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肝胆胰脾影像诊断 北京协和医院放射科 秦明伟
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检查方法 常规X线 超声 DSA CT MRI
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正常肝脏CT表现 上界：右侧锁骨中线第5肋间 下界：与右肋缘平行
右侧厚，左侧薄，左侧达第6肋软骨平面 正中线左侧5厘米处，剑突下约3厘米，膈面光滑，脏面凹凸不平
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正常肝脏CT表现 右纵沟：胆囊窝和腔静脉窝组成，其后上 端为第二肝门所在 左纵沟：脐静脉窝和静脉韧带组成（肝圆 韧带和静脉韧带）
横沟： 连接于两纵沟，为第一肝门所在， 有门静脉、肝动脉、肝管结构出 入肝脏
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正常肝脏CT表现 左叶间裂（圆韧带裂、纵裂）：区分左叶 内侧段和外侧段，与左纵沟一 致，其内可显示肝左静脉叶间支
横裂： 由静脉韧带和肝门共同构成，自 左后斜向右前，其前方为左叶， 后方为尾叶 正中裂（主叶间裂）：胆囊窝和下腔静脉连 线，多数经过左、右门静脉干分 叉点的左侧，可显示肝中静脉主 干
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肝脏正常变异 1.左外叶缺如、萎缩或仅成一扁平的带状组织 2.左外叶很发达，左端细长，甚至抵达脾脏， 称獭尾肝
3.一侧肝萎缩时，另一侧肝代偿增大 4.肝右下部向下如舌状突出生长的舌叶，称 Reidel肝叶，多见于女性 5.尾叶明显下突，称为尾叶下突或乳头状突
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正常胆管系统ＣＴ表现 胆管：肝内胆管、肝总管、胆总管 胆囊：横断面呈卵圆形，位于方叶下方的 胆囊窝内，囊壁厚约2mm
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正常胰腺ＣＴ表现 弯曲带状影，弓形向腹侧，背侧紧邻门静 脉主干和脾静脉 头、颈、体、尾部由粗逐渐变细，少数头 尾部较粗，体部较细
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正常脾脏ＣＴ表现 位于左上腹胰尾与左肾之间 前后径10cm,宽6cm,上下径15cm 增强扫描：动脉期皮质强化高于髓质
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肝脏疾病
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肝血管瘤 最常见的肝内良性肿瘤，占良性的84%左右，大多为海绵状血管瘤，极少数为毛细血管瘤及血管内皮瘤。病变可单、多发 女性多见
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肝血管瘤 病理 肿瘤被复结缔组织被膜，与周 围组织分界清楚，由充满血液 的血管囊腔构成，囊腔间有纤 维性间隔，囊腔壁衬以扁平内
病理 肿瘤被复结缔组织被膜，与周 围组织分界清楚，由充满血液 的血管囊腔构成，囊腔间有纤 维性间隔，囊腔壁衬以扁平内 皮细胞，肿瘤可发生纤维化、 钙化及血栓形成
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肝血管瘤 临床表现：一般无症状，当瘤体大于5cm 时可表现为肝大，上腹肿块； 压迫周围脏器出现腹胀、肝区 痛、食欲减退；破裂引起瘤内、
包膜下或腹腔内出血，严重者 休克
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肝血管瘤CT表现 平扫 肝内单发或多发低密度区，轮廓清 楚，密度均匀或内有更低密度区， 代表血栓机化或纤维分隔，少数可 见钙化
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肝血管瘤CT表现 增强 1.早期边缘显著强化呈结节状或岛屿状， 与腹主动脉相近，明显高于肝实质密 度 2.随着时间延长，增强幅度向中央推进，
低密度区变小 3.延时呈等密度或略高密度（平扫时更 低密度无变化） 少数从中央强化或混合强化 快注、快扫、延时
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肝血管瘤鉴别诊断 1.肝细胞癌：肝炎、肝硬化、AFP升高 2.肝转移瘤：部分可有边缘强化，但延时呈低密度
3.肝脓肿：界限不清、模糊，周围低密度晕环
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肝细胞癌 常在慢性肝炎和肝硬化基础上发生， 中老年男性多见。 早期无明显症状，中晚期可有肝区痛、腹胀、
食欲减退、乏力、消瘦、发热等，肝脾肿大、 腹水、黄疸、上消化道出血为晚期表现
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肝细胞癌 大体分型 巨块型 直径大于5cm，单个结节或多个结 节融合而成 结节型 直径小于5cm，可单发或多发
全肝 小肝癌 单个结节最大直径≤3cm，数目不超过2个
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肝细胞癌CT表现 平扫：大多呈不均匀低密度影，合并囊变和坏死 则密度更低，新鲜出血密度增高；边界多 不清，少数有包膜
增强：动脉期肿瘤明显强化，病灶密度高于正常 肝组织，门脉期和实质期密度迅速下降， 部分肝癌增强呈等或低密度改变 肿瘤可造成局部膨隆，肝叶增大，肝内胆管和肝门推移， 侵犯门脉可见血管内充盈缺损，转移可见肝门、腹膜后 淋巴结肿大
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肝脏转移瘤 转移瘤好发部位，发病率仅次于淋巴结， 多来自于门静脉引流的脏器（结肠、胃、 胰等），其次可有乳腺癌、肺癌、肾癌、
卵巢癌等，常多发
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肝转移瘤CT表现 平扫：多发类圆形低密度影，大小不等， 边缘光整或不光整，可有囊变、出 血、钙化 增强：典型表现为“牛眼征”－－中心低密
度，边缘环状强化，最外缘密度又 低。少数血供丰富，动脉期显著强 化，类似于原发肝癌
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肝脓肿 细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，前者多 见，可单发或多发，多数位于肝右叶。 脓肿中心为脓液和坏死肝组织，周围有纤
维组织包裹和炎症细胞浸润及水肿 典型临床表现有肝区疼痛、肝脏肿大、寒 战、高热
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肝脓肿CT表现 平扫：单发或多发低密度区，圆形或椭圆 形，边界较清，脓肿壁密度稍高于 脓腔但低于正常肝，约20％病灶可 见气体或液平
增强：脓肿壁环形强化，轮廓光滑，厚度 均匀
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肝囊肿 单纯性肝囊肿 单发、多发，大小不等 多囊肝 常合并肾、胰、脾等其他脏器囊 肿，为常染色体显性遗传性 疾病
单纯性肝囊肿 单发、多发，大小不等 多囊肝 常合并肾、胰、脾等其他脏器囊 肿，为常染色体显性遗传性 疾病 囊肿多数内衬立方上皮细胞，外被以纤维组织包膜，大囊肿可由相邻囊肿相互融合而成
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肝囊肿CT表现 1.单个或多个圆形或椭圆形低密度区，境界清晰，密度均匀，壁薄而不显示，合并出血或感染时密度增高 2.增强无强化
3.多囊肝病变形态及性质同单纯性肝囊肿
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肝硬化 病因 肝内广泛纤维结缔组织增 生，取代正常肝小叶结构， 肝细胞发生变性、坏死、纤维 化，肝内组织代偿性增生形
病因 肝内广泛纤维结缔组织增 生，取代正常肝小叶结构， 肝细胞发生变性、坏死、纤维 化，肝内组织代偿性增生形 成再生结节，肝结构和血管循 环体系改建，晚期肝脏萎缩 变小
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肝硬化 1.肝炎 2.酒精中毒 3.慢性胆道梗阻 4.心功能不全 5.药物中毒 6.寄生虫 7.营养缺乏
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肝硬化 临床表现：早期无明显不适，失代偿期出 现腹水、脾肿大、食管静脉曲 张，晚期出现黄疸、上消化道 出血、肝昏迷等
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肝硬化CT表现 1.肝外形改变：早期正常或增大，中晚期缩小，轮廓呈结节状凹凸不平，肝叶比例失调，肝门、裂增宽
2.肝密度不均匀或减低，再生结节相对高密度（MRT1等信号，T2低信号） 3.继发改变（门脉高压、脾大、静脉曲张） 4.腹水 5.约30%合并胆石症 肝功能异常早于形态学改变，超声发现肝硬 化早于CT、MR
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脂肪肝 1.肥胖症，肝内脂肪浸润 2.糖尿病 3.酒精中毒 4.肝炎、肝硬化 5.药物性 6.肝代谢性疾病 7.其他
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脂肪肝 临床表现：轻者无症状，重者可有肝 大，肝区疼痛，严重者最 后发展为肝硬化
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脂肪肝CT表现 局限性 不规则或扇形分布的密度减 低区，CT值低于脾、大血 管，增强无占位表现，血管 走行正常
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脂肪肝CT表现 弥漫性 密度普遍下降，有时呈负值， 可显示肝内血管，重症者平 扫易掩盖其他低密度病变 增强扫描 肝内低密度区无强化，血
弥漫性 密度普遍下降，有时呈负值， 可显示肝内血管，重症者平 扫易掩盖其他低密度病变 增强扫描 肝内低密度区无强化，血 管分支显示清楚，形态走行 正常
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胆道疾病 一、胆道先天异常 先天性胆管囊肿：又称先天性胆管囊 状扩张症、胆管囊状扩张、胆总管囊 肿或特发性胆总管扩张等，2/3在亚洲，
多见于婴幼儿和青年人，典型症状有 腹痛、黄疸和包块，部分病例发生恶 性变
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先天性胆管囊肿 Todani分型 1型：又称胆总管囊肿，局限于胆总管， 又分为三个亚型，A为囊状扩张， B为节段性扩张，C为梭形扩张
2型：真性胆总管憩室 3型：局限在胆总管十二指肠壁内段的 小囊状扩张 4型：A为肝内外多发胆管囊肿，B为肝外胆管多发囊肿 5型：即Caroli病，为单发或多发肝内胆管囊肿
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先天性胆管囊肿CT表现 依分型及部位而异，均表现为边缘清晰锐 利的低密度区，增强后无强化，囊性肿块 与胆道相通，胆管扩张程度不成比例
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胆道疾病 二、胆囊炎症、结石 （一）胆囊炎：
急性胆囊炎是由结石梗阻、细菌感染、胰液返流等原因引起。病理为粘膜充血水肿，胆囊肿大，囊壁增厚，严重者出现并发症 慢性胆囊炎可为急性胆囊炎的延续，也可是原发的慢性炎症，常合并胆囊结石。病理为纤维组织增生，慢性炎性细胞浸润，囊壁增厚，胆囊收缩功能减退 胆囊炎临床表现：右上腹疼痛、压痛、发热、 恶心、呕吐等
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胆囊炎CT表现 急性胆囊炎：胆囊增大，囊壁增厚，超过 3mm，周围水肿，可合并胆 囊结石 慢性胆囊炎：平扫胆囊多缩小，急性发作
时可增大，囊壁均匀增厚， 可见囊壁钙化，常合并胆 囊结石，增强可见囊壁均匀强化， 囊腔和结石无强化
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（二）胆囊结石： 中年女性多见，可分为胆固醇结石、 胆色素结石、混合性结石。 临床表现为胆绞痛和阻塞性黄疸， 伴胆囊炎者可有相应的症状体征， X线平片可显示不透X线的结石
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胆囊结石CT表现 根据结石化学成分不同，平扫表现为： 高密度结石 等密度结石 低密度结石 环状结石 等密度结石采用胆影葡胺增强扫描可协
助诊断
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胆道疾病 三、胆道梗阻 （一）胆管结石 1.胆总管结石：A.高密度影B.管腔内软组织密度影C.管腔内中心低密度区，边缘高密度影或管腔内低密度区的中心见散在点状高密度影D.胆总管梗阻 2.肝内胆管结石：肝内管状、点状、不规则状高密度影，沿胆管走行分布
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（二）胆管癌 乳头状腺癌和粘液性腺癌最多见，常引起黄疸，好发于肝门区左右肝管汇合部，约50％
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胆管癌CT表现 胆总管癌：1.近端胆管扩张，于梗阻部位扩张的胆总管突然中断 2.部分病例可见腔内软组织肿块 3.增强扫描肿块呈轻－中度强化
肝门区胆管癌：1.肝门区软组织肿块 2. 肝内胆管扩张 3.增强扫描肿块呈轻－中度强化 肝内胆管癌：1.平扫示肝内低密度灶 2.增强扫描病灶轻度强化 3.相应区域肝内胆管扩张
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（三）胆囊癌 原发性胆囊癌以腺癌多见，腺癌又 可分为乳头状、浸润型和粘液型等，约70％的胆囊癌合并有胆囊结石
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胆囊癌CT表现 1.胆囊壁不规则增厚 2.单发或多发结节突向腔内 3.肿块可充满整个胆囊，并侵犯邻近肝组织，肝内可见边界不清的低密度区
4.胆道梗阻 5.增强扫描明显强化 鉴别：良性病变多在1cm以内，胆囊癌大多超过 1cm，病变形态特征、对胆囊壁有无浸润 均有助于鉴别诊断
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胰腺疾病 一、胰腺癌 相对少见，好发于中老年人，男女1.7:1,早期无症状，随病程发展可有腹痛、黄疸、体重明显下降三大特征，尚有厌食、恶心、呕吐及腹泻等 胰腺癌90%起源于胰腺导管上皮细胞，约10%为腺泡细胞癌，80%癌肿发生在胰头部，其余在体尾部，少数呈弥漫性生长或多灶分布
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胰腺癌CT表现 1.胰腺肿块 2.胆管、胰管不同程度扩张 3.增强扫描：表现为低密度灶与正常 胰腺密度差加大而显示
4.侵犯胰周血管及远处转移
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胰腺疾病 二、胰腺炎 （一）急性胰腺炎：系胰液自身消化所致的化学性炎症，多由胆道疾患、酗酒、暴饮暴食等引起，分为水肿型和出血坏死型。本病多见于成年男性，主要临床表现为突发性剧烈上腹痛、恶心呕吐、低血压及休克状态、腹肌紧张、压痛等，血尿淀粉酶升高
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急性胰腺炎CT表现 平扫：胰腺体积明显增大，多为弥漫性， 亦可局限性，胰腺密度减低，形态 不规则，边缘模糊，与周围脏器分
界不清，肾周筋膜增厚 增强：胰腺均匀强化 急性出血坏死型胰腺炎胰腺增大更明显，还可见 坏死的更低密度区，亦可见高密度出血灶，同时 炎性渗出更明显，可见胰周积液和腹水，增强水 肿区有强化，坏死区无强化
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（二）慢性胰腺炎：多由急性胰腺炎反复发作而形成，造成炎性广泛纤维化，质地变硬，腺泡及胰岛不同程度萎缩消失，胰管和间质可有钙化和结石形成
临床症状可反复出现，发作时有上腹痛、恶心呕吐等，严重者因胰酶分泌不足而出现脂肪泻、体重减轻
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慢性胰腺炎CT表现 1.胰腺大小正常、缩小或增大 2.胰管串珠状或管状扩张，部分病例可伴有胆总管扩张
3.胰管结石或沿胰管分布的胰腺实质内钙化 4.胰内或胰外假性囊肿形成 5.肾周筋膜增厚 ERCP：胰管多发性狭窄和扩张并存，串珠样改 变，分支粗细不均、稀疏，可扩张呈小 囊状，腺泡易显影，边界模糊
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胰腺疾病 三、胰岛细胞瘤 属神经内分泌性肿瘤，依其是否分泌 激素分为功能性和非功能性二类，主 要包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高糖
素瘤、VIP瘤、生长激素释放抑制因子 瘤和ACTH瘤，胰岛素瘤多见，其次 为胃泌素瘤
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胰岛细胞瘤 CT表现 好发于体尾部，亦可在胰头，可单发也可多发，未引起形态改变前，平扫很难发现，几乎所有功能性肿瘤都是富血供的，动脉期增强十分明显，持续时间较长，至门脉期仍较明显
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脾脏疾病 一、脾外伤 腹腔内最易受外伤而发生破裂的器官，发生率占腹部闭合伤的首位，临床上有肯定的外伤史、左上腹疼痛、失血性休克等
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脾外伤CT表现 脾包膜下血肿：半月形或双凸形高密度影， 随时间延长变为等或低密 度影 脾挫裂伤：脾实质内线条状或不规则形低
密度区伴小点、片状高密度影 脾撕裂伤：脾实质分离 脾实质内新鲜血肿为圆形或不规则形高密度影
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脾脏疾病 二、脾肿瘤 极少见，良性肿瘤包括血管瘤、纤维瘤、良性淋巴管瘤、血管内皮细胞瘤等，其中以海绵状血管瘤最为多见，恶性肿瘤包括恶性淋巴瘤（原发性和全身性浸润）、转移性肿瘤等，其中恶性淋巴瘤多见
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脾血管瘤CT表现： 脾内圆形、卵圆形低密度影，边界清楚，注射造影剂后从边缘开始结节状强化，随时间推迟，增强范围扩大，最后变为等密度，也有平扫为等密度，需增强才能诊断 淋巴瘤CT表现： 平扫为单发或多发低密度影，边界不清，增强病灶轻度不规则强化，密度低于正常脾组织，境界显示清楚，全身恶性淋巴瘤浸润还伴有脾肿大、邻近淋巴结肿大和全身淋巴瘤的表现
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