢性肾炎。同时应对肾功能作出判断，以利治疗和估计预后。诊断疑难时应作肾活体组织检查。 病史不到一年，符合以下之一，应早期考虑： （1）感染后1～5d，出现急性肾炎综合征表现，血清C3不降低或持续降低（超过8周）； （2）仅有轻、中度水肿，尿蛋白定量常>1g/d（以白蛋白为主）。

11 二、鉴别诊断 1 ． 隐匿性肾小球疾病 无症状性蛋白尿和（或）血尿。 2 ． 急性肾小球肾炎 感染后1～3周发病；血清补体C3降低在8周内恢复正常；多无贫血、低蛋白血症及持续性高血压，肾功能一般正常，病情多于短期内恢复；B超检查双肾大小正常。 3 ． 原发性高血压肾损害 年龄较晚，高血压病史在前；尿蛋白较少、罕有持续性血尿和红细胞管型，肾小管损害早于肾小球；出现肾损害时常有心、脑受损的表现；肾活检。

12 4．微小病变型肾病 儿童及青少年；无明显的高血压及血尿，肾功能一般正常；对激素及免疫抑制剂疗效较好；肾活检可协助诊断。
5．慢性肾盂肾炎 多见于女性；尿路刺激征；白细胞，白细胞管型；尿培养阳性；X线检查肾盂肾盏变形，双侧肾脏损害不等；以肾小管损害为主。 6．继发性肾小球疾病 如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、痛风性肾病、糖尿病肾病、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变及遗传性肾炎等。这些疾病的肾损害均伴有该病相应的全身症状和发病特点可资鉴别。

13 【治疗】 无特效药物，主要有饮食治疗、预防感染、避免使用肾毒药物及对症治疗。防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或延缓临床症状及防治严重并发症为主要目的。一般不主张使用激素和细胞毒药物。 一、饮食治疗 优质低蛋白、低磷、高能量及适量维生素及微量元素饮食。每日蛋白质0.5~0.8g/kg。高血压患者应适当限盐（每日﹤3g）。避免劳累 。 二、积极控制高血压和保护肾功能 原则：①力争把血压控制在理想水平；②选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药物。顽固性高血压可选用不同降压药物联合应用。

14 1．低盐。 四、抗凝和抑制血小板聚集药物 2． 利尿：氢氯噻嗪、呋噻米。
3．对肾素依赖性高血压：首选血管紧张素转换酶抑制剂，如贝那普利（洛汀新）；或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如洛沙坦（科素亚）；也可选用β受体阻滞剂，如阿替洛尔、倍他乐克 。 4． 钙离子拮抗剂：氨氯地平（络活喜） 。 5． a受体阻滞剂：哌唑嗪。 四、抗凝和抑制血小板聚集药物 尿FDP持续阳性和（或）血浆清蛋白浓度低于20g/L（提示高凝状态），病理类型属毛血管性肾小

15 球性肾炎、局灶节段性肾小球硬化和重度系膜增生性肾炎，可使用抗凝药和抗血小板药。肝素50~100mg稀释后静滴，每日1次；双嘧达莫100mg，每日3~4次；阿司匹林40~300mg/d 口服。
五、其他 严防感染，避免使用对肾脏有损害的药物。纠正高脂血症、高血糖、高尿酸血症。金水宝胶囊、黄葵胶囊。 【预防】 适当锻炼身体，增强对寒冷、潮湿及感染的抵抗力，增加营养，提高免疫力，积极治疗慢性病，彻底清除体内慢性病灶，严防各种感染。

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