源自英文 版 v.2.2015 乳腺癌临床实践指南（精华版）.

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1 源自英文 版 v 乳腺癌临床实践指南（精华版）

2 背景简介 美国国家综合癌症网络 (NCCN®)
由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织， 旨在全心致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升。 NCCN 提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯，《NCCN肿瘤学临 床实践指南》为全球肿瘤临床应用最广的指南。

3 流行病学 乳腺癌是美国妇女最常见的恶性肿瘤 病例数
据美国癌症协会（ACS）估计，美国2014年确诊的乳腺癌新发病例将有235,030例，死于乳腺癌的患者将有40,430例 。乳腺癌是美国妇女最常见的恶性肿瘤。

4 AJCC乳腺癌解剖学 紫色：T3（肿瘤最大直径>50mm) 黄色：Tis（原位癌） 绿色：T1（肿瘤最大直径≤ 20mm)
蓝色：T2（肿瘤最大直径>20mm，但 ≤ 50mm） 黑色：已远处转移

5 AJCC乳腺癌TNM分期 TNM分期 IA期： T1、N0、M0 T1：肿瘤最大直径≤20mm Tlmi：肿瘤最大直径≤1mm IB期：
T0、N1mi、M0 T1、 N1mi、M0 IIA期： T0、 N1、 M0 T1、 N1 、M0 T2、 N0、 M0 IIB期： T2、N1、M0 T3、N0、M0 IIIA期： T0、N2、M0 T1、N2、M0 T2、N2、M0 T3、N1、M0 T3、N2、M0 IIIB期： T4、N0、M0 T4、N1、M0 T4、N2、M0 IIIC期： 任何T、N3、M0 IV期： 任何T、任何N、M1 T1：肿瘤最大直径≤20mm Tlmi：肿瘤最大直径≤1mm Tla：肿瘤最大直径>1 mm，但≤5 mm Tlb：肿瘤最大直径>5mm，但≤10mm Tlc：肿瘤最大直径>10mm，但≤20mm N0：无区域淋巴结转移 T2：肿瘤最大直径>20mm，但≤50mm N1：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可活动 pN1；1~3个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0 mm T3：肿瘤最大直径>50mm N2a：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移 任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pN3：≥10个腋窝淋巴结转移 M0：无远处转移的临床或影像学证据 M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶

6 NCCN对证据和共识的分类 1 类 基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。 2类 2A类
基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。 2B 类 基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。 3类 基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。 除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。

7 小叶原位癌 诊断 检查 降低风险措施 监测 乳腺活检发现的 小叶原位癌 0期 Tis,N0，M0 病史和体检 双侧乳房X线摄片 病理检查
活检为粗针穿刺活检（ 非手术活检） 初次活检为 手术活检 行手术切除活检 导管原位癌 （DCIS） 不伴其他癌 见NCCN DCIS指南（DCIS-1） 降低乳腺癌风 险的咨询，见 NCCN乳腺癌 降低风险指南 根据 NCCN乳腺癌降低风险指南 以及 NCCN乳腺癌筛查和诊断指南进行监测 诊断 检查 降低风险措施 监测 见NCCN浸润性乳腺癌指南（BINV-1） 浸润性乳腺癌

8 导管原位癌 切缘状况 诊断 检查 主要治疗 术后治疗 监测/随访
保乳手术后降低同侧乳腺癌风险的治疗： 以下情形考虑他莫昔芬5年治疗： 接受保乳手术（肿块切除）加放疗的患者（1类），尤其是ER阳性的DCIS患者。 他莫昔芬为ER阴性的DCIS患者提供的获益情况不确定。 仅接受保乳手术的患者 降低对侧乳腺癌风险的治疗 咨询见NCCN乳腺癌降低风险指南 每6~12个月进行病情随访并行体格检查，持续5年，以后每年1次 每12个月进行1次乳房X线摄片（如果行保乳术，则在放疗后6-12个月行乳房X线摄影检查[2B类]） 如果应用他莫昔芬治疗，则根据NCCN乳腺癌降低风险指南进行监测 肿块切除，不进行淋巴结处理+全乳放疗（1类） 或 全乳切除±前哨淋巴结活检±乳房重建 肿块切除，不进行淋巴结处理，不进行放疗（2B类） 病史和体检 双侧乳房X线摄片 病理检查 明确肿瘤雌激素受体状态 遗传性乳腺癌高危患者应接受遗传学咨询 乳腺MRI（可选） 导管原位癌 0期 Tis,N0,M0 切缘状况 关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大分歧。分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异质性、难以区分增生的不同状况、切缘位置的解剖考虑，以及缺乏有关导管原位癌预后资料的前瞻性资料。 专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） 小于1 mm的切缘被认为不足够 对于范围在1~10 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2B类）。 DCIS-1

9 浸润性乳腺癌 检查 分期 BINV-1 I期 T1，N0，M0 或 IIA期 T0，N1，M0 T1，N1，M0 T2，N0，M0 IIB期
IIIA期 T3，N1，M0 见局部治疗（BINV-2） 分期 检查 病史和体检 全血细胞计数，血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查 病理检查 明确肿瘤ER、PR及HER-2状况 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 乳腺MRI （可选），特别对于经X线摄片查出的隐匿性肿瘤 必要时进行生育咨询 心理评估（见NCCN 忧伤管理指南） 对于临床I-IIB类患者，如果出现症状或体征，应增加检查： 如果出现局部骨痛或碱性磷酸酶升高，行骨扫描检查 如果出现碱性磷酸酶升高、肝功能异常、腹部不适症状或腹部盆腔体检异常，行腹部±盆腔CT或MRI检查 胸部CT检查（如果出现肺部症状） 如果患者为IIIA期（T3,N1,M0），可考虑以下检查： 胸部CT检查 腹部±盆腔CT或MRI检查 骨扫描或PET/CT（2B类） FDG PET/CT（可选，2B类） BINV-1

10 浸润性乳腺癌 临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗 BINV-2 见（BINV-4） ≥4个阳性腋窝淋巴结
1~3个阳性腋窝淋巴结 腋窝淋巴结阴性 见局部治疗（BINV-3） 考虑术前化疗指南（BINV-10） 或 全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射（1类）及锁骨上/下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。 全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射（1类）。积极考虑锁骨上/下淋巴引流区、内乳淋巴结放疗（ 2B类）。 全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射，在选择性的低危患者亦可考虑进行部分乳房放疗（PBI）。 全乳切除加外科腋窝分期（1类） ±乳房重建 如为T2 或T3 ，且除了肿瘤大小以外都符合保乳手术的标准 肿块切除加外科 腋窝分期（1类） BINV-2

11 浸润性乳腺癌 临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗 BINV-3
腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5cm，且切缘距肿瘤≥1 mm 腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5cm，切缘距肿瘤<1 mm 腋窝淋巴结阴性但肿瘤>5 cm 或 切缘阳性 1~3个阳性腋窝淋巴结 ≥4个阳性腋窝淋巴结 考虑化疗后行胸壁放疗 考虑化疗后行胸壁±锁骨上/ 下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类） 。 全乳切除术 +外科腋窝分期 （1类） ±乳房重建 积极考虑化疗后行胸壁+ 锁骨上/ 下淋巴引流区放疗；如要进行放疗，积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类） 化疗后行胸壁（1 类）+ 锁骨上/ 下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。 见(BINV-4) 不行放疗 BINV-3

12 浸润性乳腺癌 组织学类型 激素受体状态 HER-2状态 全身辅助治疗 BINV-4 见激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 小管癌 粘液癌 ER阳性 和/或 PR阳性 ER阴性 和 PR阴性 HER-2阳性 HER-2阴性 见激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗 （BINV-5） 见激素受体阳性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗 （BINV-6） 见激素受体阴性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗 (BINV-7) 见激素受体阴性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗 (BINV-8) 见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗 (BINV-9) BINV-4

13 浸润性乳腺癌 激素受体阳性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗 BINV-5 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
pT1y,pT2或pT3;和pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶≤2 mm） 原发肿瘤≤0.5 cm 原发肿瘤微浸润 淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个>2 mm的转移灶） 辅助内分泌治疗 ±辅助化疗+曲妥珠单抗 原发肿瘤>1 cm PN1mi pN0 原发肿瘤0.6~1.0 cm 或辅助化疗+曲妥珠单抗 序贯内分泌治疗 考虑辅助内分泌治疗 （2B类） +辅助化疗+曲妥珠单抗 （1类） 见辅助内分泌治疗（BINV-J）和新辅助/辅助化疗（BINV-K） 组织学类型： 见BINV-6 1小叶和导管混合型癌以及化生性癌依据其导管成分进行分级，治疗也以此分级为依据。 2有证据支持在绝经前的激素受体阳性乳腺癌患者中，利用手术或放疗进行卵巢去势的获益与单用CMF方案相同。早期证据显示，卵巢抑制（如LHRH激动剂或拮抗剂）的益处与卵巢切除相同。卵巢切除/抑制联合内分泌治疗可能优于单用卵巢切除/抑制。在已接受过辅助化疗的绝经前患者中，卵巢切除/抑制的益处尚不确定。 3 以化疗和内分泌治疗进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行。化疗和内分泌治疗带来的获益可相互叠加，但单纯由化疗带来的获益可能很小。是否在内分泌基础上加用化疗应个体化考虑，尤其是对预后较好的患者，因为她们加用化疗的益处更小。现有资料表明，内分泌治疗和放疗序贯或同时应用都是可行的。 4有限的资料支持70岁以上的患者接受化疗。应根据患者的合并症情况个体化治疗。 5 肿瘤分期为T1a和T1b且淋巴结阴性的患者即使HER-2扩增或过表达，预后也通常较好。该类人群尚未在现有的随机试验中进行研究。该类患者是否使用曲妥珠单抗治疗必须要权衡曲妥珠单抗已知的毒副作用，例如心脏毒性和该药对该类患者尚未确定的绝对获益。 BINV-5

14 浸润性乳腺癌 激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗 BINV-6 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
pT1, pT2,或 pT3； pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结转移灶≤2 mm） 原发肿瘤≤0.5 cm 或原发肿瘤微浸润 淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个>2 mm的转移灶） 辅助内分泌治疗 ±辅助化疗（1类） 原发肿瘤>0.5 cm PN1mi pN0 辅助内分泌治疗（2B类） ±辅助化疗（2B类） 考虑辅助内分泌治疗（2B类） ±辅助化疗 辅助内分泌治疗+辅助化疗（1类） 见辅助内分泌治疗（BINV-J）和新辅助/辅助化疗（BINV-K） 考虑2 1 基因 RT-PCR复发 风险检测 未做 低复发评分（<18) 中复发评 分（18-30) 高复发评分（ ≥ 31) +辅助化疗 组织学类型： 见随访 (BINV-16) 1小叶和导管混合型癌以及化生性癌应依据其导管成分进行分级，治疗也以此分级为依据。※ 2有证据支持在绝经前的激素受体阳性乳腺癌患者中，利用手术或放疗进行卵巢去势的获益与单用CMF方案相同。早期证据显示，卵巢抑制（如LHRH激动剂或拮抗剂）的益处与卵巢切除相同。卵巢切除/抑制联合内分泌治疗可能优于单用卵巢切除/抑制。在已接受过辅助化疗的绝经前患者中，卵巢切除/抑制的益处尚不确定。 3 以化疗和内分泌治疗进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行。化疗和内分泌治疗带来的获益可相加的，但单纯由化疗带来的获益可能很小。是否在内分泌基础上加用化疗应个体化考虑，尤其是对预后较好的患者，因为她们加用化疗的益处更小。现有资料表明，内分泌治疗和放疗序贯或同时应用都是可行的。 4有限的资料支持70岁以上的患者接受化疗。应根据患者的合并症情况个体化治疗。 5NCCN原版指南考虑通过21基因RT-PCR复发风险检测，决定是否用辅助化疗。但中国目前无法检测，中国专家组暂不推荐在临床中应用21基因复发风险检测。理由：①有关21基因复发风险评分的结果来自回顾性研究，目前前瞻性临床研究正在进行中。②复发评分只适用于经典化疗方案，对新的化疗方案的适用性尚未明确。③该检测所针对的激素受体阳性、淋巴结阴性和HER-2低表达患者，只占全部乳腺癌患者的不足10% BINV-6

15 浸润性乳腺癌 激素受体阴性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗 BINV-7 考虑辅助化疗 +曲妥珠单抗（2B类） 导管癌 小叶癌
混合型癌 化生性癌 pT1, pT2,或 pT3； pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶≤2 mm） 原发肿瘤≤0.5 cm或原发肿瘤微浸润 淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个>2 mm的转移灶） 考虑辅助化疗 +曲妥珠单抗 原发肿瘤>1 cm PN1mi pN0 原发肿瘤0.6~1.0 cm 辅助化疗（1类） +曲妥珠单抗（1类） 辅助化疗 见新辅助/辅助化疗（BINV-K） 组织学类型： 见随访 （BINV-16） 1小叶和导管混合型癌以及化生性癌依据其导管成分进行分级，治疗也以此分级为依据。 2有限的资料支持70岁以上的患者接受化疗。应根据患者的合并症情况个体化治疗。 3肿瘤分期为T1a和T1b且淋巴结阴性的患者即使HER-2扩增或过表达，预后也通常较好。该类人群尚未在现有的随机试验中进行研究。该类患者是否使用曲妥珠单抗治疗必须要权衡曲妥珠单抗已知的毒副作用，例如心脏毒性和该药对该类患者尚未确定的绝对获益。 BINV-7

16 浸润性乳腺癌 激素受体阴性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗 BINV-8 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
原发肿瘤≤0.5 cm或原发性肿瘤微浸润 淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个>2 mm的转移灶） 考虑辅助化疗 原发肿瘤>1 cm PN1mi pN0 原发肿瘤0.6~1.0 cm 不进行辅助治疗 辅助化疗（1类） 见新辅助/辅助化疗（BINV-K） pT1, pT2,或 pT3； pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶≤2 mm） 组织学类型： 见随访 （BINV-16） 1小叶和导管混合型癌以及化生性癌依据其导管成分进行分级，治疗也以此分级为依据。 2有限的资料支持70岁以上的患者接受化疗。应根据患者的合并症情况个体化治疗 BINV-8

17 浸润性乳腺癌 组织学类型良好的乳腺癌患者的全身辅助治疗 BINV-9 pT1,pT2,pT3；及 pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结
转移灶≤2 mm） ） ≥ 3cm 复查ER/PR状况 考虑辅助内分泌治疗 不进行辅助治疗 辅助内分泌治疗 ±辅助化疗 按照普通组织学类型的 乳腺癌治疗 （见BINV-7和BINV-8） ER阳性 和/或 PR阳性 ER阴性 和 PR阴性 淋巴结阳性（1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个>2 mm的转移灶） 1-2.9cm < 1 cm 参考上述流程图 小管癌 粘液癌 组织学类型： 见随访 （BINV-16） 1 如果ER阳性，则考虑内分泌治疗以降低患者的风险，进一步消除原已很小的复发风险。 2 有证据支持在绝经前的激素受体阳性乳腺癌患者中，利用手术或放疗进行卵巢切除的获益与单用CMF方案相同。早期证据显示，卵巢抑制（如LHRH激动剂或拮抗剂）的益处与卵巢切除相 同。卵巢切除/抑制联合内分泌治疗可能优于单用卵巢切除/抑制。在已接受过辅助化疗的绝经前患者中，卵巢切除/抑制的益处尚不确定。 3 有限的资料支持70岁以上的患者接受化疗。应根据患者的合并症情况个体化治疗。 见辅助内分泌治疗（BINV-J）和新辅助/辅助化疗（BINV-K） BINV-9

18 浸润性乳腺癌 — 术前治疗指南 临床分期 检查 BINV-10 病史和体检 全血细胞计数，血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶
IIA期 T2，N0，M0 IIB期 T2，N1，M0 T3，N0，M0 IIIA期 T3，N1，M0 和 除了肿瘤大小之外，皆符合保乳手术标准 见术前治疗的腋窝淋巴结评估（BINV-11） 病史和体检 全血细胞计数，血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查 病理检查 明确肿瘤ER、PR及HER-2状况 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 乳腺MRI （可选），特别对于经X线摄片查出的隐匿性肿瘤 必要时进行生育咨询 考虑分期（特别是出现症状或体征）： 胸部CT检查 腹部±盆腔CT或MRI检查 骨扫描或PET/CT（2B类） FDG PET/CT（可选，2B类） PET或PET/CT扫描并不适用于临床I、II或可切除的III期乳腺癌的分期。在常规分期检查结果难以判断或者存在疑问，特别是在局部晚期或转移性患者中，FDG PET/CT可以很有效地协助诊断。FDG PET/CT联合常规的分期检查方法还能够检测出局部晚期乳腺癌病例中未被怀疑的区域淋巴结转移和/或远处转移。 BINV-10

19 浸润性乳腺癌 —术前治疗的腋窝淋巴结评估 BINV-11 如细针穿刺或空芯针活检结果阴性，则在新辅助治疗之前/后进行前哨淋巴结清扫
术前全身治疗 见术前治疗-初始治疗（BINV-12） 临床腋窝淋巴结阳性则在新辅助治疗之前进行空芯针活检或细针穿刺活检； 临床腋窝淋巴结阴性患者需腋窝影像；在新辅助治疗之前考虑空芯真活检或细针穿刺活检 对之前未施行活检的患者，应考虑空芯针活检并注入显影标记物，为化疗结束后的手术治疗进行瘤床定位 手术切除 如细针穿刺或空芯针活检结果阴性，则在新辅助治疗之前/后进行前哨淋巴结清扫 如细针穿刺或空芯针活检结果阳性，则在新辅助治疗之后重新进行腋窝淋巴结活检；如果是阳性，则清扫腋窝淋巴结；如果是阴性，则进行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫 见临床Ⅰ、ⅡA、ⅡB期或T3,N1,M0的局部区域治疗（BINV-3） BINV-11

20 浸润性乳腺癌 — 术前全身治疗指南 初始治疗 缓解 BINV-12 任何时间出现经证实的疾病进展 见全乳切除术 (BINV-13)
术前化疗（绝经后的激素受体阳性患者可考虑单用内分泌治疗） 部分缓解， 可行肿块切除术 或 完全缓解 无法行肿块切除术 见肿块切除术(BINV-13) 见全乳切除术 (BINV-13) BINV-12

21 浸润性乳腺癌 — 术前全身治疗指南 局部治疗 辅助治疗 BINV-13
如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全部化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性，需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗） 根据化疗前肿瘤特征(参照BINV-3)，进行全乳切除术后的辅助放疗 和 如ER阳性和/或PR阳性，则行内分泌治疗（1类） 如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用 (见辅助内分泌治疗 BINV-J) 全乳切除加外科腋窝分期± 乳房重建。若化疗前做过前 哨淋巴结活检且结果阴性， 可不做腋窝淋巴结清扫。 见监测/随访(BINV-16) 如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全部化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性，需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗） 根据化疗前肿瘤特征（参照BINV-2），进行肿块切除术后的辅助放疗 和 如ER阳性和/或PR阳性，则行内分泌治疗（1类） 如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用 (见辅助内分泌治疗 BINV-J) 以化疗和内分泌治疗进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行。化疗和内分泌治疗带来的获益可相互叠加，但单纯由化疗带来的绝对获益可能很小。是否在内分泌基础上加用化疗应个体化考虑，尤其是对预后较好的患者，因为她们应用化疗所增加的益处更小。现有资料表明，内分泌治疗和放疗序贯或同时应用都是可行的。 肿块切除术加外科腋窝分期。 若化疗前做过前哨淋巴结活 检且结果阴性，可不做腋窝 淋巴结清扫。 (见BINV-11) BINV-13

22 浸润性乳腺癌 — 局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）
浸润性乳腺癌 — 局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌） 临床分期 检查 IIIA期 T0，N2，M0 T1，N2，M0 T2，N2，M0 T3，N2，M0 IIIC期 任何T，N3，M0 IIIB期 T4，N0，M0 T4，N1，M0 T4，N2，M0 见术前治疗 （BINV-15） 病史和体检 全血细胞计数，血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查 病理检查 明确肿瘤ER、PR及HER-2状况 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 乳腺MRI （可选），特别对于经X线摄片检查出的隐匿性肿瘤 如必要可进行生育咨询 考虑分期（特别是出现症状或体征） 胸部CT检查 腹部±盆腔CT或MRI检查 骨扫描或PET/CT（2B类） FDG PET/CT（可选，2B类） ⅢA期T3,N1,M0患者参见BINV-1 BINV-14

23 浸润性乳腺癌 术前治疗— 局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）
浸润性乳腺癌 术前治疗— 局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌） 局部区域治疗 辅助治疗 术前治疗 （对于绝经后且雌激素和/或孕激素受体阳性的患者，可考虑加用内分泌治疗） 考虑进一步全身化疗 和／或 术前放疗 缓解 全乳切除+I/II级腋窝清扫+ 胸壁和锁骨上/下淋巴引流区放疗（内乳 淋巴结受累者应同时做内乳区放疗，即 使无临床受累证据，积极考虑内乳区放 疗[2B类] ）±延迟性乳房重建 或 考虑肿块切除+I/II级腋窝清扫+ 全乳和锁骨上/下淋巴引流区放疗（内 乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗） 如术前未接受完整的化疗，术后应按计划接受完整的化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性需加用内分泌治疗（先化疗，后内分泌治疗） 如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用。 见监测/随访 （BINV-16） 未缓解 个性化治疗 参见上述治疗流程 BINV-15

24 浸润性乳腺癌 监测/随访 BINV-16 每年进行1~4次病情随访和体格检查，持续5年，此后每年进行1次 进行患教，监测，以避免淋巴结水肿
每年进行1次乳房X线摄片 没有出现肿瘤复发的症状或体征，则不需要通过实验室或影像学手段进行转移灶筛查 接受他莫昔芬者，若子宫仍保留，每12个月进行1次妇科检查 接受芳香化酶抑制剂治疗或出现有治疗所致的卵巢功能衰竭的患者，应在基线状态及之后定期监测骨密度 评估辅助内分泌治疗的依从性，并鼓励患者坚持治疗 循证医学证据显示，积极的生活方式、达到并维持理想体重（20 ~ 25 BMI ）可使乳腺癌患者获得最理想的转归 见NCCN生存指南 参见复发性肿瘤（BINV-17） BINV-16

25 浸润性乳腺癌 复发性或Ⅳ期肿瘤 临床分期 检查 BINV-17 病史及体格检查 全血细胞计数，血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 胸部CT
腹部±盆腔CT或MRI 若出现可疑中枢神经系统症状行脑部MRI 骨扫描或氟化钠PET/CT（2B类） FDG PET/CT（可选，2B类） 对有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨行X线摄片检查 首次复发时应进行活检 如肿瘤ER 、PR 及HER - 2 状况未知、初次检查结果阴性或没有过表达，再次检查确定 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 Ⅳ期或复发性肿瘤 见复发或IV期乳腺癌的全身治疗（BINV-18） BINV-17

26 浸润性乳腺癌 复发或 Ⅳ期乳腺癌患者的全身治疗 BINV-18 仅局部复发 初次治疗为肿块切除术+放疗 仅区域复发 或 局部和区域 复发
全乳切除+腋窝淋巴结分期（若先前未行 I/II级腋窝淋巴结清扫） 内乳淋巴结复发 如有可能行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区放疗 如局部治疗有治愈可能，可先行手术切除 腋窝复发 初次治疗为全乳切除 + I/II级腋窝淋巴结清扫，且既往接受过放疗 如有可能行手术切除+如有可能行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区+腋窝放疗 初次治疗为全乳切除，且既往未接受过放疗 锁骨上复发 如有可能行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区和内乳淋巴引流区放疗 +胸壁与锁骨上/下淋巴引流区放疗 考虑全身治疗 见(BINV-J) (BINV-K) (BINV-O) 全身转移 IV期 ER和/或PR阳性； HER-2阳性 ER和/或PR阳性；HER-2阴性 ER和PR阴性，或激素难治性 ER和/或P R阳性；HER-2阴性 加用地诺单抗，唑来膦酸或帕米膦酸钠 无骨转移 骨转移 ER/PR阴性，或激素难治性 ER和/或P R阳性；HER-2阳性 见(BINV-19) 1如存在骨转移、预期寿命≥3个月且肾功能正常，在化疗或内分泌治疗的同时，应加用地诺单抗（denosumab）、唑来膦酸或帕米膦酸（均同时补充钙和维生素D）（1类）。使用双膦酸盐治疗的妇女在开始治疗前需先接受预防口腔学的牙科检查。地诺单抗、唑来膦酸或帕米膦酸的最佳方案和治疗持续时间尚不清楚。 2对于之前进行过前哨淋巴结活检（SNB）并接受保乳手术的患者，如术后出现乳腺局部复发，再次进行SNB在技术上可行。但再次进行SNB的准确性尚未经研究证实，并且在乳腺癌切除术后再次进行SNB的预后价值目前尚未可知，因此不建议再次进行SNB检查。 3 如手术切除在技术上不可行，考虑行全身治疗直至出现最佳反应，然后如有可能再行切除。 4 如果手术已进行完整的腋窝淋巴结补充清扫，可考虑照射靶区不包括低位腋窝淋巴引流区。 见(BINV-20) 见(BINV-21) BINV-18

27 浸润性乳腺癌 复发或 Ⅳ期乳腺癌的全身治疗 ER和/或PR阳性；HER-2阴性或阳性 BINV-19
卵巢去势/抑制，对于绝经后妇女，予以内分泌治疗 1年内接受过内分泌治疗 绝经后 HER-2阳性 绝经前 内脏转移 考虑开始化疗 (见BINV-20 和BINV-21） 芳香化酶抑制剂 或 选择性雌激素受体调节剂 选择性雌激素受体降调剂 1年内未接受过内分泌治疗 见复发或IV期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗 （BINV-22） BINV-19

28 浸润性乳腺癌 复发或 Ⅳ期乳腺癌患者的全身治疗 ER和PR阴性；或激素难治性ER和/或PR阳性；HER-2阴性 BINV-20
不再考虑使用细胞毒药物治疗，改用姑息治疗 （见NCCN维持疗法指南） 见内分泌治疗 （BINV-19） 化疗 如果患者不是激素难治性乳腺癌，可考虑再给予一次内分泌治疗 或 否 是 仅有骨或软组织转移 无症状的内脏转移 连续3个化疗方案无效 ECOG体力状况评分≥3 BINV-20

29 浸润性乳腺癌 复发或 Ⅳ期乳腺癌患者的全身治疗 ER和PR阴性；或激素难治性ER和/或PR阳性；HER-2阳性 BINV-21
帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉类（首选） 或 曲妥珠单抗±化疗 见内分泌治疗 （BINV-19） 如果患者不是激素难治性乳腺癌，可考虑再给予一次内分泌治疗 否 是 仅有骨或软组织转移 无症状的内脏转移 连续3个化疗方案无效 ECOG体力状况评分≥3 继续HER-2靶向治疗， T-DM1（首选） 其他抗HER-2疗法 不再考虑使用细胞毒药物治疗，改用姑息治疗 （见NCCN 姑息治疗指南） ER和PR阴性；或激素难治性 ER和/或PR阳性；HER-2阳性 BINV-21

30 浸润性乳腺癌 复发或 Ⅳ期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗 BINV-22 是 化疗 连续3个内分泌治疗方案后无获益 继续内分泌治疗 或
否 参加新型内分泌治疗试验 是 连续3个内分泌治疗方案后无获益 或 出现有症状的内脏转移病变 继续内分泌治疗 直至疾病进展 或出现无法耐受的毒性 化疗 进展 BINV-22

31 浸润性乳腺癌 — HER-2检测原则 BINV-A IHC检测 HER-2（－） 交界性结果 HER-2（+） IHC 0,1+
用ISH检测（同一标本）或者用IHC/ISH新一轮检测（不同标本） ISH（－） 交界性结果 ISH（+） 平均单个细胞HER2基因拷贝数＜4.0 平均单个细胞HER2基因拷贝数4.0~6.0 平均单个细胞HER2基因拷贝数 ≥ 6.0 用双探针ISH和/或IHC检测（同一标本）或者用ISH/IHC新一轮检测（不同标本） 单探针 ISH检测 ISH（+） 平均单个细胞HER2基因拷贝数＜4.0 平均单个细胞HER2基因拷贝数≥ 4.0 HER2/CEP17≥2.0 HER2/CEP17＜2.0 ISH（－） 交界性结果 ISH（+） 双探针 ISH检测 平均单个细胞HER-2 基因拷贝数＜4.0 基因拷贝数4.0~6.0 基因拷贝数 ≥ 6.0 用IHC检测（同一标本），检测一条ISH17号染色体探针，或者用ISH/IHC新一轮检测（不同标本） BINV-A

32 浸润性乳腺癌 — 乳腺专用MRI检查原则 人员、仪器和设备 临床适应证和应用
乳腺MRI 检查需要使用乳腺专用的线圈，由熟悉阅片最佳时序和其他技术细节的乳腺放射影像医生进行。 影像中心应该有能力进行MRI 引导下的穿刺取样和/或对MRI检查结果进行导丝定位。 临床适应证和应用 可用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤（2B 类）。尚 无高水平数据证明使用M R I 以帮助制定局部治疗策略能够改善局部复发或生存期。 可有助于评估在新辅助治疗前后的肿瘤范围、治疗缓解状况以及是否可行保乳治疗。 可有助于寻找在乳房X线摄片、超声或体检无法发现原发肿瘤的腋窝淋巴结转移性腺癌，或乳头Paget's病患者中寻找原发 肿瘤。 乳腺MRI检查常有假阳性结果。不能仅凭MRI的发现决定手术。建议对乳腺MRI检查的可疑部位进一步取样活检。 对于已患乳腺癌患者的随访筛查，M R I 的用处尚不明确。一般仅考虑用于具有乳腺癌遗传易感性风险的妇女：即那些主 要基于家族史模型推算的，在其一生中患第二原发乳腺癌的风险高于20%的人群。 BINV-B

33 浸润性乳腺癌 —乳腺癌辅助治疗后的生育能力和节育问题
对于所有绝经前患者，均需告知化疗对生育的潜在影响并询问其对于怀孕的需求。对于 将来有怀孕需求的患者，在化疗前应咨询生育专家。 尽管化疗过程中或化疗后经常出现停经，但是大多数年龄小于35岁的妇女在完成辅助化 疗后的2年内恢复月经。 月经状况和生育能力并非总是相互关联。月经不正常，尤其是服用他莫昔芬者，不一定 代表没有生育能力。相反，月经正常并不代表一定具备生育能力。 有关化疗后生育能力的数据十分有限。 患者在接受放疗、化疗或内分泌治疗期间应避免怀孕。 尽管数据有限，但是无论患者的激素受体状态如何，都不推荐使用激素进行避孕。 其他节育方法包括使用宫内节育器（IUDs）或屏障法，对于不想将来怀孕者，接受输卵 管结扎或配偶接受输精管结扎术。 对于正在接受化疗的患者，尚无哪种治疗方法显示可保留生育能力。 保乳治疗后进行哺乳并非禁忌，但是剩余乳房分泌的乳汁质和量可能不足，或可能缺乏 某些所需的营养成分。不推荐在化疗或内分泌治疗期间哺乳。

34 浸润性乳腺癌 外科腋窝分期为I、IIA、IIB和IIIA T3,N1,M0期的乳腺癌患者 BINV-D 临床分期
I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期BINV-E） 前哨淋巴结 阴性 阳性 不确定 临床诊断时淋巴结阳性 临床诊断时淋巴结阴性 FNA或细针活检阳性 FNA或细针活检阴性 前哨淋巴结定位和切除 满足以下所有标准： T1或T2肿瘤 SLNs1或2+ 保乳治疗 计划全乳放疗 未行新辅助化疗 是 否 不再需要腋窝手术（1类） 不再需要腋窝手术 BINV-D

35 浸润性乳腺癌 — 腋窝淋巴结分期 在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情况下，对于肿瘤预 后良好的患者、手术不影响辅助全身治疗选择的患者、老年患者或有严重合并症的患 者，可考虑选择性实施腋窝淋巴结清扫术。 若II级腋窝淋巴结不存在显著病灶，则淋巴结清扫应该包括腋静脉下方组织从背阔肌 边缘到胸小肌内侧缘（I/II级）。只有在II级腋窝淋巴结存在显著病灶时，才需扩大施 行III级淋巴结清扫至胸廓入口。 如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队，且患者适合做前哨淋巴结活检，前哨 淋巴结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法。（见BINV-D） BINV-E

36 浸润性乳腺癌 — 切缘状况 保乳手术的应用是以能达到病理阴性切缘为前提的
切缘阳性者一般都需要进一步手术治疗，或再次进行切除以达到阴性切缘，或接 受全乳 切除手术。 如果再次切除在技术上可做到保乳，则可切除初次切除标本提示的阳性切缘，或 再次切除整个原先的手术腔隙。 如果多次切缘仍为阳性，可能需要全乳切除以达到最佳的局部控制效果。 对显微镜下有局灶性阳性切缘但不伴有广泛导管内癌成份的病例，选择性施 行保乳手术是合理的。对这部分患者应考虑给予更高剂量的瘤床推量照射。 对保乳手术的所有手术标本均应进行切缘评估，最佳切缘评估的要求包括： 手术标本定位。 对切缘状况的肉眼和显微镜下描述。 报告肿瘤与切缘最近的距离、方位及肿瘤类型（浸润性癌，还是导管原位癌）。 BINV-F

37 浸润性乳腺癌 — 放疗原则 加速部分乳房照射（A PBI） 全乳房照射
靶区勾画需要包括绝大部分的乳腺组织，勾画需要结合临床评估和基于C T定位的治疗计划。 治疗计划必须以达到靶区剂量均匀和对正常组织毒性最小为目的，具体方法可使用补偿片如楔形滤片、子野技术的正向调强或逆向调强技术，对于常规治疗计划难以达到靶区和正常组织剂量平衡的患者和一些解剖特殊的患者，还可采用呼吸门控技术或特殊体位固定以降低心、肺或对侧乳腺等正常组织的剂量。乳房接受照射的剂量应该为45 ~50 Gy，23~15次分割，或40~42.5Gy，15~16次分割。对于高危患者（50岁以下，高级别肿瘤），推荐对肿瘤床进行推量照射，可采用近距离治疗、电子束或光子束等。标准剂量为10 ~16 Gy，每次2 Gy。所有治疗安排都是每周照射5天。 胸壁照射*（包括乳房重建） 靶区包括同侧胸壁、乳房切除术疤痕和可能的引流部位。根据患者是否已行乳房重建术，可以合理选择光子和/ 或电子照射数种技术。 鼓励应用基于C T的治疗计划系统，以明确肺和心脏的体积，从而最大程度地减少对这些器官的照射。当使用光子照射时，须特别考虑填充材料的使用以保证合适的皮肤剂量。 区域淋巴结照射 应用基于C T的治疗计划系统可对靶区进行最佳的定位。对于锁骨附近和腋窝淋巴结的照射深度取决于患者的体型。对内乳淋巴结的定位，由于其在影像上常看不到，可用内乳动脉和静脉的位置作为替代标志。剂量为50 ~50.4 Gy，其分割剂量1.8 ~2.0 Gy（±切口疤痕区的推量照射为每次2 Gy，至总剂量近60 Gy），所有治疗安排都是每周照射5天。基于最新的全乳切除后放疗随机对照研究和其他近期研究，考虑在实 施区域淋巴结照射时，应包括内乳淋巴结。所有接受内乳淋巴结区放射治疗的病例都必须采用基于CT的治疗计划系统。 加速部分乳房照射（A PBI） 关于A P B I的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者来说，A P B I的局部控制率与标准的全乳放疗相当，但随访数据有限且研究尚在进行中。 目前尚不推荐在临床试验以外将A P B I作为常规治疗，有条件的医院应鼓励患者参与临床试验。 如果患者不符合入组试验的要求，按照美国放射肿瘤学会（ASTRO）的共识声明，可能适合A P BI的患者应同时符合以下条件： ≥60岁的女性， 不携带BRCA 1/2突变 已接受手术的单灶T1N0 E R阳性乳腺癌 组织学类型为浸润性导管癌或具有良好预后因素的导管癌，不伴广泛的导管内癌成分，不伴小叶原位癌，切缘阴性 剂量可采用近距离放射治疗剂量34G y，10次分割，每天2次给予； 或光子外照射剂量38. 5G y，10次分割，每天2次给予。 目前其他分割方案尚在研究中。 优化个体化治疗的实施 放疗的个体化实施是非常重要的，在放疗过程中应考虑患者的摆位（即，仰卧位 vs 俯卧位）问题。 新辅助化疗 新辅助化疗的患者，其放疗适应症与放射也应该根据新辅助治疗前或治疗后的肿瘤特征最差分期来决定。

38 浸润性乳腺癌 — 辅助内分泌治疗 BINV-J 芳香化酶抑制剂5年（1类） 考虑继续服用他莫昔芬5年，达到10年 他莫昔芬5年（1类）
绝经前 他莫昔芬5年（1类） ±卵巢抑制/切除（2B类） 绝经后 改服芳香化酶抑制剂，使内分泌治疗疗程达5年（1类） 或 改服芳香化酶抑制剂5年（2B类） 他莫昔芬4.5~6年 患者有芳香化酶抑制剂禁忌证或拒绝接受芳香化酶抑制剂，或不能耐受芳香化酶抑制剂 芳香化酶抑制剂5年（1类） 考虑继续服用他莫昔芬5年，达到10年 他莫昔芬2-3年 芳香化酶抑制剂2-3年（1类） 考虑继续服服用他莫昔芬5年，达到10年 不再需要内分泌治疗 考虑他莫昔芬长至10年 改服他莫昔芬，使内分泌治疗疗程达5年（1类） BINV-J

39 浸润性乳腺癌—新辅助/辅助治疗方案 不含曲妥珠单抗方案 含曲妥珠单抗方案 首选方案： 首选方案： 其他方案： 其他方案：
AC → TH（多柔比星/环磷酰胺→紫杉醇+曲妥 珠单抗，多种方案）±帕妥珠单抗 TCH（多西他赛/卡铂/曲妥珠单抗）±帕妥珠 单抗 首选方案： 剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺） → 紫杉醇，两周 剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺） → 单周紫杉醇 TC（多西他赛/环磷酰胺） 其他方案： AC （多柔比星/环磷酰胺） →多西他赛+曲 妥珠单抗±帕妥珠单抗 多西他赛+环磷酰胺+曲妥珠单抗 FEC →多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗 FEC →紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗 紫杉醇+曲妥珠单抗 多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗→ FEC 紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗→ FEC 其他方案： 剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺） AC（多柔比星/环磷酰胺） 3周方案（2B类） FAC/CAF（氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺） FEC/CEF（氟尿嘧啶/表柔比星/环磷酰胺） CMF（环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶） AC→多西他赛 3周方案 AC →单周紫杉醇 EC（表柔比星/环磷酰胺） FEC/CEF →T FAC →T TAC（多西他赛/多柔比星/环磷酰胺） BINV-k

40 浸润性乳腺癌 Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表（首选方案） 密集AC→密集紫杉醇方案 密集AC→单周紫杉醇方案 TC方案
多柔比星 60mg/㎡ iv d1 环磷酰胺 600mg/㎡ iv d1 14天为1个周期，共4个周期， 序贯 紫杉醇 175mg/㎡ iv 3h day1 14天为1个周期，共4个周期 密集AC→单周紫杉醇方案 紫杉醇 80mg/㎡ iv 1h day1 每周1次，共12周 TC方案 多西他赛 75mg/㎡ iv d1 21天为1个周期，共4个周期 抗癌药物的选择、剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂。由于意料之中的毒性反应、个体差异、既往治疗和合并症的存在，有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗。最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队。

41 浸润性乳腺癌 Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表（其他方案） 密集AC方案 AC方案 TAC方案 FAC方案 CAF方案 CEF方案
多柔比星 60mg/㎡ iv d1 环磷酰胺 600mg/㎡ iv d1 14天为1个周期，共4个周期 AC方案 21天为1个周期，共4个周期 TAC方案 多西他赛 75mg/㎡ iv d1 多柔比星 50mg/㎡ iv d1 环磷酰胺 500mg/㎡ iv d1 21天为1个周期，共6个周期 FAC方案 5-FU 500mg/㎡ iv d1, 8或d1,4 （或72小时持续静滴） CAF方案 环磷酰胺 100mg/㎡ PO d1~14 多柔比星 30mg/㎡ iv d1,8 5-FU 500mg/㎡ iv d1, 8 28天为1个周期，共6个周期 CEF方案 环磷酰胺 75mg/㎡ PO d1~14 表柔比星 60mg/㎡ iv d1,8 5-FU 500mg/㎡ iv d1, 8 （予复方磺胺甲恶唑片支持治疗） 28天为1个周期，共6个周期 CMF方案 环磷酰胺 100mg/㎡ PO d1~14 氨甲喋呤 40mg/㎡ iv d1,8 5-FU 600mg/㎡ iv d1, 8 AC →多西他赛方案 多柔比星 60mg/㎡ iv d1 环磷酰胺 600mg/㎡ iv d1 21天为1个周期，共4个周期 序贯 多西他赛 100mg/㎡ iv d1 AC →单周紫杉醇方案 紫杉醇 80mg/㎡ iv 1h d1 每周1次，共12周 EC方案 表柔比星 100mg/㎡ iv d1 环磷酰胺 830mg/㎡ iv d1 21天为1个周期，共8个周期 FEC →多西他赛方案 5-FU 500mg/㎡ iv d1 环磷酰胺 500mg/㎡ iv d1 21天为1个周期，共3个周期 序贯 多西他赛 100mg/㎡ iv d1 FEC →紫杉醇方案 5-FU 600mg/㎡ iv d1 表柔比星 90mg/㎡ iv d1 环磷酰胺 600mg/㎡ iv d1 21天为1个周期，共4个周期 紫杉醇 100mg/㎡ iv d1 每周1次，共8周 FAC →紫杉醇方案 5-FU 500mg/㎡ iv d1, 8或d1,4 多柔比星 50mg/㎡ iv d1 （或72小时持续静滴） 21天为1个周期，共6个周期 紫杉醇 80mg/㎡ iv 1h d1 每周1次，共12个周

42 浸润性乳腺癌 Her-2阳性乳腺癌治疗方案剂量表（首选方案） 密集AC→密集紫杉醇+曲妥珠单抗方案 AC→T+曲妥珠单抗方案
多柔比星 60mg/㎡ iv d1 环磷酰胺 600mg/㎡ iv d1 21天为1个周期，共4个周期 序贯 紫杉醇 80mg/㎡ iv 1h day1 每周1次，共12周 加 曲妥珠单抗4mg/kg iv，与第1次使用紫杉醇时一起使用 随后 曲妥珠单抗2mg/kg iv，每周1次，共一年；或者曲妥珠 单抗 6mg/kg iv，每21天一次，在完成紫杉醇治疗之后应用， 前后总共1年。 在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能 AC→T+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗方案 帕妥珠单抗 840mg iv day1，之后420mg iv 曲妥珠单抗8mg/kg iv day1，之后6mg/kg iv 紫杉醇 80mg/㎡ iv day1，8和15 曲妥珠单抗6mg/kg iv day1，每21天1次，前后总共1年 密集AC→密集紫杉醇+曲妥珠单抗方案 多柔比星 60mg/㎡ iv d1 环磷酰胺 600mg/㎡ iv d1 14天为1个周期，共4个周期 序贯 紫杉醇 175mg/㎡ iv 3h day1 加 曲妥珠单抗4mg/kg iv，与第1次使用紫杉醇时一起使用 随后 曲妥珠单抗2mg/kg iv，每周1次，共一年；或者曲妥珠 单抗 6mg/kg iv，每21天1次，在完成紫杉醇治疗之后应用， 前后总共1年。 在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能 TCH方案 多西他赛 75mg/㎡ iv d1 卡铂 AUC=6 iv d1 21天为1个周期，共6个周期 加 曲妥珠单抗4mg/kg iv，第1周 随后 曲妥珠单抗2mg/kg iv，每周1次，共17周 曲妥珠单抗 6mg/kg iv，每21天1次，前后总共1年。 在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能

43 浸润性乳腺癌 Her-2阳性乳腺癌治疗方案剂量表（首选方案） TCH+帕妥珠单抗方案
曲妥珠单抗8mg/kg iv d1，之后6mg/kg iv 帕妥珠单抗840mg iv d1，之后420mg iv 多西他赛 75mg/㎡ iv d1 卡铂 AUC=6 iv d1 21天为1个周期，共6个周期 随后 曲妥珠单抗 6mg/kg iv，每21天1次，前后总共1年。 在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能

44 浸润性乳腺癌 Her-2阳性乳腺癌治疗方案剂量表（其他方案） 多西他赛/环磷酰胺+曲妥珠单抗方案 AC→多西他赛+曲妥珠单抗方案
多柔比星 60mg/㎡ iv d1 环磷酰胺 600mg/㎡ iv d1 21天为1个周期，共4个周期 序贯 多西他赛 100mg/㎡ iv day1 加 曲妥珠单抗4mg/kg iv，第1周 随后 曲妥珠单抗2mg/kg iv，每周1次，共11周 曲妥珠单抗6mg/kg iv，每21天1次，前后总共1年 在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能 AC→多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗方案 帕妥珠单抗 840mg iv day1，之后420mg iv 曲妥珠单抗8mg/kg iv day1，之后6mg/kg iv 多西他赛 mg/㎡ iv day1 21天为1个周期，共4个周期， 曲妥珠单抗6mg/kg iv day1，每21天1次，前后总共1年 多西他赛/环磷酰胺+曲妥珠单抗方案 多西他赛 75mg/㎡ iv d1 环磷酰胺 600mg/㎡ iv d1 21天为1个周期，共4个周期 加 曲妥珠单抗4mg/kg iv，第1周 随后 曲妥珠单抗2mg/kg iv，每周1次，共11周 曲妥珠单抗6mg/kg iv，每21天1次，前后总共1年 在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能 FEC →帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛方案 5-FU 500mg/㎡ iv d1 表柔比星 100mg/㎡ iv d1 环磷酰胺 600mg/㎡ iv d1 21天为1个周期，共3个周期 序贯 帕妥珠单抗 840mg iv day1，之后420mg iv 曲妥珠单抗8mg/kg iv day1，之后6mg/kg iv 多西他赛 mg/㎡ iv day1 随后 曲妥珠单抗6mg/kg iv，每21天1次，前后总共1年 在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能

45 浸润性乳腺癌 Her-2阳性乳腺癌治疗方案剂量表（其他方案） FEC →帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇方案
5-FU 500mg/㎡ iv d1 表柔比星 100mg/㎡ iv d1 环磷酰胺 600mg/㎡ iv d1 21天为1个周期，共3个周期 序贯 帕妥珠单抗 840mg iv day1，之后420mg iv 曲妥珠单抗8mg/kg iv day1，之后6mg/kg iv 紫杉醇80mg/㎡ iv day1,8和15 随后 曲妥珠单抗6mg/kg iv，每21天1次，前后总共1年 在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛→FEC方案 新辅助治疗 帕妥珠单抗 840mg iv day1，之后420mg iv 曲妥珠单抗8mg/kg iv day1，之后6mg/kg iv 多西他赛75-100mg/㎡ iv day1 21天为1个周期，共4个周期 序贯辅助治疗 5-FU 600mg/㎡ iv d1 表柔比星 90mg/㎡ iv d1 环磷酰胺 600mg/㎡ iv d1 21天为1个周期，共3个周期 随后 曲妥珠单抗6mg/kg iv，每21天1次，前后总共1年 在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能 紫杉醇+曲妥珠单抗方案 紫杉醇 80mg/㎡ iv 每周1次，共12周 加 曲妥珠单抗4mg/kg iv，与第1次使用紫杉醇时一起使用 随后 曲妥珠单抗2mg/kg iv，每周1次，前后总共1年；或者曲 妥珠单抗 6mg/kg iv，每21天1次，在完成紫杉醇治疗之后应 用，前后总共1年。 在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇→FEC方案 新辅助治疗 帕妥珠单抗 840mg iv day1，之后420mg iv 曲妥珠单抗8mg/kg iv day1，之后6mg/kg iv 紫杉醇90mg/㎡ iv day1,8和15 21天为1个周期，共4个周期 序贯辅助化疗 5-FU 600mg/㎡ iv d1 表柔比星 90mg/㎡ iv d1 环磷酰胺 600mg/㎡ iv d1 21天为1个周期，共3个周期 随后 曲妥珠单抗6mg/kg iv，每21天1次，前后总共1年 在基线时,3个月,6个月,9个月监测心功能

46 浸润性乳腺癌 — 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案
浸润性乳腺癌 — 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 首选单药 蒽环类 多柔比星 脂质体多柔比星 紫杉类 紫杉醇 抗代谢类 卡培他滨 吉西他滨 其他微管抑制药物 长春瑞滨 艾瑞布林 联合用药方案 CAF/FAC（环磷酰胺/多柔比星/ 氟尿嘧啶） FEC（氟尿嘧啶/表柔比星/环磷酰 胺） AC（多柔比星/环磷酰胺） EC（表柔比星/环磷酰胺） CMF（环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧 啶） 多西他赛/卡培他滨 GT（吉西他滨/紫杉醇） 吉西他滨/卡铂 紫杉醇/贝伐珠单抗 首选一线治疗方案 （HER-2阳性乳腺癌） 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛（1类） 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇 与曲妥珠单抗联合使用的一线化疗方案 （HER-2阳性乳腺癌） 含紫杉醇±卡铂方案 多西他赛 长春瑞滨 卡培他滨 使用过曲妥珠单抗的HER-2阳性患者 的首选治疗方案 T-DM1（首选） 拉帕替尼+卡培他滨 曲妥珠单抗+卡培他滨 曲妥珠单抗+拉帕替尼 曲妥珠单抗+其他药物 其他单药 环磷酰胺 卡铂 多西他赛 白蛋白结合型紫杉醇 顺铂 表柔比星 伊沙匹隆. BINV-O

47 浸润性乳腺癌 — 分叶状肿瘤 临床表现 检查 结果 治疗 病史和体格检查 乳腺及相应引流区域超声检查 年龄≥30岁妇女行乳房X线摄片
切除活检 纤维腺瘤 观察 分叶状肿瘤（包括良性、交界性和恶性） 广泛切除，不行外科腋窝分期 临床疑为分叶状肿瘤： 可触及肿块 迅速生长 体积大（＞2cm） 超声影像提示为纤维腺瘤（除大小和/或肿瘤生长病史不符） 浸润性或原位癌 见相应的指南 纤维腺瘤或不确定 切除活检 见上述流程 分叶状肿瘤（包括良性、交界性和恶性） 广泛切除，不行外科腋窝分期 空芯针活检 浸润性或原位癌 见相应的指南

48 分叶状肿瘤 临床表现 检查 结果 治疗 分叶状肿瘤切除后局部出现复发肿块 病史和体格检查 乳腺及相应引流区域超声检查 乳房X线摄片
组织取样（首选组织学检查） 考虑胸部影像检查 无转移灶 再次切除，切缘宽， 不行外科腋窝分期 考虑术后放疗（2B类） 转移灶的处理依据软组织肉瘤治疗原则 见NCCN软组织肉瘤指南 转移灶

49 Paget’s病 临床表现 检查 临床疑为Paget’s病 临床乳腺检查 双侧乳房X线摄片，必要时行乳腺及相应引流区域超声检查
体检或影像检查发现乳腺病灶 体检或影像检查未发现乳腺病灶 乳腺和NAC 活检阴性 临床随访，如果未愈合行再次活检 体检或影像检查发现乳腺病灶 乳腺病灶空芯针穿刺活检和包括NAC的全层皮肤活检 乳腺DCIS和NAC Paget’s病 见NCCN导管原位癌指南（DCIS-1） 相应的全身辅助治疗，见NCCN导管原位癌或浸润性乳腺癌指南 乳腺浸润性癌和 NAC Paget’s病 见NCCN浸润性乳腺癌指南（BINV-1） 乳腺未见肿瘤， 但NAC为 Paget’s病 乳腺肿瘤和NAC切除+全乳放疗 或 全乳切除±前哨淋巴结清扫±乳房重建 乳腺肿瘤和NAC切除±前哨淋巴结清扫，不进行放疗 考虑MRI和组织取样 NAC活检阳性， 为Paget’s病 体检或影像检查未发现乳腺病灶 包括NAC的全层皮肤活检 NAC活检阴性， 非Paget’s病 临床随访，如果未愈合行再次活检

50 妊娠期乳腺癌 临床表现 首要治疗 辅助治疗 在第2个三个月开始辅助化疗 ±产后辅助放疗 ±产后辅助内分泌治疗 讨论终止妊娠
全乳切除+外科腋窝分期 妊娠前期 （前三个月） 继续怀孕 辅助化疗 ±产后辅助化疗 ±产后辅助内分泌治疗 确诊为乳腺癌的孕妇（首选空芯针活检）分期无远处转移 全乳切除或保乳手术+外科腋窝分期 或 行新辅助化疗，产后全乳切除或保乳手术+外科腋窝分期 妊娠中期 (第2个三个月和第3个三月早期） ±产后辅助化疗 ±产后辅助内分泌治疗 全乳切除或保乳手术+外科腋窝分期 辅助化疗 ±产后辅助放疗 ±产后辅助内分泌治疗 妊娠后期 （最后3个月）

51 炎性乳腺癌 如术前未接受完整的化疗，术后应按计划接受完整的化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性需加用内分泌治疗（先化疗，后内分泌治疗） 如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用。 临床表现 检查 治疗 全乳切除+I/II级腋窝清扫+胸壁和锁骨上/下区域放疗[内乳淋巴结受累者也应做内乳区放疗，即使无临床受累证据，也可考虑内乳淋巴结放疗（3类）]±延迟性乳房重建 病史及体格检查 全血细胞计数，血小板计数 肝功能检查 病理检查 明确肿瘤ER、PR和HER-2状况 双侧乳房X线摄片，乳腺及相应引流区域超声检查 乳腺MRI检查（可选） 绝经前的生育咨询 骨扫描或氟化钠PET/CT（2B类） 胸/腹/盆腔CT（2B类） 胸部影响检查（如出现肺部症状） 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 PET/CT扫描（2B类） 缓解 术前化疗 蒽环类+紫杉类（首选） 如HER-2阳性，采用含曲妥珠单抗的方案，但不与蒽环类同时使用 临床病理诊断炎性乳腺癌，分期T4d，N0-N3，M0 缓解 考虑加用其他全身化疗和/或术前放疗 无缓解 无缓解 个体化治疗

52 乳腺癌治疗后监测和随访 I-III期乳腺癌：
治疗后随访最好由治疗小组成员进行，在初始治疗后的最初5年内，应每4-6个月 随访一次，此后为每年随访一次。随访应包括常规体检，并应每年进行一次乳腺 X线摄片检查。 因为绝经后患者应用他莫昔芬有引发子宫内膜癌的风险，专家组建议子宫完整女 性患者在接受他莫昔芬治疗同时应每年接受妇科检查，并对出现的任何阴道少量 出血做出快速的检查判断。 转移性乳腺癌： 需要临床医生收集患者信息（症状、体力状态和体检等），并根据实验室检查和 影像学检查结果等，以评估治疗方案的疗效和毒性。 推荐使用广泛接受的标准（RECIST标准和WHO标准）以评估病灶的进展情况。