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胆道疾病 Biliary Tract Disease
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胆道系统的应用解剖
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肝内胆管 起程 Glisson鞘 各级胆管
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肝外胆道（一） 左右肝管和肝总管: 肝总管直径0.4~0.6cm,长2~4cm。有6～10％的副右肝管解剖变异。
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副右肝管解剖变异
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肝外胆道（二） 胆总管(Common Bile Duct CBD)：肝总管与胆囊管汇合成胆总管。长7～9cm，直径0.6~0.8cm。 直径大于1cm为病理情况。 胆总管分四段：每段的名称及特点。共同通道，Vater壶腹，oddi括约肌，作用。
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胆总管起止、分段
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十二指肠乳头(Duodenal papilla)
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Vater壶腹、 oddi括约肌
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胆总管下端与胰管的关系
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肝外胆道（三） 胆囊：形状，大小，Hartmann袋及意义。 胆囊管：直径，Heister瓣及作用，胆囊管和肝总管汇合的变异
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胆囊管和肝总管汇合的变异
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肝外胆道（四） 胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。
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肝外胆道（五） 肝十二指肠韧带的解剖
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胆道系统的生理功能
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胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁的分泌成分和功能：800～1200ml 胆汁分泌的调节：神经、激素
胆汁的代谢：胆固醇在胆汁中的溶解和析出。胆固醇结石和胆色素结石形成的区别。
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胆道压力的调节 胆总管内压：12cmH2o,胆管梗阻时胆管内压超过胆汁分泌压可导致胆血反流。
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胆囊的生理功能 浓缩储存胆汁： 排出胆汁： 分泌功能：病理情况，白胆汁
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胆道系统的特殊检查
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B超 首选方法，无创伤 诊断胆道结石的准确率 特征性显像图 根据胆总管直径鉴别黄疸 协助诊断其它胆道疾病
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放射学检查 腹部平片 口服胆囊造影 静脉胆道造影
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CT 仅次于B超的次选方法 显示胆总管下端病变优越性 对肝胆胰占位病变判断准确
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胆囊结石
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胆囊癌
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胆囊息肉
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胆管癌
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MRI
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胆囊结石
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胆总管结石
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胆总管结石
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胆道肿瘤
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内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 较复杂的内镜技术 。 直观十二指肠乳头 。 清晰的“胆道树”图像，发现病变 。
进一步拓展应用，ENBD、ERPD、ERBD、EST 。 副作用。
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经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 诊断阻黄最有价值 PTCD 创伤性操作
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术中术后胆管造影
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术中术后胆管造影
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术中术后胆管造影
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术中术后胆道镜
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其他检查 核素扫描检查 十二指肠引流
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胆石病 Cholelithiasis
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胆石病的一般问题 胆石病的发病率 ：10% 女性多见 胆囊结石和胆管结石的发病率变化 胆石的分类 ：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石
胆石病的发病率 ：10% 女性多见 胆囊结石和胆管结石的发病率变化 胆石的分类 ：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 胆石的分布 ： 胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石
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胆囊结石 （Gallstone) 临床表现 ：一般无症状，或消化不良，梗阻症状，胆绞痛，腰背放射，Murphy症 诊断 ：典型症状和B超
治疗 ：手术原则 ，经腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，其他治疗效果不佳。
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手术中胆总管切开指征 有梗阻性黄疸(Jaundice)病史 术中探及结石、肿瘤、蛔虫 术中造影发现结石
胆总管直径大于1.0cm，管壁炎症增厚 术中胆管穿刺出脓性、脓血性、泥沙样胆汁。
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肝外胆管结石 病理：胆管梗阻、继发感染、肝脏损害、胆源性胰腺炎
临床表现：charcot三联征 ，腹痛、寒战高热、黄疸（间歇性、与进行性鉴别 ），体征。 辅助检查 ：SB/SB`、WBC+DC、B超、CT、ERCP、PTC 治疗原则：手术取石、去除感染灶、 胆管引流
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肝外胆管结石常用手术方式 胆总管切开取石加T管引流术：T管的安置、术后护理及T管拔除的指征。 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术
经内镜下括约肌切开取石术
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胆道感染
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急性胆囊炎 （一） 病因 ：1）胆囊管梗阻、结石、扭曲等 ；2）致病菌入侵，革兰氏阴性大肠杆菌 ；3）手术创伤、化学刺激 。 病理 ：
临床表现 ： 症状：1)诱因 2)好发时间及原因 3)典型的疼痛 4)放射痛 5)消化道症状。 体征：1)右上腹压痛 2)Murphy症阳性 3)肿大的胆囊 。全身症状
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急性胆囊炎 （二） 诊断： 典型的症状、B超 鉴别诊断 ： 胃十二指、 肝 、阑尾 、心脏
鉴别诊断 ： 胃十二指、 肝 、阑尾 、心脏 治疗 ： 手术和非手术 手术方式：胆囊切除术、胆囊造口术
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胆囊切除术
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腹腔镜胆囊切除术
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急性化脓性梗阻性胆管炎 （一） 病因：梗阻/化脓 结石、肿瘤 致病菌 混合感染
病因：梗阻/化脓 结石、肿瘤 致病菌 混合感染 病理：梗阻---胆管压力升高---同时细菌侵入繁殖---胆管壁炎症溃疡、胆管内脓性胆汁、细菌逆行入肝---肝脓肿---肝内到全身体循环---内毒素脓毒症---感染性休克---多器官功能衰竭
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急性化脓性梗阻性胆管炎 （二） 临床表现：charcot三联症+休克+精神症状
治疗： 治疗原则：紧急手术、解除梗阻、减压引流 手术方式: 其他方法： PTCD ENBD
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胆总管切开取石术
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胆道疾病的常见并发症 胆囊穿孔 胆道出血 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿
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胆道疾病的常见并发症：穿孔、内瘘、胆石性肠梗阻、术后综合征、肝脓肿
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胆道肿瘤
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胆囊息肉 非肿瘤性息肉： 炎性、胆固醇性、腺肌增生 肿瘤性息肉： 腺瘤 手术参考依据：大小、形状、数目、部位、症状
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胆囊癌 胆道系统最常见的恶性肿瘤 Nevin分期：1期：粘膜内原位癌。2期：侵犯粘膜和肌层。3期：侵犯胆囊壁全层。4期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移。5期：侵及肝脏或转移至其他脏器。 临床表现不特异 1期单纯胆囊切除术，2、3、4期胆囊癌根治性切除，晚期姑息手术。 预后差，重在预防。
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胆管癌 指左右肝管至胆总管的肝外胆管癌。 进行性黄疸是早期和主要临床表现。 部分患者可触及肿大的胆囊。 不同部位的肿瘤采取不同的手术方式。
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